同期雙膝關節置換與單膝關節置換的圍手術期安全性比較

孟志超 文立成曹永平 柴衛兵 朱天岳 李軍 盧宏章 劉震寧 葉一林 張道儉 楊昕 劉恒

（北京大學第一醫院骨科，北京100034）

同期雙膝關節置換與單膝關節置換的圍手術期安全性比較

孟志超 文立成*曹永平 柴衛兵 朱天岳 李軍 盧宏章 劉震寧 葉一林 張道儉 楊昕 劉恒

（北京大學第一醫院骨科，北京100034）

背景：比較同期雙膝關節置換與單膝關節置換的圍手術期安全性。方法：同期雙膝關節置換相對于單膝關節置換的獲益與風險始終存在爭議。目的：回顧性研究2013年1月至2014年12月行膝關節置換術患者612例，其中，同期雙膝組93例（15.2%），單膝組519例（84.8%）。比較兩組患者年齡、術前合并癥及術后并發癥的發生率。所有患者均采用自體血回輸，比較兩組患者術后顯著貧血（Hb＜90 g/L）的發生率和異體輸血率。對年齡、術前合并癥、術后顯著貧血、手術方式（同期雙膝/單膝）進行多因素回歸分析。結果：同期雙膝組平均年齡（63.3±6.8）歲，低于單膝組（68.9± 8.2）歲（P＜0.05）。兩組患者的術前合并癥無顯著性差異（66.7%vs 72.3%，P＞0.05）。術后并發癥總體發生率同期雙膝組高于單膝組（14%vs 7.1%），其中術后腦梗死（4.3%vs 0.8%）、深靜脈血栓/肺栓塞（3.2%vs 0.8%）和感染（4.3%vs 1.2%）并發癥方面同期雙膝組高于單膝組（P＜0.05），而病死率（1.1%vs 0.2%）、冠心病發作（1.1%vs 2.7%）和傷口并發癥（1.1%vs 0.8%）方面兩組間無統計學差異（P＞0.05）。術后顯著貧血發生率同期雙膝組（50.5%）高于單膝組（22.0%），異體輸血率同期雙膝組高于單膝組（88.2%vs 25.4%，P＜0.05）。多因素回歸分析：年齡＞70歲（OR=1.84）、手術方式為同期雙膝（OR=1.96）、術后顯著貧血（OR=2.77）和術前合并冠心?。∣R=1.61）是術后并發癥的危險因素。

同期雙膝關節置換；并發癥；輸血率

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關節終末期疾患的最為常用和有效的手段，能夠顯著緩解疼痛癥狀并改善膝關節功能。其中，膝骨關節炎是膝關節終末期疾患的最常見病因，60歲以上人群的發病率約為62%，其中，49.5%為雙膝同時受累［1］。類風濕性關節炎、膝關節自發性骨壞死等相對少見的病因也經常同時累及雙側膝關節，造成雙膝關節的疼痛和功能障礙。

雙膝關節終末期疾患的手術治療策略主要包括同期雙膝TKA、分期雙膝TKA或僅行單膝TKA?；颊叩哪挲g和術前合并癥、患者的治療要求以及術者的理念等都是制定手術治療策略的影響因素。同期雙膝TKA的優勢包括：單次的麻醉、住院和康復過程，治療和恢復周期更短，成本效益較高。與此同時，同期雙膝TKA也具有相應的風險性，包括：手術和麻醉時間延長、出血量更多、康復過程更困難等。這些風險可能預示著同期雙膝TKA的圍手術期并發癥發生率增高。Fabi等［2］研究發現，＜70歲的患者中同期雙膝TKA與單膝TKA的圍手術期并發癥無明顯差異；但在＞70歲的患者中同期雙膝TKA術后并發癥的發生率高于單膝TKA。Cahill等［3］則報道，＞80歲的患者中同期雙膝TKA與單膝TKA的圍手術期并發癥發生率并無顯著差異。目前，對于雙膝同期TKA的病例選擇是否需要根據年齡進行界定，以及同期雙膝TKA與單膝TKA的圍手術期安全性是否具有顯著性差異，尚未得到明確闡述。

