伽瑪刀治療顳葉內側癲癇療效及并發癥評估

王永才 金河天 賈成武

(解放軍第202醫院放療科，遼寧 沈陽 110000)

·簡報·

伽瑪刀治療顳葉內側癲癇療效及并發癥評估

王永才 金河天*賈成武

(解放軍第202醫院放療科，遼寧 沈陽 110000)

伽瑪刀治療; 難治性顳葉內側癲癇; 并發癥; 生活質量評分; 數字符號轉換量表

癲癇是神經系統常見多發病，雖然抗癲癇藥物對癲癇治療有了長足進步，但仍有25%左右的患者不能被藥物控制而成為難治性癲癇。一項歐洲多中心2年前瞻性研究表明：給予24 Gy的處方劑量，50%的劑量曲線治療體積包括杏仁核、海馬頭，和海馬旁回，可以取得65%有效率[1]，因此伽瑪刀被認為是治療難治性內側顳葉癲癇的手術替代治療。本研究對2009年12月至2013年12月我院放射治療中心經伽瑪刀治療的13例難治性顳葉內側癲癇的療效及并發癥做了分析評估，結果滿意?，F報道如下：

一、對象與方法

1.臨床表現：本研究共收治難治性顳葉內側癲癇13例，其中右側癲癇9例，左側4例。具體發作類型為：全面性發作6例，單純部分性發作繼發全面性發作3例，復雜部分性發作2例，單純部分性發作1例，復雜部分性發作繼發全面性發作1例。其中男性8例，女性5例，年齡10～62歲，病程3～20年。所有患者經腦電圖及頭部磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy, MRS )診斷明確；所有患者均進行正規服藥3年以上；在規律足量服藥條件下每月發作≥2次。

2.輔助檢查

腦電圖檢查：患者伽瑪刀治療前在外院或本院均接受腦電圖(electroencephalogram, EEG)及長程視頻腦電圖(video-electroencephalogram, VEEG)檢查。所有患者的長程VEEG 監測均顯示為顳葉內側異常腦電活動，主要為陣發或散在的棘波、尖波或棘慢綜合波等典型的癲癇波，少數為廣泛性癲癇波。

MRI檢查：伽瑪刀治療前1.5T MRI檢查除外顱內占位性疾病，MRS檢查提示伴海馬萎縮9例，伽瑪刀治療后12個月，24個月，36個月分別行頭部MRI平掃及擴散加權相(diffusion weighted imaging, DWI)評估治療后并發癥及放射性壞死。

3.伽瑪刀治療：采用國產OUR公司生產的旋轉式伽瑪刀治療系統。治療靶區包括海馬頭，側腦室脈絡叢前份海馬體，部分杏仁體，體積范圍：V6 000 mm3≤V≤V9 000 mm3，平均體積為(V8 400 ±240)mm3，適當擴展病灶外延1～2 mm 作為治 療靶點，保證治療最大體積≤V9 000 mm3，靶點周邊劑量10～13 Gy，中心計量為20～26 Gy，平均25 Gy的處方劑量。治療1次完成。

二、結果

1.癲癇療效評定：伽瑪刀治療后3個月1例患者意外死亡失隨訪，其他12例患者治療后12個月EngleⅠ級5例，Ⅱ～Ⅲ級3例，Ⅳ級4例；治療后24個月EngleⅠ級5例，Ⅱ～Ⅲ級4例，Ⅳ級3例；治療后36個月EngleⅠ級6例，Ⅱ～Ⅲ級3例，Ⅳ級3例。

2.生活質量評分-31(quality of life in epilepsy inventory-31, QOLIE-31)評分結果(見表1)。

QOL指標治療前治療后12月治療后24月治療后36月 情緒健康51．6±11．464．6±10．3a60．6±4．762．4±5．1 社會功能46．0±10．258．6±5．5a62．5±5．859．6±6．6 認知功能55．5±5．964．3±8．2a71．6±11．579．6±12．3b 藥物影響43．5±10．364．6±13．5a61．4±7．460．5±1．3 擔心發作44．5±13．457．8±3．3a69．2±12．578．4±10．2c 精力狀況50．3±7．671．0±4．7a70．3±8．675．6±7．8 總體健康水平55．4±10．766．1±11．3a67．1±7．663．3±13．2 綜合生活質量52．6±5．463．4±8．4a62．4±9．167．8±2．4

aPlt;0.05,vs治療前各項基線評分；bPlt;0.05,vs治療后24個月認知功能評分；cPlt;0.05,vs治療后24個月擔心發作評分

4.并發癥評估結果：治療后12個月輕至中度頭痛8例，治療后24個月輕度頭痛7例，治療后36個月輕度頭痛5例。頭部MRI檢查提示靶區內腦組織治療后改變，呈長T1，長T2信號，增強MRI未見治療靶區內放射性腦壞死增強信號(瑞士奶酪征)。DWI檢查提示治療后12個月12例患者靶區周圍DWI的表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient, ADC)值不同程度降低(呈高信號區)，治療后24個月8例患者靶區周圍ADC值不同程度降低，治療后36個月4例患者靶區周圍ADC值不同程度降低。

