缺血性腦白質脫髓鞘病變的相關危險因素探究

彭　煒，王玉梅，周華軍

(1.武威市人民醫院　神經內科，甘肅　武威　733000；2.三峽大學第一臨床醫學院　神經病學研究室，湖北　宜昌　443000)

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·預防醫學·

缺血性腦白質脫髓鞘病變的相關危險因素探究

彭煒1，王玉梅1，周華軍2

(1.武威市人民醫院神經內科，甘肅武威733000；2.三峽大學第一臨床醫學院神經病學研究室，湖北宜昌443000)

目的：分析缺血性腦白質脫髓鞘病變的相關危險因素。方法：將2011年1月～2015年12月武威市人民醫院診斷的500例缺血性腦白質脫髓鞘病變患者作為研究對象。其中重度缺血性腦白質脫髓鞘病變組200例，中輕度缺血性腦白質脫髓鞘病變組300例。收集兩組患者臨床資料(性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、脂代謝異常、血同型半胱氨酸等)，采用卡方檢驗，計量資料采用兩樣本t檢驗。結果：性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、脂代謝異常、血同型半胱氨酸與缺血性腦白質脫髓鞘病變密切相關(P<0.05)。結論：缺血性腦白質脫髓鞘病變的危險因素有性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、脂代謝異常、血同型半胱氨酸，對于這些因素應盡早診斷，早治療，早期進行干預，減輕腦組織或脊髓損害，積極對癥處理、防治并發癥及促進功能恢復。

腦白質脫髓鞘病變；危險因素；臨床分析

缺血性腦白質脫髓鞘病變近年來處于高發階段，它主要是指神經纖維損傷或一些病理條件下施萬細胞變性或髓鞘損傷后而誘發的髓鞘板層脫失，腦白質損害是腦小血管病的標志性改變之一，與此同時，部分情況下會保留軸索[1]。若病理程度加深，也有一定概率導致軸索的損傷。中樞神經系統有一定程度的髓鞘再生能力，但是病患的臨床癥狀表現不僅受到再生能力的影響，也同樣需要考慮其軸索受損程度[2]。脫髓鞘這個概念并不簡單，它兼有影像、病理和臨床的元素。

1　資料與方法

1.1研究對象對2011年1月～2015年12月期間來武威市人民醫院就診的病患，按照后腦MRI影像學相關規則，選取缺血性腦白質脫髓鞘病病患500例。所有病患均符合知情原則，并符合腦血管病學術會議所提供的臨床診斷標準[3]。男280例，女220例，年齡42～89歲，平均(66．27±9.89)歲；高血壓367例次，糖尿病77例次，脂代謝異常71例次，頸動脈硬化54例次，高同型半胱氨酸血癥3例次，無明顯原因91例次。其中高血壓合并高血糖55例次，高血壓合并頸動脈硬化35例次，高血壓合并脂代謝異常56例次，高血壓合并高同型半胱氨酸血癥3例次，高血糖合并脂代謝異常10例次，高血壓合并脂代謝異常合并高血糖13例次，高血壓合并脂代謝異常合并頸動脈硬化31例次，高同型半胱氨酸血癥合并頸動脈硬化3例次，對病患的病史、血尿酸水平、脂代謝異常、糖尿病、同型半胱氨酸、頸動脈硬化以及高血壓用藥情況等進行詳細記錄。

1.2 腦白質脫髓鞘程度的評定①按照MRI T2標準體系，加權相白質高信號并以此為標準進一步將白質脫髓鞘劃分為半卵圓中心、側腦室前角以及尾部和體部四個主要部位；②在對病患上述四個部位白質疏松分布范圍的劃分后，需要逐一對其評分，其中>50%計3分；25% ～50%計2分；<25%計1分；無白質脫髓鞘計0分；③累積以上四大部分的統計評分疊加，則為該病患的白質脫髓鞘總分?？偡?～12分屬于重度病變，4～6分屬于中度病變， 1～3分屬于為輕度病變。

