環形撕囊直徑對小切口非超聲乳化白內障囊外摘除術的影響

孫功勛，俞迪靚

(蕪湖市眼科醫院　眼科，安徽　蕪湖　241002)

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·臨床醫學·

環形撕囊直徑對小切口非超聲乳化白內障囊外摘除術的影響

孫功勛，俞迪靚

(蕪湖市眼科醫院眼科，安徽蕪湖241002)

目的：觀察小切口白內障囊外摘除術中連續環形撕囊直徑的大小對角膜內皮細胞的影響。方法：選擇2014年4～12月行小切口白內障手術患者45例45眼，分為A組(連續環形撕囊直徑>6 mm)和B組(連續環形撕囊直徑<5.5 mm)。觀察兩組患者手術前后角膜內皮細胞密度、視力變化及術后角膜水腫情況。結果：兩組患者術后7 d、1月、3月角膜內皮細胞密度較術前均下降(P<0.01)；兩組患者術后1月、3月的視力均較術后7 d有所提高(P<0.01)；A組術后無角膜混濁、水腫的病人人數高于B組，差異有統計學意義(P<0.01)。結論：小切口白內障囊外摘除術中連續環形撕囊直徑較大對角膜內皮細胞損傷較輕，術后視力恢復較快，術后角膜水腫發生率較低。

小切口白內障囊外摘除術；連續環形撕囊；囊袋阻滯綜合征

白內障是眼科最常見的老年性疾病之一，是全球第一位致盲眼病，在全球4000萬～4500萬盲人中，因白內障致盲者約占46%[1]。目前小切口白內障囊外摘除術與白內障超聲乳化術雖是有效的治療方法，但都不可避免地對角膜內皮細胞造成損傷，導致角膜內皮細胞密度下降[2]。小切口白內障手術因其手術器械簡單，從而廣泛開展于基層醫院。然而術中劈核、圈核等操作同樣會造成角膜內皮損傷，甚至角膜內皮失代償，雖然角膜內皮細胞的創傷修復主要依靠細胞的擴大和延伸來完成[3]，但是術后3個月時修復過程基本結束，角膜內皮細胞的密度終生無法完全修復[4]。本研究旨在觀察環形撕囊直徑大小對小切口非超聲乳化白內障囊外摘除術后角膜內皮密度的影響。

1　資料和方法

1.1對象選擇2014年4～12月在我院眼科行小切口白內障手術的年齡相關性白內障患者45例45眼，經患者知情同意后隨機分為兩組。A組(環形撕囊直徑>6 mm)25例，男15例，女10例，平均年齡(61.2±9.3)歲，B組(環形撕囊直徑<5.5 mm)20例，男13例，女7例，平均年齡(63.5±10.5)歲。兩組晶狀體核分級在Ⅱ～Ⅳ級之間。排除青光眼、葡萄膜炎、角膜病變、外傷、高度近視及全身可能影響角膜內皮的病變。兩組患者各項基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法行小切口白內障手術，距12點角膜緣1.5 mm鞏膜壁上作反眉弓切口，直徑3.5 mm，環形撕囊，A組直徑>6 mm，B組直徑<5.5 mm(正常人角膜橫徑一般為11～12 mm，環形撕囊直徑以超過角膜橫徑一半為度)，然后水化晶狀體核和皮質，擴大鞏膜切口至5.5 mm，將核旋入前房后劈成兩半,再用圈套器掏出前房，注吸干凈粘彈劑和皮質，植入單片式人工晶體。所有手術均由同一手術技術嫻熟醫師完成。術后給予典必殊眼藥水點眼2周，第1周每天5次，第2周每天3次。

1.3觀察指標采用非接觸角膜內皮鏡于術前1 d及術后7 d、1月、3月觀察兩組術眼角膜內皮細胞密度。觀察術后7 d、1月、3月兩組的視力變化，術后裂隙燈顯微鏡觀察角膜水腫情況，角膜水腫分為0級：無水腫；1級：角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見；2級：角膜淺灰色水腫，角膜內皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級：角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內皮面呈龜裂狀，虹膜紋理不清。4級：角膜乳白色水腫，眼內結構不清[5]。

