多主體醫患關系綜合評價指標體系構建

韓宇+鐘勝+侯露

摘要：醫患關系是一個復雜的系統工程，涉及多方面影響因素，目前國內醫患關系評價體系涉及的主體主要集中在醫患雙方，視角相對單一?？偨Y以往研究，筆者提出影響醫患關系的五大主體因素：政府因素、醫院管理因素、醫務人員因素、媒體因素、患者因素，并按此五大主體，參考專家和患者的意見，對文獻所列醫患關系綜合評價指標進行了梳理，將成都部分醫院作為特定地域的試點，再結合調研數據及因子分析對指標體系進行篩選和初步確立。文章進一步利用解釋結構模型分析指標體系結構和指標間的相互作用關系，對評價指標體系的合理性進行闡釋。本研究所提出的綜合評價指標體系對中國醫患關系評估，及探索影響醫患關系和諧的因素有借鑒意義，為進一步構建中國跨地域多主體通用指標體系做出了基礎嘗試。

關鍵詞：醫患關系；指標體系；解釋結構模型

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：10085831（2016）04019408

一、研究概述

改革開放以來，中國經濟社會發展迅速，但由于醫療體制改革相對滯后，以及醫療投入不夠等諸多因素導致醫療糾紛急劇增加，社會關注度也大幅提高。不少醫患糾紛演變成惡性事件，直接導致醫務人員人身安全受到重大威脅。醫療糾紛不僅會嚴重挫傷醫務人員為患者服務的信念，也會嚴重影響醫療部門的正常工作秩序。矛盾尖銳的醫患關系將會嚴重阻礙醫學科學的發展，使醫患雙方都成為受害者。因此，研究醫患關系綜合評價指標體系十分有必要，其目的就是通過對醫患關系的綜合評價，探索影響醫患關系和諧的關鍵因素，從而為醫患關系的改善提供理論依據。

醫患關系通?？煞譃閺V義和狹義兩種。狹義的醫患關系是指醫生和患者的關系；廣義的醫患關系則是指以醫生為主的群體與以患者為主的群體在診療或緩解患者疾病中所建立的關系[1]。這里的“醫”不僅指醫生，還包括護士、醫技人員、管理人員和后勤人員等醫療群體；“患”也不僅指“患者”，還包括與患者有直接或間接關系的親屬、監護人，甚至患者所在的工作部門和單位等。

西方發達國家醫患關系相關制度建設以及醫學活動所依賴的外部制度環境較為完善，醫患關系表現出相對簡單的特征，主要集中在醫生和患者之間的狹義醫患關系，其研究角度較國內而言更為細化和多元化。Evelyn等從社會學角度研究發現溝通在醫患關系中占據重要地位[2]。Beasley著重研究醫生工作滿意度，認為較低的醫生工作滿意度會導致醫患關系緊張以及醫療糾紛增多，進而降低醫療服務效率，導致患者不滿[3]。Rider關注網絡醫療信息的使用對醫患關系的影響，并發現網絡醫療信息會影響患者對其健康狀況的認識和就醫行為[4]。Santos認為，醫患關系已經由醫生單一主導轉變為醫生、患者共同商議模式[5]。Eveleigh回顧了19套醫患關系評價指標體系，發現各指標體系之間差異較大，不同指標體系的評價結果難以比較，并認為指標體系的建立和選擇應基于理論分析及所處的醫療領域和實際醫療環境[6]。

國內，對于醫患關系緊張的成因及對策研究較為多見。范舒雅[7]、林玉芳[8]、林蜜[9]、軒萱[10]等從造成醫患關系緊張的原因出發，剖析了醫患關系失諧的深層次根源并提出了相應的對策。孫冬以權力與義務為分析框架，結合中國醫療制度改革的實際，分析了醫患關系緊張的制度原因，提出了構建和諧醫患關系制度基礎的現實路徑[11]。對于醫患關系影響因素方面，早期研究主要是從患者或醫生單一角度展開。例如，曹佳音從患者維度對醫患矛盾的根源進行研究，探討患者對醫生不信任的影響因素[12]。周云鵬用分層整群抽樣的方法調研了衡陽市醫患雙方對醫患關系現狀及醫療媒體報道的評價[13]。隨著研究的深入，越來越多的學者，如岳璽中[14]、束雅春[15]、桑秀麗

