老年患者日間ERCP模式安全性和有效性分析

袁志青，王貴陽，辛誠，楊林華，朱宏毅，李可為

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·論著 臨床研究·

老年患者日間ERCP模式安全性和有效性分析

袁志青，王貴陽，辛誠，楊林華，朱宏毅，李可為

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 膽胰外科，上海 200127）

目的 探討65歲以上老年患者日間ERCP模式的安全性和有效性。方法 回顧性分析2013年1月至2015年12月我院膽胰外科日間ERCP中心實施的228例治療性ERCP操作的患者資料，其中年齡小于65歲的患者（A組）159例，年齡大于等于65歲的患者（B組）69例，評估兩組的疾病分布、ERCP操作類型、住院時間、總費用、疾病轉歸及并發癥等指標。結果 A、B兩組患者的疾病分布、ERCP操作類型、住院天數、總費用、疾病轉歸及并發癥等指標均無明顯統計學差異（P＞0.05）。結論 日間ERCP模式治療老年患者膽胰疾病安全有效，該模式可作為一種更加合理的模式被推廣。

膽石癥；內鏡逆行膽胰管造影術；日間手術；老年患者

內鏡逆行膽胰管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）經過近50年的發展逐步成為膽胰疾病診療的重要手段。隨著社會人口結構的變化，患有膽胰疾病的老年患者逐漸增多。老年患者往往合并其他器官系統疾病，這將增加ERCP的操作風險。然而，有許多研究認為年齡并不是增加ERCP操作難度和并發癥的因素［1-3］，也有少量文獻報道了門診ERCP模式用于老年患者的安全性和有效性［4］。作為一種成熟的內鏡介入技術，越來越多的醫療機構施行門診ERCP診療模式［5-6］。但ERCP術后患者的觀察時間尚存在一定的爭議［7］。一些外文臨床研究比較了門診模式下當日出院和隔夜觀察的優劣［8］，但國內外鮮有文獻提及日間ERCP模式。本研究主要對228例按日間模式管理且接受治療性ERCP的患者進行分析，了解我院膽胰外科采用的日間模式對65歲以上老年患者施行ERCP操作的安全性和有效性，并分析該模式的合理性。

1 資料和方法

1.1一般資料

2013年1月至2015年12月間在我院膽胰外科就診并按日間管理模式行治療性ERCP操作的228例患者以65歲為年齡節點分為A組（小于65歲）和B組（大于等于65歲）（見表1）?；颊呦扔谀懸韧饪茖＜议T診就診，有ERCP指征的患者，完善血常規、出凝血等檢查，預約日間病房。兩組的病例特征如表1所示。兩組間疾病和ERCP操作類型的分布沒有統計學差異。

表1　兩組一般病例特征

1.2操作方法及患者管理

所有患者手術當日空腹入院后，術前簽署操作知情同意書，術前20 min肌注山莨菪堿、地西泮各10 mg，口服利多卡因膠漿0.2 g（10 mL）。操作由同一組醫師完成，術中體位為左傾俯臥位。操作過程中，對患者生命體征予以實時監測。對于高齡及強烈要求麻醉狀態下完成操作的患者予以全麻加心電監護，并由麻醉專業資質的醫生監護。

十二指腸乳頭插管使用弓形切開刀加親水導絲，透視下明確導絲已經進入膽管時注入造影劑。操作中若發現膽管結石，均行乳頭肌切開（EST），部分患者加行柱狀球囊乳頭擴張術。較小結石及碎片的清除采用球形氣囊，一般大小的結石則用Dormia取石網籃取出，對于內鏡下難以取凈尤其是高齡不適合手術的患者則留置塑料支架。取石完畢后應用氣囊導管加壓造影顯示膽道系統，明確無殘余結石。一般患者均行鼻膽管引流（ENBD），次日行鼻膽管造影。對于胰頭部或壺腹部惡性腫瘤的患者，若考慮手術或估計生存時間有限，留置膽道塑料支架（ERBD）；估計患者存活時間超過3個月，則放置金屬支架（EMBE）。

