嬰幼兒供腎兒童腎移植50例臨床應用分析

汪笑宇，趙聞雨，張雷，朱有華，曾力（第二軍醫大學長海醫院器官移植科，上海200433）

兒童慢性腎?。–KD）主要由腎臟先天畸形及遺傳性疾病造成，許多急性腎損傷患兒隨著年齡的增長也會最終發展為CKD[1-2]。腎移植是治療兒童CKD的最佳方法，早期移植可以避免透析引起的患兒生理及心理發育障礙，顯著提高患兒的生存質量和生存率[3]。然而供腎短缺嚴重阻礙了我國兒童腎移植的發展，為了緩解供腎短缺的現狀，第二軍醫大學長海醫院器官移植中心自2012年起在兒童腎移植中應用心腦死亡嬰幼兒供腎，取得了良好的效果。2012年2月-2015年12月本中心共成功實施了50例嬰幼兒供腎兒童腎移植手術，現將供、受者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 移植術式選擇與分組：嬰幼兒供腎移植采用經腹膜外途徑，分為單腎移植和雙腎整塊移植兩種手術方式。根據嬰幼兒供者的體重選擇移植術式，對于供者體重＞5 kg的供腎，一般采用單腎移植，而對于供者體重≤5 kg的供腎則采用雙腎整塊移植。在本中心實施的50例嬰幼兒供腎兒童腎移植中，根據移植術式的不同分為單腎移植組（37例）和雙腎整塊移植組（13例）。

1.2 一般資料

1.2.1 供者：嬰幼兒供者共35例，均為病情危重患兒，原發疾病主要包括嚴重先天性畸形〔先天性膈肌麻痹、先天性膽道閉鎖、先天性心臟病心力衰竭（心衰）、永存動脈干、腦發育不全、內臟轉位、先天性肺發育不全〕、中樞神經系統腫瘤 （腦膠質瘤、小腦母細胞瘤、髓母細胞瘤、室管膜瘤）、病毒性腦炎、顱腦外傷、腹瀉致休克、溺水、機械性窒息等，目前，上述疾病均無有效的治療方法，患兒父母均同意在患兒心腦死亡后捐獻器官（DCD中國三類）。供腎由當地器官獲取組織（OPO）通過雙腎聯合膀胱瓣整塊切取的方式獲取，經中國器官分配和共享系統（CORTS）分配給本中心。

單腎移植組共22例供者，男性12例，女性10例；年齡5～84個月，平均年齡為（23.9±20.4） 個月；體重為5.5～20 kg，平均體重為（10.6±4.0）kg，除7例以單腎分配給本中心外，其余15例均為雙腎移植；雙腎整塊移植組共13例供者，男性10例，女性3例；年齡為（32.8±19.6）天（4～60天）；體重為（3.6±0.7）kg （2.5～5.3 kg）。由于在選擇供體時，年齡小、體重輕的供者一般采用雙腎整塊移植，所以雙腎整塊移植組的供者年齡、體重均顯著低于單腎移植組。

1.2.2 受者：單腎移植組37例受者中，男性18例，女性19例；年齡為 （10.7±3.4） 歲 （4.2～17.9歲）；體重為（27.1±8.7）kg （15～44.5 kg），術前26例患兒接受腹膜透析，8例接受血液透析，3例患兒未進行透析，平均透析時間為（17.4±18.1）個月（0～72個月）。雙腎整塊移植組的13例兒童受者中，男性6例，女性7例；年齡為（9.4±2.4）歲（4.6～11.6歲）；體重為（25.2±6.5）kg （14～37 kg），術前8例患兒接受腹膜透析，4例接受血液透析，1例未進行透析，平均透析時間為（11.0±10.3）個月（0～32個月）。所有受者均為初次移植，原發疾病主要包括遺傳性腎病、先天性腎發育不良、慢性腎小球腎炎、局灶性節段性腎小球硬化、腎病綜合征、多囊腎、膀胱輸尿管反流等。供、受者ABO血型相同或相容，受者群體反應性抗體（PRA）均為陰性，供、受者淋巴細胞毒交叉配合試驗均為陰性。

圖1 雙腎整塊移植手術示意圖

1.2.3 手術情況：單腎移植術式與常規成人腎移植相同。雙腎整塊移植術式（圖1）：將供腎置于受者右側髂窩，供腎腹主動脈和腔靜脈在腎蒂平面以上近心端分別予以縫合封閉；供腎腔靜脈遠心端與受者髂外靜脈端側吻合，供腎腹主動脈遠心端與受者髂內動脈端端吻合；在初期的手術中，輸尿管吻合采用的是將包含供腎雙側輸尿管開口的整塊膀胱瓣與受者膀胱黏膜吻合，但3例受者中有2例在術后1周內出現尿瘺，再次手術時發現尿瘺是由于膀胱瓣缺血壞死引起，因此，在隨后的手術中將雙側輸尿管膀胱瓣剪開分離后各自修整縮小，并分別與受者膀胱黏膜吻合，同時留置輸尿管支架管（F3或F4）。圍術期所有受者均給予普通肝素抗凝治療，24小時持續靜脈泵入肝素的用量為5～10 U / （kg·h），維持5～7天，術后3天開始給予阿司匹林抗凝治療，維持3～6個月。