[16]以及趙雅馨[17]等，均發現并提出應從多個不同視角分析、探討解決醫患矛盾、構建和諧醫患關系。針對醫患關系量化評價，桑秀麗[16]和趙雅馨[17]考慮了患者、醫務人員、醫院管理人員三方面影響因素，并提出了醫患關系和諧度指標體系及理論模型。楊慧將國外廣泛使用的醫患關系量表PDRQ -15和DDPRQ -10開發為中譯本[18]。但如前所述，該量表僅適用于國外簡單的醫生與患者之間的關系測評，對于受多種復雜因素影響的醫患關系的測評并不完全適用。而國內其他有關醫患關系評價的研究大多指標單一，無法反應多影響主體的要求。

綜上所述，醫患關系是一個復雜的系統工程，涉及多方面影響因素，而目前國內對醫患關系的檢測尚處于缺乏狀態。因此，對于多維度、系統、全面的醫患關系評價指標體系和量化工具的研究十分有必要。

二、醫患關系相關影響主體

本文研究廣義層面的醫患關系即以“醫”和“患”為中心的相關主體之間的關系。這些相關主體作為社會環境的重要組成部分，必然會受到社會其他因素的影響。林玉芳[8]將醫患關系影響因素歸納為三方面：社會因素、醫方因素、患方因素。其中社會因素包括制度建設、醫療資源分配、新聞報道等。林蜜[9]和軒萱[10]將醫患關系緊張的原因歸納為四方面因素：政府因素、醫方因素、患方因素、媒體因素。其中軒萱[10]所提出的醫方因素包括醫務人員和醫院管理兩個方面。譚政指出醫療行業、患者、醫療保障、媒體等原因都會影響醫患關系[19]。魏俊麗通過調查發現在醫務人員視角中醫療體制、醫方、患方、媒體輿論是影響醫患關系的主要因素[20]。通過文獻分析發現，以往醫患關系研究中相關影響主體有一定的共性，可以將其歸納為五大因素：醫務人員因素、患方因素、醫院管理因素、政府因素、媒體因素。相關影響主體之間的關系錯綜復雜，其相互作用結構可簡化為圖1。

三、醫患關系綜合指標體系建立

（一）指標體系構建原則

為使醫患關系評價指標體系全面系統地反映醫患關系現狀，指標體系構建需要遵循以下原則[17，21-22]：

（1）系統性。由于醫患關系受多個相關主體影響，指標設置應具有一定的邏輯關系，并從不同角度反映醫患關系主要特征，形成有機系統。（2）科學性。指標體系應反映評價對象的系統性質和結構特征，符合客觀規律。每個指標的設置都應該有明確的意義和科學解釋，從而使指標體系的評估工作更客觀并切合實際。（3）目標性。醫患關系綜合評價的目的是探索影響醫患關系和諧的因素，從而為醫患關系的改善提供依據。因此，指標體系中各個指標都應圍繞既定目標設置，才能得到有效評估結果。（4）獨立性。各指標之間相互獨立，不存在包含與被包含的關系，避免指標冗余。

（二）指標體系的提出

醫患關系指標體系可根據研究主體細化為患者視角、醫務人員視角、醫院管理視角、政府視角、媒體視角和通用指標體系。其中通用指標體系的研究又包括多視角通用和跨地域通用。并且通用指標體系的研究是分視角指標體系的基礎，分視角體系可根據通用指標體系進行對應視角的指標調整。筆者著重研究通用指標體系，根據研究目的，即探索醫患關系影響因素，按照五大影響主體（醫務人員影響因素、患方影響因素、醫院管理影響因素、政府影響因素、媒體影響因素）將指標歸類。通過梳理大量文獻[7-17，21，23-29]和部分專家及患者意見，初步提出醫患關系綜合指標體系（表1）。