術后回日間病房留觀，當日禁食水，予靜脈補液。術后3 h及次晨檢查血常規、血尿淀粉酶；如有明顯腹痛，懷疑胰腺炎或胃腸穿孔的病例，及時給予胃腸減壓，并行胸腹透視、腹部超聲和（或）CT檢查，以盡早明確診斷并給以相應處理。有膽道梗阻、感染或有中-高度感染風險的患者給予抗生素治療。術后明確患者有無胰腺炎、膽道感染等并發癥。

1.3指標評估

患者的基本情況包括年齡、性別、疾病類型、住院天數及醫療總費用等。ERCP操作細節主要是指術中所做的處理，包括十二指腸乳頭切開、Oddis括約肌球囊擴張、支架置入、鼻膽管引流及它們的組合。并發癥包括出血、穿孔、重度胰腺炎及術后膽道感染。出血是指ERCP操作中行EST后出現嘔血、黑便、便血，Hb至少降低2 g/dL或需要輸血。穿孔是指診斷明確，需保守治療10 d以上才能痊愈或需手術、介入治療。重度胰腺炎是指術后因胰腺炎住院比預炎或膽管炎癥狀，需要住院治療或需要穿刺引流甚至手術治療的情況。

1.4統計學分析

所有數據采用IBM SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。計量資料統計描述以（±s）差表示，采用兩獨立樣本Student-t檢驗，無序多分類變量及各個類別率的檢驗使用卡方檢驗；必要時采用連續性Yates校正法、Fisher確切概率法進行校正。有序多分類變量采用非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術前基線指標

2013至2015年間膽胰外科ERCP中心共完成1 344例ERCP操作，剔除擇期手術和其他科室住院患者，內鏡逆行膽胰管造影患者和非本組醫生操作的患者后共有228例日間患者選該回顧性研究樣本。兩組間疾病和ERCP操作類型的分布沒有明顯的統計學差異（P＞0.05）。

2.2主要評估指標日間模式老年患者術后的好轉率為98.1％（225/ 228），兩組術后疾病的轉歸沒有統計學差異（P＞0.05）。所有病例中發生嚴重并發癥5例，發生率為2.19％（5/228），不同年齡之間并發癥率沒有明顯差異。日間患者最大住院日不超過兩天，小于65歲患者的平均住院時間為（1.98±0.14）d，大于等于65歲患者的住院時間均為2 d，二組之間沒有統計學意義（P＞0.05）。醫療總費用方面，日間不同年齡組間醫療總費用比較無明顯統計學差異（P＞0.05）（如表2）。

2.3國內外文獻報道的日間與門診ERCP總并發癥比較本研究中總的并發癥率僅2.19％，低于國內外的2.9％～10.0％［11］，見表3。

表2　兩組轉歸、并發癥及住院指標

表3　日間與門診ERCP總并發癥比較

3 討論

3.1日間模式優勢分析

本項回顧性臨床研究發現，日間ERCP模式患者不同年齡之間的疾病分布沒有統計學差異，但日間沒有急性膽管炎和急性膽源性胰腺炎等需要緊急行ERCP引流的患者。這符合醫療實際，因為輕型急性胰腺炎或急性膽管炎主張先行保守治療，不推薦急診ERCP，而較重的急性膽源性胰腺炎、急性膽管炎，特別是伴有休克和意識改變的患者，由于病情重，進展快，往往直接急診收住擇期病房，有的甚至住進ICU，以采取更加強有力的醫療措施［9］。

日間模式老年患者ERCP術后好轉率為98.1％，這與日間患者病情相對更輕有關，但日間各組間疾病的轉歸無統計學差異（P＞0.05），表明年齡并不是影響疾病轉歸的因素。在安全性方面，高齡組與低齡組的并發癥發生率無明顯統計學差異（P＞0.05），表明高齡患者接受ERCP術并不增加并發癥的發生率。此外，與一些醫療機構實行的門診ERCP模式相比，本研究中日間模式總的并發癥發生率明顯要低（如表3）。這說明日間ERCP模式可能是一種更加合理的管理模式。

日間模式患者最長住院時間不超過2 d，可以提高床位周轉率，減少患者等待時間，提高醫療效率。不同年齡組患者住院總費用無統計學差異（P＞0.05），可以認為老年患者實施日間ERCP模式并不增加額外的醫療資源消耗。