本研究旨在比較同期雙膝TKA與單膝TKA的圍手術期并發癥的發生率，同時比較同期雙膝TKA與單膝TKA術后顯著貧血（血色素＜90 g/L）的發生率和異體輸血率的差異。

1　資料與方法

1臨床資料

回顧性研究2013年1月至2014年12月于北京大學第一醫院行TKA患者共612例，男126例，女486例?；颊吣挲g41～92歲，平均（68.7±6.7）歲。分為同期雙膝TKA組和單膝TKA組。

所有行TKA患者均采用術后自體血回輸。單膝TKA患者均未進行術中異體輸血，根據術后引流量和血色素情況進行術后異體輸血；同期雙膝TKA患者適當進行術中異體輸血，并根據術后引流量和血色素變化進行術后異體輸血。

1.2觀察指標

記錄兩組患者術前合并癥包括高血壓、2型糖尿病、冠心病，以及術后并發癥包括病死率、腦梗死、冠心病發作、深靜脈血栓/肺栓塞、肺炎/泌尿系感染、術后血腫及傷口并發癥等的發生情況。記錄兩組患者的異體輸血和術后顯著貧血（血色素＜90 g/L）的發生情況。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，兩組患者年齡進行獨立樣本t檢驗；兩組間的術前合并癥發生率和術后并發癥發生率進行單因素分析；兩組患者的術后顯著貧血發生率和異體輸血率進行單因素分析。對術后并發癥的風險因素進行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為有統計學差異。

2　結果

納入研究的612例患者中，93例（15.2%）行同期雙膝TKA，519例（84.8%）行單膝TKA。同期雙膝TKA組的平均年齡為63.3±6.8（48～75）歲，低于單膝TKA組68.9±8.2（41～92）歲（P＜0.05，表1）。

全部納入研究患者術前合并癥中發生率最高的是高血壓（55.2%），其次為2型糖尿?。?3.5%）和冠心?。?8.8%）。同期雙膝TKA組與單膝TKA組的總體合并癥發生率為66.7%vs 72.3%（P＞0.05），其中高血壓發病率為49.5%vs 56.3%（P＞0.05），2型糖尿病發病率為22.6%vs 23.7%（P＞0.05），冠心病發病率為11.8%vs 20.4%（P＞0.05），兩組的術前合并癥發生率均無統計學差異（表1）。

同期雙膝TKA組與單膝TKA組的術后總體并發癥發生率分別為14.0%vs 7.1%（P＜0.05），其中腦梗死發生率為4.3%vs 0.8%（P＜0.05），深靜脈血栓/肺栓塞發生率為3.2%vs 0.8%（P＜0.05），肺炎/泌尿系感染發生率為4.3%vs 1.2%（P＜0.05），同期雙膝TKA組均顯著高于單膝TKA組；兩組的病死率為1.1%vs 0.2%（P＞0.05），冠心病發作發生率為1.1% vs 2.7%（P＞0.05），傷口并發癥發生率為1.1%vs 0.8%（P＞0.05），兩組間均無顯著性差異（表1）。

表1　同期雙膝TKA組與單膝TKA組年齡、術前合并癥、術后并發癥、顯著貧血和異體輸血的比較

同期雙膝TKA組的異體輸血率為88.2%，顯著高于單膝TKA組25.4%（P＜0.05，表1）。同期雙膝TKA組術后顯著貧血的發生率為50.5%，顯著高于單膝TKA組22.0%（P＜0.05，表1）。