（三）基于因子分析的指標篩選

因子分析是多元統計分析的一個重要分支，本文以因子分析方法對指標進一步篩選，以考察其結構效度。通過刪除因子負荷較小或有高度因子重疊的指標，保證篩選出的指標對評價結果均有顯著影響。本文采用最常用的主成份分析法萃取特征根大于1的因子，用最大方差法進行因子旋轉，通過坐標的正交變換使因子更容易解釋。按照每一個指標只能在其中一個因子上的載荷大于0.5，在其他所有因子上的載荷都小于0.4，否則將該指標修改或刪除的原則對指標進行篩選。數據以問卷調研形式獲得，問卷采用五級量表形式，分別為1、3、5、7、9依次代表“非常不符合”到“非常符合”。

選取成都市6家具有代表性的醫院作為通用指標體系在特定地域的試點，通過分析其調研結果，為通用指標體系的構建和更廣范圍的應用做準備。調查了試點醫院醫務人員、醫院管理人員及患者，發出調研問卷300份，回收有效問卷278份。數據KMO值為0.932（大于0.8），同時Bartlett球體檢驗統計值的顯著性概率為0.000（小于0.01），適合做因子分析。因子分析后，按照篩選原則，不符合標準的指標如表2所示。

其中指標29在設計時屬于患者因素，而分析結果顯示其與媒體因素指標分入一類，雖在指標載荷上分布合理，但與理論不符，故將其列為問題指標。對指標進行逐步刪除，直至得到較為合理的因子分析結果。因子分析旋轉成份矩陣見表3，刪除指標7、29、31。由表3可看出，絕大多數指標均只在一個因子上有高載荷，盡管指標9、25、28仍在兩個成份上有較高載荷，但根據理論分析，這三項指標對醫患關系有重大影響，且不可被其他指標替代，故對該三項指標仍予以保留。此時，根據指標含義，可將五大影響因素歸納為五個主要因子，分別為：F1醫務人員因素、F2政府因素、F3醫院管理因素、F4媒體因素、F5患者因素。

通過因子分析，從醫患關系初始指標體系34個指標中篩選出31個。保留的指標在表1中第五列以“保留”字樣標出，保留指標形成最終指標體系。

四、基于解釋結構模型的指標體系分析

（一）矩陣推導

通過因子分析指標篩選，得到修正后醫患關系的通用指標體系。為了梳理醫患關系影響因素的層次結構，便于更透徹地理解分析醫患關系，本文采用解釋結構模型對指標體系中的二級指標進行結構整理。二級指標編號如下：1. 政府醫療法制建設；2.政府醫療體制建設；3.政府衛生管理機制建設；4. 醫院文化及體制建設；5. 醫務人員激勵機制；6. 醫療技術管理；7.醫務人員診療技術與態度；8. 醫務人員溝通技能與態度；9. 醫務人員職業修養；10.媒體報道客觀性；11. 媒體職業操守；12.患者風險態度；13. 患者就醫態度；14.醫患關系。邀請了衛生管理專家對各因素之間的關系進行宏觀判定，形成關聯矩陣。按照解釋結構模型的方法及布爾運算法則，用MATLAB軟件對關聯矩陣迭代運算。將關聯矩陣加上單位矩陣進行n-1次迭代后，得到可達矩陣M。此時，（A+I）2≠（A+I）3≠…≠（A+I）n-1=（A+I）n，M=（A+I）n-1。在可達矩陣M中，“1”表示行元素與列元素有連接關系，“0”表示沒有關系。

（二）層級分解

為了更清晰地了解各要素之間的關系，依據R（ni）∩A（ni）=R（ni）條件來進行層級抽取。其中R（ni）表示可達矩陣中要素ni對應的行中包含有1的矩陣要素對應的列要素集合，A（ni）表示可達矩陣中要素ni對應的列中包含有1的矩陣要素對應的行要素集合。同一區域內同級要素相互可達的區域稱為強連通塊。從圖2可知，第二層和第三層都為強連通塊。根據關聯矩陣，可以得出醫患關系解釋結構模型如圖2。

（三）結果分析

由圖2可知，醫患關系二級影響指標可分為四級階梯結構。直接影響醫患關系的因素是患者的風險態度、就醫態度以及醫務人員的溝通技能與態度。這三項是醫患接觸中最直接作用的因素，決定了醫患直接接觸的和諧程度。而醫務人員醫術、工作態度、職業修養是影響醫患關系的關鍵因素，起著承上啟下的鏈接作用。影響醫患關系的根源性因素為醫院對醫務人員的激勵機制、醫療技術管理、醫院文化體制建設、政府醫療法制建設、政府醫療體制建設、衛生管理機制建設、媒體報道客觀性、媒體職業操守。主要涉及三方面主體：政府、醫院管理、媒體。