可見，日間模式有更短的住院時間和更低的醫療費用，不同年齡患者之間疾病的術后轉歸無統計學差異（P＞0.05），總的并發癥發生率也顯著低于門診或擇期模式。這與日間ERCP模式嚴格高效的患者管理密切相關。日間模式有嚴格的術前評估流程，避免ERCP操作的盲目性；有專門的日間病房和醫護團隊，有利于術后并發癥的早期發現和及時處理；ERCP中心是膽胰外科的一部分，并不是第三方內鏡中心，有助于再次入院或轉區管理；最后，日間模式，延緩觀察也是合理的。有文獻表明ERCP相關并發癥大多出現在術后早期，但仍有18％的門診ERCP并發癥出現在24 h之后［13］。Sinha A等［14］認為ERCP術后24～48 h出現的全身炎癥反應綜合征可以簡便而且精確地預測重度ERCP術后胰腺炎的發生?？梢?，ERCP術后第2天出院可以提高該項操作的安全性。另外，Pfau PR等［15］認為，盡管有較多的臨床研究表明門診ERCP模式安全有效，但存在相關研究年代較遠（多數來自于10年以前），研究設計的隨機化程度不高，患者術后結果和安全性缺乏長期隨訪等缺點。因而，門診與日間模式仍需更多隨機對照研究來比較二者的優劣。需要說明的是，本研究采用出院后48 h電話隨訪和出院后一周患者門診復診的方式跟蹤隨訪，沒有病例出現嚴重并發癥，沒有出現再次入院的情況。

3.2老年患者ERCP術

老年患者增多是各個學科不可回避的問題，有學者認為年齡是增加手術風險的一個獨立因素［16］。然而，許多文獻卻強調年齡本身并不妨礙ERCP的使用，甚至90歲以上極高齡患者接受ERCP術也安全有效［1-4］。本研究通過評估日間管理模式下高齡和低齡組患者的相關指標，進一步證明老年患者進行ERCP操作安全有效。

3.3結論

通過比較日間模式下不同年齡組患者的安全性和有效性指標以及對日間模式的優勢分析，可以認為日間ERCP模式治療老年患者膽胰疾病安全有效，該模式可能作為一種更加合理的模式被推廣。但需要注意的是，回顧性研究的缺點之一就是很難保證分組的絕對隨機性。盡管本研究嚴格控制了進入日間模式的標準，但分組與所患疾病、醫生的主觀判斷以及患者的意愿皆有一定的關系。為了提高結果的可靠性，仍需循證等級更高的多中心隨機對照研究。

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（本文編輯：張和，魯翠濤）

Safety and efficacy of ambulatory ERCP mode for elderly patients

YUAN Zhi-qing， WANG Guiyang， XIN Cheng， YANG Lin-hua， ZHU Hong-yi， LI Ke-wei. Department of Biliary-Pancreatic Surgery， Renji Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200127， China

Objective To evaluate the safety and efficiency of ambulatory ERCP mode for elderly patients. Methods A total of 228 patients who underwent therapeutic ERCP between Jan. 2013 and Dec. 2015 were retrospectively analyzed. Patients in group A （159 cases） were less than 65 years old and patients in group B （69 patients） were over 65 years old. The primary diseases type， details of the ERCP procedures， length of the hospital duration， total medical expense， prognosis of the diseases and the operation complications were compared between the group A and B. Results Between the two groups， there were no statistic differences （P＞0.05） in the primary diseases type， details of the ERCP procedures， length of the hospital duration， total medical expense，prognosis of the diseases and the operation complications （P＞0.05）. Conclusion Ambulatory ERCP mode is safe and effective for elderly patients and which may be a more reasonable approach for ERCP procedure. Key words cholelithiasis； endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）； ambulatory surgery；elderly patient

R657.4； R657.5

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.004

2016-05-03

上海市科委項目（13695840900）。

袁志青（1991-），男，湖南邵陽人，在讀碩士。

簡介］李可為（1972-），主任醫師，教授，博士，碩士生導師，E-mail：keweipig@126.com。