多因素Logistic回歸分析的結果顯示，術后顯著貧血是術后并發癥的顯著相關危險因素（OR=2.77；95%CI，1.49～5.13）；其次，年齡＞70歲（OR=1.84；95% CI，0.98～3.47）、手術方式為同期雙膝（OR=1.96；95% CI，0.92～4.18）、術前合并冠心?。∣R=1.61；95%CI，0.81～3.17）也是術后并發癥的危險因素。而術前合并2型糖尿?。∣R=1.07；95%CI，0.52～2.19）、術前合并高血壓（OR=0.70；95%CI，0.38～1.28）與術后并發癥無顯著相關性（表2）。

表2　術后并發癥的多因素分析結果

3　討論

對于雙膝同時受累的疾患而言，其治療策略主要分為同期雙膝TKA、分期雙膝TKA或僅行單膝TKA。治療策略的制定取決于多項因素，主要包括患者的圍手術期風險評估（患者的年齡、整體健康情況、術前合并癥等）、患者的手術意愿和要求、術者的理念等。

同期雙膝TKA的獲益和風險始終處于爭議之中。同期雙膝TKA的主要獲益在于單次麻醉和手術、單次住院過程所帶來的經濟學效益，以及單次術后康復訓練能夠更快恢復患者日常生活能力，并能夠避免單膝TKA因對側功能受限而影響整體功能康復。麻醉和手術時間較單膝TKA延長、出血量較單膝TKA增加，則是同期雙膝TKA圍手術期安全性所面臨的主要潛在風險，這些潛在的風險因素可能導致同期雙膝TKA的圍手術期并發癥發生率增高。年齡和術前合并癥是多數文獻中提出的風險因素［4，5，6］。

目前較為廣泛接受的理念是以患者年齡作為一項首要界定標準，以權衡患者的獲益性與圍手術期的安全性。Koh等［7］的一項2086膝的回顧研究結果顯示，在年齡＜75歲、美國麻醉師協會（ASA）分級1或2級的患者中，同期雙膝TKA與單膝TKA的并發癥發生率無顯著性差異。本組隨訪患者同樣以年齡＜75歲作為同期雙膝TKA的入選標準之一。本研究中同期雙膝TKA組的平均年齡為（63.3±6.8）歲，顯著低于單膝TKA組（68.9±8.2）歲。研究結果顯示同期雙膝TKA組并發癥發生率高于單膝TKA組，在并發癥的風險因素分析中，年齡＞70歲（OR，1.84）為增加術后并發癥的相關風險因素，因而我們對于同期雙膝TKA術推薦根據年齡＜70歲進行病例選擇。目前，針對國人的具體的年齡界定標準還有待更大規模的數據分析來進一步明確。

除年齡因素外，患者的整體健康情況和術前合并癥是影響圍手術期安全性的另一重要指標。本研究中，同期雙膝TKA組的術前合并癥發生率與單膝TKA組類似，即雙膝TKA組整體健康情況并不優于單膝TKA組，這一因素可能與雙膝TKA組術后并發癥發生率高于單膝TKA組的結果相關，多因素分析也顯示術前合并冠心?。∣R，1.61）是增加術后并發癥的危險因素。Odum等［8］報道的一項關于407070例TKA患者住院期間并發癥的研究中，24574（6%）例進行同期雙膝TKA。結果顯示同期雙膝TKA住院期間并發癥發生率、病死率均高于單膝TKA，其中術前合并癥多、年齡＞75歲及所屬醫院手術量低均是增加住院期間并發癥的危險因素。因此，同樣推薦在年齡選擇基礎上，應當根據術前合并癥情況進行同期雙膝TKA的病例選擇。