1.2.4 免疫抑制治療：所有受者均采用抗CD25單克隆抗體誘導治療，分別于術中、術后第7天和14天給予，劑量為1 mg / （kg·d）。術中靜脈滴注甲潑尼龍10 mg / （kg·d），隨后每日遞減，術后1周內撤除皮質激素。采用他克莫司〔0.3 mg / （kg·d）〕 +麥考酚鈉腸溶片 〔540 mg / （1.73 m2·d）〕 維持治療。

1.2.5 統計學分析：采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩樣本均數的比較采用獨立樣本秩和檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后并發癥

2.1.1 血管并發癥：單腎移植組中，1例（2.7%）患者在術后7天出現移植腎血管栓塞，導致移植腎失功，切除移植腎；雙腎整塊移植組中，4例（30.8%）患兒于術后1周內出現移植腎血管栓塞，發生率顯著高于單腎移植組（P＝0.003），其中3例為雙側移植腎血管栓塞導致移植腎失功，切除移植腎，1例為單側移植腎血管栓塞導致一側移植腎失功，對側移植腎功能恢復良好。

2.1.2 輸尿管并發癥：單腎移植組中，1例（2.7%）于術后3個月出現移植腎輸尿管狹窄，經手術治療后恢復；雙腎整塊移植組中，2例（15.4%）于術后1周內出現尿瘺，發生率顯著高于單腎移植組（P＝0.085），經手術治療后，1例患者恢復良好，另1例出現一側輸尿管梗阻，引起一側移植腎積水并逐漸喪失功能，對側移植腎功能恢復良好。

2.1.3 腎功能延遲恢復：單腎移植組中，17例（45.9%）術后發生腎功能延遲恢復（DGF），經透析治療過渡后恢復；雙腎整塊移植組中，2例（15.4%）術后發生DGF，發生率低于單腎移植組，但差異無統計學意義（P＝0.061），2例受者經透析治療過渡后恢復。

2.1.4 排斥反應：單腎移植組中，4例（10.8%）術后發生急性排斥反應，3例經甲潑尼龍（MP）沖擊治療后逆轉，1例MP沖擊無效，經靜脈滴注兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（rATG）后逆轉；雙腎整塊移植組中，2例（15.4%）術后發生急性排斥反應（AR），其發生率與單腎移植組類似，差異無統計學意義（P＝0.614），經MP沖擊治療后逆轉。

2.2 人、腎存活及移植腎功能情況：單腎移植組術后隨訪16.5個月（3～31個月），隨訪截止時受者均存活，1例因移植腎血管栓塞而切除移植腎，恢復透析，1例術后5個月因原發病復發，導致移植腎失功，恢復透析，其余受者移植腎功能恢復良好，人和腎存活率分別為100%和94.6%，末次隨訪時血肌酐為（67.9±23.1）μmol/L（41～121 μmol/L）。雙腎整塊移植組術后隨訪20.9個月（4～44個月），隨訪截止時受者均存活，3例因雙側移植腎血管栓塞而切除移植腎，恢復透析，另有2例分別由于單側血管栓塞和單側輸尿管梗阻而導致一側移植腎丟失，但對側移植腎存活，人和腎存活率分別為100%和76.9%，移植腎存活率低于單腎移植組，但差異無統計學意義（P＝0.056），其余受者移植腎功能恢復良好，末次隨訪時血肌酐為（56.2±18.7）μmol/L（37 ～ 89 μmol/L），低于單腎移植組，但差異無統計學意義（P＝0.092）。

3 討 論

研究表明，嬰幼兒供腎作為一種邊緣供腎，如應用于兒童受者，會顯著增加圍術期并發癥的發生率，常導致移植腎丟失，因此不建議應用于兒童腎移植[4]。然而，隨著近年來手術技術、圍術期治療和免疫抑制藥物的不斷進步，嬰幼兒供腎兒童腎移植的預后已獲得顯著改善[5-7]。與成人供腎相比，嬰幼兒供腎具有以下優勢：① 移植腎可無張力地放置于兒童受者髂窩，而不影響腹膜透析的進行；② 兒童供、受者無論是體內環境還是血管條件均較匹配，有利于患兒術后腎功能的恢復；③ 移植腎可隨兒童受者的生長發育而同步生長，滿足兒童不同生長發育階段的需要。