從解釋結構模型的結果可以看出，政府因素、醫院管理因素和媒體因素是影響醫患關系的根源，且政府因素和媒體因素又會對醫院管理產生影響。作為醫患關系的根基，這三方起著極其重要的支持性作用。醫務人員醫術、工作態度、職業修養作為醫患關系關鍵因素受到政府和醫院管理相關制度建設的影響，合理的制度建設能夠激勵醫務人員更多地投入到醫療活動中，而媒體客觀的報道、正面的宣傳又能夠激發醫務人員的工作熱情，為患者提供更好的服務。同時，醫療服務質量的提高會使患者更愿意配合就醫，也更能夠正視醫療風險。醫務人員溝通技能與態度、患者風險態度、就醫態度對醫患關系產生最直接的影響。一方面，患者對于風險的態度受政府相關制度建設的影響，例如完善的醫保制度能夠減輕患者醫療費用負擔，從而使患者能夠更理性地看待和處理風險。另一方面，醫務人員醫術和工作態度與患者的風險態度和就醫態度相互影響，雙方的理解和尊重能夠促進醫患和諧?；颊呔歪t態度還受到媒體報道和醫療技術管理的影響?？陀^的媒體報道和醫療常識宣傳能夠提高醫患溝通的效率和質量。醫務人員溝通技能與態度作為醫患互動中至關重要的因素又與醫務人員醫術和工作態度有關。

綜上所述，通過解釋結構模型，醫患關系綜合指標體系被分為四級階梯結構，包括：醫患關系總體評價、直接影響因素、關鍵影響因素、根源影響因素。使得指標內部關系更為清晰，便于評價指標體系的實施。

本文旨在建立一個多主體醫患關系綜合評價通用指標體系。在此體系基礎上，結合結構方程模型等方法，分視角醫患關系綜合評價體系（醫務人員視角、患者視角、醫院管理者視角、政府視角、媒體視角）已經在成都地區進行了初步應用研究[30-31]，并得到了具有一定實踐意義的結論，也進一步驗證了該通用指標體系的實用性。此后，本研究還將在衛生部門的支持下開展更廣地域范圍的通用指標體系應用研究及修正工作。

五、結論

醫患關系是一個復雜的系統工程，涉及多方面影響因素，本文通過文獻分析發現目前國內對醫患關系的評價體系主體主要集中在醫患雙方，視角相對單一?？偨Y以往研究，本文提出影響醫患關系的五大主體：政府因素、醫院管理因素、醫務人員因素、媒體因素、患者因素。同時為了便于分析各因素的影響，將指標體系按照此五大主體歸類，通過文獻梳理，并參考專家和患者的意見初步建立了醫患關系綜合評價指標體系，運用因子分析對指標體系進一步篩選，最終確立的指標體系包含31個評價指標，即為表1中保留指標。在此基礎上，利用解釋結構模型分析了指標體系結構和指標間的相互作用關系，進一步闡明了評價指標體系的合理性。該綜合評價指標體系對中國醫患關系評估及探索影響醫患關系和諧的因素有借鑒意義，將為醫患關系的正確評價與改善提供有力支撐。

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Abstract： Doctor-patient relationship is complicated system engineering， involving many influence factors. Recent doctor-patient relationship researches mainly focus on two players which are doctors and patients. Its a comparatively narrow sense. Based on researches before， this paper proposes five main influence players of doctor-patient relationship： government， hospital administrator， medical staff， media， and patient. According to these five players， and consulting with other experts， we systemize the index system proposed by other researchers， and then initially establish a new doctor-patient relationship index system by using factor analysis. Furthermore， we study the structure and reasonableness of the index system with interpretative structural modeling （ISM）. The proposed comprehensive doctor-patient relationship index system is worthy in assessment and influence factor analysis of doctorpatient relationship. And it contributes to the establishment of crossregion general doctor-patient relationship index system.

Key words： doctor-patient relationship； index system； interpretative structural modeling

（責任編輯 彭建國）