另一方面，同期雙膝TKA這一治療策略在近年的發展趨勢也從另一角度提示了術前合并癥這一風險因素的重要性。Poultsides等［9］回顧了大型關節置換中心近10年（2000年～2010年）的同期雙膝TKA發展趨勢后發現，后5年（2006年～2010年）組與前5年（2000年～2005年）組相比，同期雙膝TKA的占比由20.34%下降至12.98%，患者年齡＞75歲的占比由16.00%下降至7.71%。這一結果提示近年來對于同期雙膝TKA的病例選擇趨于嚴格，尤其是根據患者年齡進行病例選擇趨于嚴格。研究同時發現，在術前合并癥方面，后5年組較前5年組的變化趨勢不顯著，提示根據患者合并癥進行病例選擇并未嚴格化。而在術后并發癥發生率方面，盡管后5年組總體并發癥發生率較前5年組降低，但僅限于術后貧血和術后心源性并發癥降低；圍手術期病死率、深靜脈血栓、肺栓塞等嚴重并發癥的發生率并無顯著變化趨勢。這一結果進一步提示單純通過年齡界定進行病例選擇并不足以降低同期雙膝TKA的并發癥，術前合并癥也是同期雙膝TKA術后并發癥的重要風險因素。本研究中同期雙膝TKA組并發癥發生率高于單膝TKA組，這一結果同樣可能與兩組患者術前合并癥發生率類似有關。進一步驗證了，在年齡選擇基礎上加強依據術前合并癥這一重要風險因素進行病例選擇，可能有助于降低TKA術后尤其是同期雙膝TKA術后并發癥的發生率。

Lane等［10］研究認為，由于手術時間延長、失血量增多、稀釋性貧血等因素，同期雙膝TKA的異體輸血率是單膝TKA的17倍。本研究中同期雙膝TKA組異體輸血率為88%，顯著高于單膝TKA組25.4%，盡管低于文獻報道，但此結果仍提示使用術后自體血回輸的方法并不能有效降低同期雙膝TKA的術后異體輸血率。同期雙膝TKA組術后顯著貧血的發生率為50.5%，顯著高于單膝TKA組22.0%（P＜0.05），術后顯著貧血的發生率增高也是增加術后并發癥的風險因素（OR，2.77），提示圍手術期加強血液管理、積極避免和糾正術后貧血可能為降低TKA術后并發癥提供幫助。

綜上，推薦在年齡基礎上，根據患者術前合并癥嚴格進行同期雙膝TKA的病例選擇。同期雙膝TKA并發癥發生率高于單膝TKA，并需要更多的異體輸血。即便使用自體血回輸，同期雙膝TKA也需要積極進行異體輸血以降低術后顯著貧血的發生率，以期提高同期雙膝關節置換的圍手術期安全性。

［1］Muraki S，Oka H，Akune T，et al.Prevalence of radiographic knee osteoarthritis and its association with knee pain in the elderly of Japanese population-based cohorts：the ROAD study.Osteoarthritis Cartilage，2009，17（9）：1137-1143.

［2］Fabi DW，Mohan V，Goldstein WM，et al.Unilateral vs bilateral total knee arthroplasty risk factors increasing morbidity.JArthroplasty，26（5）：668-673.

［3］Cahill CW，Schwarzkopf R，Sinha S，et al.Simultaneous bilateral knee arthroplasty in octogenarians：can it be safe and effective？JArthroplasty，2014，29（5）：998-1000.

［4］Noble J，Goodall JR，Noble DJ.Simultaneous bilateral total knee replacement：a persistent controversy.Knee，2009，16（6）：420-426.

［5］Adam Hart，John Antoniou，Yaron S.Brin，et al.Simultaneous Bilateral Versus Unilateral Total Knee Arthroplasty：A Comparison of 30-Day Readmission Rates and Major Complications，JArthroplasty，2016，31（1）：31-35

［6］Suleiman LI，Edelstein AI，Thompson RM，et al.Perioperative outcomes following unilateral versus bilateral total knee arthroplasty.JArthroplasty，2015，30（11）：1927-1930，

［7］Koh IJ，Kim GH，Kong CG，et al.The patient's age and american society of anesthesiologists status are reasonable criteria for deciding whether to perform same-day bilateral TKA.JArthroplasty，2015，30（5）：770-775.