腦白質病變的分級標準。依照Abaron～Ptretz的診斷標準對LA病變作分級診斷。Ⅰ級：病變局限于側腦室前角旁或后角腦白質；Ⅱ級：病變局限于側腦室前角旁和后角腦白質；Ⅲ級：病變分布于側腦室前角、后角、體部腦白質；Ⅳ級：病變分布于側腦室周圍腦白質及放射冠。

1.3檢查方法集中記錄所有參與實驗病患的病史資料，首先行腦MRI檢查確定為缺血性腦白質病變的患者，然后根據腦MRI確定該部分患者的腦白質脫髓鞘病變程度。

1.4納入標準①所有患者均經頭顱MR掃描后確診為腦血管病，伴有腦白質脫髓鞘病變，符合2005年全國第五屆腦血管學術會議關于腦梗死經的診斷標準[4]；②符合知情同意原則；③排除不能接受腦MRI、頭頸CTA或DSA檢查者；④排除包括腦積水、腦梗死、神經系統遺傳疾病在內的其他疾病。

1.5排除標準①不符合上述納入標準者；②妊娠或哺乳期婦女；③臨床資料收集不完整或中途退出治療者。

1.6統計方法計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用兩樣本t檢驗。

2　結果

2.1兩組性別與年齡比較500例缺血性腦白質病變患者按病變程度分為兩組，中輕度病變組300例，其中男160例，女140例；重度病變組200例，其中男120例，女80例，χ2=2.165，P>0.05，說明兩組男女分布差異無統計學意義。中輕度病變組的年齡為(69.15±6.4)歲，重度病變組的年齡為(72.24±6.38)歲，t=2.123，P<0.05，說明兩組的年齡差異有統計學意義。

2.2兩組高血壓、糖尿病、脂代謝異常、頸動脈硬化、同型半胱氨酸危險因素分析重度病變組的糖尿病、高血壓、脂代謝異常、頸動脈硬化、高同型半胱氨酸的患病率高于中輕度病變組，P<0.05,差異有統計學意義。結果見表1。

表1兩組危險因素分析

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3　討論

缺血性腦白質脫髓鞘病變指多種因素共同影響或者單獨影響之下而產生的缺血性腦白質脫髓鞘病變，病理改變多表現為不同程度的腦白質脫髓鞘病變。性別作為不可逆的因素，與缺血性腦白質脫髓鞘病變的發生有一定關系。據文獻報道，男性發生缺血性腦白質脫髓鞘病變的風險高于女性，可能為女性的1.3～1.6 倍，且隨著男性年齡的增長，發生缺血性腦白質脫髓鞘病變的風險將會越來越高，這可能與女性的雌激素對腦血管病的神經保護作用有關，這在許多動物實驗中已經得到證實，并且外源性雌激素在缺血性腦損傷的早期也可起到保護作用[5]。多項臨床研究發現，絕經前的女性發生缺血性腦白質脫髓鞘病變的風險低于同齡期男性，而絕經以后發病率有所上升。如在絕經期后使用外源性雌激素行替代治療，可使缺血性腦白質脫髓鞘病變的發生率降低?？梢?，性別對缺血性腦白質脫髓鞘病變的影響，可能與雌激素的作用機制有關系[6]。Van Dijk等[7]調查了大量人群缺血性腦白質脫髓鞘病變的進展情況，隨訪3年發現女性在深部缺血性腦白質脫髓鞘病變的數量大約是男性的2倍，腦室周圍缺血性腦白質脫髓鞘病變進展男女一樣，變化水平不具有統計學意義。同時還有報道指出，缺血性腦白質脫髓鞘病變過渡為非特異性炎癥進程中，男性的嚴重情況通常超過女性；年齡是缺血性腦白質脫髓鞘病變的獨立危險因素。研究發現，年齡每增加l歲，缺血性脫髓鞘性白質腦病的風險增加3倍[8]。本文在對年齡、性別所導致的危險因素進行分析的基礎上，通過相關分析的方式對其他危險因素也進行了研究性的探討。