與成人已發育成熟的腎臟不同，不同年齡階段兒童供者的腎臟在體積大小、血管直徑、發育情況等方面差異較大。對于嬰兒供腎來說，由于單個腎臟的腎功能不足、血管纖細吻合困難等原因，常需將雙側供腎整塊移植給兒童受者；而幼兒供腎的單腎功能已能滿足兒童受者的需要，血管直徑也能滿足吻合需要，因此可單腎移植給兒童受者。然而對于雙腎整塊移植還是單腎移植的實施標準目前尚不統一，兒童供者的年齡、體重、移植腎的大小均可作為判斷標準。在成人受者移植中，國際上比較公認的標準是：對于供者體重＞10 kg的兒童供腎可進行單腎移植，而供者體重＜10 kg的兒童供腎則進行雙腎整塊移植[8-9]。但這一標準并不適用于兒童受者，本中心的經驗是：對于體重＞5 kg的嬰幼兒供者，一般單腎移植給2例兒童受者，而對于體重＜5 kg的供者，則雙腎整塊移植給1例兒童受者。但這一標準并不絕對，各移植中心可以根據供腎的實際情況（如供腎大小、血管條件等）結合受者的情況（年齡、身高、體重等），并根據本中心的手術技術和經驗選擇合適的手術方法。

嬰幼兒供腎移植的預后雖已獲得較大改善，但血管和輸尿管并發癥仍具有較高的發生率。其中血管栓塞是引起圍術期移植腎功能丟失的最主要原因，一旦發生極難逆轉，常導致移植腎切除。血管纖細、低血壓、高凝狀態和排斥反應等均是血管栓塞的危險因素[10]。本研究顯示，雙腎整塊移植中血管栓塞的發生率顯著高于單腎移植。引起雙腎整塊移植中血管栓塞高發的原因主要包括：① 因肝移植常需保留較長的腹主動脈和腔靜脈，導致供腎腹主動脈和腔靜脈在腎蒂平面以上的近心端長度不足，縫閉近心端時易影響供腎動、靜脈開口；② 供腎動、靜脈纖細，吻合口易狹窄；③ 供腎活動度大，易造成血管扭曲。因此，預防血管栓塞是嬰幼兒供腎移植圍術期治療的關鍵，其中對于雙腎整塊移植，肝腎分離時需保留供腎足夠的腹主動脈和腔靜脈近心端長度，血管吻合時應采用可吸收縫線，而在完成血管吻合后供腎應妥善固定。此外，維持患兒有效血容量和血壓穩定，保證移植腎血液灌注對于預防血管栓塞也非常重要。目前，對于圍術期是否應給予抗凝治療及應給予何種抗凝治療方案尚存較大爭議[11-12]。本中心的經驗是對于嬰幼兒供腎移植，圍術期應給予普通肝素抗凝，維持部分凝血活酶時間（APTT）為術前的1.5倍左右，但需注意避免抗凝過度導致的出血性并發癥，術后1周左右轉為口服阿司匹林序貫治療。

輸尿管并發癥也是造成早期嬰幼兒供腎移植失敗的重要原因。在嬰幼兒供腎移植中，由于輸尿管較短及輸尿管末端血供較差等原因，尿瘺的發生率仍較高。而在雙腎整塊移植中，有研究人員將包含雙側輸尿管開口的整塊供者膀胱瓣與受者膀胱黏膜吻合[13]，但本研究發現這種吻合方式常導致膀胱瓣缺血壞死，因此，建議將雙側輸尿管膀胱瓣剪開分離后各自修整縮小，在保證血供的情況下分別與受者膀胱黏膜吻合。此外，由于輸尿管纖細、吻合口縫合過密及凝血塊堵塞等原因，移植早期輸尿管梗阻也時有發生。因此，建議常規留置輸尿管支架管，術后2～4周拔除。

雖然與成人供腎相比，嬰幼兒供腎的發育尚不完善，腎小球濾過率（GFR）也較低，術后移植DGF的發生率較高，但其有較大的儲備潛能[14]。本研究發現，在移植術后1周內有部分兒童受者表現為少尿，常需透析治療，臨床上診斷為DGF，但與成人供腎移植中的DGF表現為肌酐不降甚至升高不同，嬰幼兒供腎移植中受者肌酐仍緩慢下降，在術后1周左右，尿量則顯著增加，肌酐也下降較快。這提示在嬰幼兒供腎移植中的部分DGF可能并不是由腎小管壞死引起的，而是由于來自低體重嬰幼兒供者的腎臟功能尚不能滿足較大體重兒童受者的需要，但隨著其儲備潛能的發揮，通過提升GFR，可逐漸適應受者的需要。

本研究中還采用了兒童受者術后早期撤除皮質激素的治療方案。既往研究表明，兒童長期應用激素會引起生長發育障礙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、骨質疏松等不良反應[15]。通過優化和改進兒童腎移植免疫抑制方案，特別是抗體類生物制劑的應用，早期撤除激素并不增加排斥反應的風險，但能顯著改善兒童受者的生長發育狀況。因此，目前在兒童腎移植中越來越傾向于早期撤除激素。

總之，嬰幼兒供腎在兒童腎移植中的應用可有效緩解我國移植器官短缺的問題，減少尿毒癥患兒等待移植的時間，改善其生理和心理發育，提高其生活質量，值得進一步深入研究。