［8］Odum SM，Springer BD.In-hospital complication rates and associated factors after simultaneous bilateral versus unilateral total knee arthroplasty.J Bone Joint Surg Am，2014，96（13）：1058-1065.

［9］Poultsides LA，Rasouli MR，Maltenfort MG，et al.Trends in same-day bilateral total Knee arthroplasty.J Arthroplasty，2014，29（9）：1713-1716.

［10］Lane GJ，Hozack WJ，Shah S，et al.Simultaneous bilateral versus unilateral total knee arthroplasty，Outcomes analysis. Clin Orthop Relat Res，1997，（345）：106-112.

Comparison of perioperative safety between simultaneous bilateral and unilateral total knee arthroplasties

MENG Zhichao，WEN Licheng*，CAO Yongping，CHAI Weibing，ZHU Tianyue，LI Jun，LU Hongzhang，LIU
Zhenning，YE Yilin，ZHANG Daojian，YANG Xin，LIU Heng
（Department of Orthopedics，Peking University 1stHospital，Beijing 100034，China）

】Background：It is a persistent controversy on the benefits and risks between simultaneous bilateral total knee arthroplasty（SBTKA）and unilateral TKA（UTKA）.Objective：To compare the perioperative safety between SBTKA and UTKA.Methods：A total of 612 patients undergoing TKA between January 2013 and December 2014 were enrolled in this retrospective study.SBTKAwas performed in 93 patients（15.2%）and UTKAwas carried out in 519 patients（84.8%）.Age，comorbidities and complications were compared between the two groups.Postoperative autologous transfusion was used in all patients.Anemia（Hb＜90 g/L）and allogenic transfusion rates were also compared between groups.Covariates included age，comorbidities，postoperative anemia and strategy（SBTKA or UTKA）.Multiple logistic regression was used to calculate odds ratios（OR）and 95%confidence intervals（CIs）.Results：SBTKA group was significantly younger than UTKA group（［63.3±6.8］years old vs［68.9±8.2］years old，P＜0.05）.No significant difference was found in comorbidities between two groups（SBTKA：66.7%vs UTKA：72.3%，P＞0.05）.SBTKA was associated with higher postoperative complication rates（14%vs 7.1%），especially with cerebral infarction（4.3%vs 0.8%，P＜0.05），DVT/PE（3.2%vs 0.8%，P＜0.05）and sepsis（4.3%vs 1.2%，P＜0.05）.But there were no significant differences in mortality（1.1%vs 0.2%），cardiovascular complication and wound complications（P＞0.05）.Ever after use of autologous transfusion，SBTKA still needs more allogenic transfusion（88.2%vs 25.4%），and associated with higher incidence of obvious anemia than UTKA（50.5%vs 22.0%，P＜0.05）.Multiple logistic regression revealed that age more than 70 years old（OR=1.84），SBTKA strategy（OR=1.96），postoperative anemia（OR=2.77）and cardiovascular comorbidity（OR=1.61）were risk factors of postoperative complications.Conclusions：SBTKA has higher rates of complication and allogenic transfusion than UTKA.Even after autologous transfusion，allogenic transfusion is still necessary to avoid obvious anemia，which might also reduce postoperative complication rates.It is recommend SBTKApatient selection be based on not only patients'age but also on preoperative comorbidities.

】Simultaneous bilateral total knee arthroplasty；Complications；Allogenic transfusion

2095-9958（2016）08-0322-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-11

文立成，E-mail：13601168482@163.com

結論：推薦在年齡基礎上，根據患者術前合并癥嚴格進行同期雙膝置換的術前病例選擇。同期雙膝關節置換圍手術期并發癥發生率高于單膝置換，并需要更多的異體輸血。使用自體血回輸并不能降低同期雙膝關節置換的異體輸血率，術后積極糾正貧血可提高同期雙膝關節置換的圍手術期安全性。