1.4統計學分析計量資料采用F檢驗和q檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組術后角膜內皮細胞密度變化情況A、B組術后7 d、1月、3月均較術前有所下降,差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1兩組手術前后角膜內皮細胞密度數據情況

個/mm2

*表示與術前比較P<0.01。

2.2兩組術后視力變化A、B組術后1月、 3月的視力均較術后7 d的視力有所提高，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3兩組術后角膜水腫情況A組無角膜混濁、水腫的病人人數高于B組,且差異有統計學意義(秩和檢驗，Uc=2.240，P<0.01)，見表3。兩組均未出現后囊膜破裂、繼發性青光眼、淺前房等并發癥。

表2兩組患者術后裸眼視力比較

組別n術后7d術后1個月術后3個月F值P值A組250.490±0.0760.588±0.078*0.636±0.086*20.927<0.01B組200.348±0.0700.520±0.076*0.625±0.097*58.605<0.01

*表示與術后7 d比較P<0.01 。

表3術后角膜水腫情況

組別n0級1級2級3級A組2518*421B組208543

*表示與B組比較P<0.01。

3　討論

小切口白內障囊外摘除術是目前基層醫院治療白內障的主要手段之一，手術方法各地不盡相同。 但連續環形撕囊是目前小切口白內障手術過程中必不可少的一個步驟。連續環形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis，CCC)可獲得一個邊緣光滑的晶狀體前囊正中環形口，增加前囊口的均衡抗牽拉能力，確保晶狀體懸韌帶和囊口周邊部的完整，便于核的娩出及在人工晶狀體囊袋內植入，減少手術并發癥的發生[6]，因此連續環形撕囊是現代白內障手術的關鍵步驟，是目前應用最廣泛，效果最理想的白內障囊膜切開方法，可明顯提高白內障手術的成功率[7]。但是針對撕囊口直徑的大小，仍存在很多不同的觀點。

本研究著重觀察連續環形撕囊中囊袋口直徑大小對術后角膜內皮細胞密度、視力及角膜水腫情況的影響。通常情況下，若囊袋口較大，水化易充分，甚至有時在水化過程中輔助操作手法即可直接將晶狀體核移入前房，可減少器械在眼內的操作次數；若囊袋口較小，水化就不易充分，晶狀體核不易翹入前房，注吸時也不易吸除干凈上方的皮質，增加手術步驟和對角膜內皮的損傷，從而導致角膜內皮損傷較重，影響患者的視力恢復。本研究結果表明隨著術后時間的推移，角膜內皮細胞密度略有增長，這與角膜內皮細胞的移行填補有關。術后1月、3月的視力比術后7日高，考慮可能是在手術過程中對內皮細胞造成損傷，使內皮細胞計數下降導致短期角膜水腫從而影響了視力，內皮細胞數的下降程度與角膜水腫情況相關，術后角膜內皮細胞數降低明顯，對于某些角膜內皮細胞數少的患者，甚至可引起角膜失代償、大泡性角膜炎、角膜潰瘍、眼內炎等嚴重并發癥。部分患者可能會因術中反復操作而使后囊膜破裂、玻璃體溢出從而導致人工晶狀體不能同期植入。

囊袋阻滯綜合征的發生也與環形撕囊直徑過小等因素有關[8]。晶狀體囊袋阻滯綜合征，又稱囊袋膨脹綜合征，是指撕囊直徑過小，囊袋內粘彈劑等顆粒狀物質無法通過人工晶狀體光學部與前囊之間的間隙排出而積存于囊袋內，久之形成囊袋膨脹?；颊呖杀憩F為前房變淺、近視、人工晶狀體與后囊間隙增大。如不及時處理，患者可出現高眼壓、虹膜后粘連及后囊混濁等癥狀[9]。囊袋阻滯綜合征可發生在術后，也可發生在術中，特別是在水化過程中。白內障術中如果撕囊口較大，晶狀體核的邊緣與連續環形撕囊口之間的間隙較大，水化過程中進入晶狀體核后面的液體可以從晶狀體核、皮質與連續環形撕囊口之間的間隙順利溢出，所以術者必須控制好連續環形撕囊的直徑，過小則極易引起囊袋阻滯綜合征[9]。一般認為晶狀體中央5.5～6 mm 區域稱為“無懸韌帶區”[10]。撕囊直徑>6 mm則會損傷晶狀體懸韌帶，造成囊袋和人工晶狀體的不穩定，但有研究表明，在白內障手術中用連續環形撕囊方法制作累及懸韌帶區域的大于常規直徑的前囊口并未降低囊袋和人工晶狀體的穩定性，使手術安全性提高[10]。也有文章指出，環形撕囊口越小，也有其優點，即撕囊口的邊緣剛好覆蓋過人工晶體光學面，術后發生后發障的幾率明顯降低[11]。但是作者權衡利弊，更傾向于撕囊口偏大。雖然兩種方案各有側重點，前者后發障幾率降低，術后不需要通過其他治療解決后發障的問題，后者術后角膜內皮損傷減小、術后視力恢復較快，但是隨著醫療技術的發展，眼科設備的更新，后囊YAG激光能夠比較容易地解決后發障的問題 。