缺血性腦白質脫髓鞘病變與頸部血管斑塊相對于其他周圍區域來說具有更強的相關性，所以一般認為缺血性腦白質病變受到腦供血不足的影響，前循環(頸總動脈)和腦白質病變受損程度之間有一定的負相關關聯性[9]，而并不受到后循環(椎-基底動脈)的影響，所以可認為缺血性腦白質脫髓鞘病變在臨床上的病理變化通常和頸部及周圍血管、頸總動脈內-中膜厚度等因素之間有著密切關系；高血壓與缺血性腦白質脫髓鞘病變有較強的相關性。研究發現，收縮壓、舒張壓均與腦白質脫髓鞘病變的嚴重程度相關。有報道認為，血壓調節機制對于缺血性腦白質病變的改善有一定的積極作用[10],如血壓大幅度波動的情況下甚至有些患者因為血壓過低而危及生命；van den Heuvel等通過對歐洲的625例高血壓患者的資料進行分析研究發現，收縮壓升高會有較嚴重的腦室周圍白質缺血性病變，舒張壓升高與腦室周圍和皮質下白質缺血性病變相關，而且隨著血壓增加，缺血性腦白質脫髓鞘病變嚴重程度也增加，持續血壓增高>21．33/13．33 kPa被認為是導致缺血性腦白質病變程度加重的重要原因[11]。

正如我們所了解的，腦白質的供血主要由長穿支動脈提供，而側腦室腦白質的供血則主要是來自于室管膜下動脈[12]。這些血管長度普遍在13～15 mm左右，和腦表面血管吻合稀疏分布。而高血糖對人體血小板數量所產生的不利影響，對血管內膜的損傷也非常明顯，因此容易導致深穿支小動脈供血能力減弱，從而導致腦供血不足繼而出現白質缺血性脫髓鞘病變。實際上，血糖的波動性增強以及晝夜規律的消失，也能夠在一定程度上解釋缺血性腦白質脫髓鞘病變的產生[13]。國外大量研究已經證明，糖尿病是導致缺血性腦白質脫髓鞘病變的一個重要原因，但是通常對單純白質病變沒有過大的影響。

脂代謝異常與缺血性腦白質脫髓鞘病變之間的聯系已經被國內外大量報道所證實，被認為是缺血性腦白質脫髓鞘病變發生的獨立危險因素，也是缺血性腦白質脫髓鞘病變預后的獨立預測因素[14]。脂代謝異常被認為可導致泡沫細胞的增殖，這對于動脈中層平滑肌細胞的排列混亂有不良影響，而平滑肌細胞排列混亂是導致動脈粥樣硬化的另一個重要影響因素。對于缺血性腦白質脫髓鞘病變的患者，膽固醇水平異?？赡芨幸饬x。一項研究結果顯示[15]，膽固醇水平的變化將會影響缺血性腦白質脫髓鞘病變的發生率，膽固醇水平越高，缺血性腦白質脫髓鞘病變發生的風險將會越高。

高同型半胱氨酸血癥是另一個導致缺血性腦白質脫髓鞘病變的危險因素。高同型半胱氨酸血癥升高是通過致動脈粥樣硬化的作用而導致血管疾病的發生,頸動脈內膜增厚是動脈粥樣硬化的表現，與缺血性腦白質脫髓鞘病變、腦血管疾病事件密切相關[16]。血漿同型半胱氨酸水平增高對內皮細胞的毒性作用表現為內皮細胞呈梭形，排列混亂，是頸動脈壁增厚的危險因素，近來報道，隨著血漿同型半胱氨酸濃度的增高,頸動脈狹窄的程度增加[17]。血漿同型半胱氨酸水平越高,則顱外頸動脈病變的狹窄程度越重,且缺血性腦白質脫髓鞘病變的發病率越高。

有報道指出，吸煙、飲酒等也同樣是缺血性腦白質脫髓鞘病變的重要誘因。 總之，在臨床工作中，面對缺血性腦白質脫髓鞘病變的患者，讓患者穩定控制血壓、血糖、血脂、血尿酸、血同型半胱氨酸，戒煙限酒、控制體質量是防治缺血性腦白質脫髓鞘病變的可控制舉措。

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1002-0217(2016)05-0500-03

國家自然科學基金項目(81202625)

2016-02-02

彭煒(1984-)，男，主治醫師，(電話)13809358335，(電子信箱)pengwei198411@126.com.

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10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.029