因此，小切口白內障手術過程中，連續環形撕囊直徑偏大，無論在減少角膜術后水腫還是手術安全性方面都能起到很重要的作用。

[1]葛堅.眼科學[M].北京：人民衛生出版社,2015:220.

[2]楊君紅,俞頌平,章征,等.白內障超聲乳化術后角膜內皮細胞損傷相關因素分析[J].河北醫科大學學報,2010,31(6):673-675.

[3]李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛生出版社,1996:1336-1337.

[4]謝立信.角膜移植學[M].北京：人民衛生出版社,2000:31-35.

[5]李雷,鄭振優,陳梨萍.兩種不同白內障術式對角膜內皮細胞的影響[J].國際眼科雜志,2013,13(11):2256-2257.

[6]廖源.連續環形撕囊在小切口白內障術中的應用[J].華夏醫學,2007,20(4):792-793.

[7]胡訓利.連續環形撕囊在白內障手術中的應用體會[J].醫學信息,2014(21):297-298.

[8]張秀萍,郭春溪,邵鐵軍.白內障術后囊袋阻滯綜合征臨床分析[J].中國實用眼科雜志,2006,24(10):1090-1091.

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[10] 高建華,鄧江穩,曾原.手法小切口白內障術中累及懸韌帶區的連續環形撕囊的安全性探討[J].國際眼科雜志,2014,14(6):1145-1146.

[11] 王惠英,畢燕龍,胡桃舫.連續環行撕囊直徑和位置對后囊混濁的影響[J].眼科新進展,2002,22(1):56-56.

Impact of continuous curvilinear capsulorhexis diameter on corneal endothelial cells following small-incision extracapsular cataract extraction surgery

SUN GongXun,Yu DiJing

Department of Ophthalmology,Wuhu Eye Hospital,Wuhu 241002,China

Objective：To observe the impact of diameter of continuous curvilinear capsulorhexis on corneal endothelial cells in patients following small-incision extracapsular cataract extraction surgery.Methods:Forty-five age-related cataract cases(45 eyes),received small-incision extracapsular cataract contraction in our department between April and December of 2014,were divided into group A(continuous curvilinear capsulorhexis being greater than 6 mm in diameter) and group B(continuous circular capsulorhexis being greater than 5.5 mm in diameter).The two groups were compared regarding the pre-and post-operative changes of corneal endothelial cell density as well as visual acuity and corneal edema following operation.Results:The density of corneal endothelial cells was reduced in both groups in day 7,the first and the third month after surgery (P<0.01).Visual acuity was improved in the first and the third month as compared to the condition observed at day 7 after operation in both groups(P<0.01),however,group A had lower rate of corneal opacity and corneal edema than that of group B(P<0.01).Conclusion:Relative larger diameter of continuous curvilinear capsulorhexis in small-incision extracapsular cataract extraction may lead to less damage to corneal endothelial cells,rapid recovery of visual acuity and less postoperative corneal edema.

small-incision extracapsular cataract surgery;continuous curvilinear capsulorhexis;capsular block syndrome

1002-0217(2016)05-0473-03

2015-12-07

孫功勛(1979-)，男，主治醫師，(電話)18255359188，(電子信箱)sgx0195@sina.com.

.66

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.020