三、討論

近年來，伽瑪刀做為治療難治性癲癇的方法應用于臨床，報道不一。本研究結合Jeha等療效評價標準，把EngleⅠ級-Ⅲ級定義為療效滿意：把EngleⅣ級定義為無效。在13例癲癇患者中，伽瑪刀治療后3個月1例患者意外死亡失隨訪，12個月后隨訪12例，癲癇控制滿意率為66.7%。24個月隨訪癲癇控制滿意率為75%，伽瑪刀治療后36個月滿意率為75%。療效滿意，優于Regis的報道。

癲癇發作的突然性，服藥的長期性，導致生活質量下降。Mark等在2011年研究指出：伽瑪刀治療難治性顳葉內側癲癇患者生活質量評分及智能改善至少可以取得與開顱手術等同的療效[2]。本文對患者伽瑪刀治療前及治療后12個月、24個月、36個月采用生活質量評分-31(quality of life in epilepsy inventory-31, QOLIE-31)，對患者情緒健康、社會功能、認知功能、藥物影響、發作擔憂、精力狀況、總體健康水平和綜合生活質量等8方面綜合評價，得出治療后12個月較治療前都有顯著的改善。而且在認知功能和發作擔憂方面，在治療后24個月及36個月隨訪時仍有顯著性提高，對此，國內外文獻報道甚少。

DST評價患者的智能改變，DST反應受試者注意力、學習能力及反應速度。本研究治療后DST評分與基線比較，Plt;0.05；治療后12個月、24個月、36個月DST比較Pgt;0.05。結果表明了在伽瑪刀治療前后患者智能水平有顯著改善，而治療后智能水平與隨訪時間無相關性。

Flickinger報道：放射性腦壞死與照射劑量和照射體積有關。腦組織對放射線的耐受量與被照射腦組織體積的大小成反比，體積越小耐受量越大；腦組織的放射反應大小與劑量成正比，與潛伏期成反比，劑量越大，反應越大，潛伏期越短[3]。Chang等報道：伽瑪刀治療顳葉癲癇后，大多數病例在治療1年后會出現急性腦損傷和腦水腫，在隨后幾年內水腫會逐漸消退。水腫期有70%的患者會出現頭痛，頭痛癥狀應用激素類藥物治療敏感[4]。Barbaro報道：通過對一例內側顳葉癲癇的患者3年的追蹤隨訪，得出給以24 Gy的處方劑量，伽瑪刀治療內側顳葉癲癇是可以替代手術的療法[5]。Usami報道：通過對7例顳葉內側癲癇的長期隨訪，得出給以25 Gy的治療劑量，50%的等劑量曲線包繞V7 800～V12 300 mm3，癲癇控制良好，但會產生嚴重的晚期放射性腦壞死(隨訪5～10年以上)，給以18 Gy的處方劑量治療顳葉內側癲癇無效[6]。本研究結果表明伽瑪刀治療后12個月，24個月，36個月頭痛并發率分別為62%，58%，42%，頭痛對激素類藥物治療有效，無難治性頭痛并發癥出現。與每種手術方式均有不同程度的單側偏癱，記憶力下降以及語言能力下降比較而言，伽瑪刀的治療并發癥輕?？紤]與本研究嚴格控制治療靶區體積及選擇適宜的治療劑量有關。本研究建議伽瑪刀治療難治性顳葉內側癲癇的平均處方劑量為25 Gy，50%的等劑量曲線包繞(V8 400±V240)mm3靶區腦體積，治療顳葉內側癲癇是有效的，能有效控制癲癇發作，提高日常生活質量，避免嚴重放射性腦壞死的發生。而且在長達3年的隨訪中，腦部MRI檢查未出現放射性腦壞死，DWI檢查發現治療后12個月所有治療患者靶區周圍正常腦組織出現水腫，24個月后水腫率為66.7%，36個月后為33.4%，與頭痛的出現有一定相關性。在今后的隨訪工作中將計算DWI的ADC值，明確水腫范圍大小及與頭痛并發癥的數值關系。隨著本院3.0T磁共振的臨床應用，擬行海馬結構的功能成像，明確伽瑪刀治療前后海馬區谷氨酰胺及γ-氨基丁酸的變化[7]，為癲癇的控制尋找分子水平循證醫學證據。

1Regis J, Rey M, Bartolomei F, et al. Gamma knife surgery in mesial temporal lobe epilepsy: a prospective multicenter study [J]. Epilepsia, 2004, 45(5): 504-515.

2Quigg M, Broshek DK, Barbaro NM, et al. Neuropsychological outcomes after Gamma Knife radiosurgery for mesial temporal lobe epilepsy: a prospective multicenter study [J]. Epilepsia, 2011, 52(5): 909-916.

3Flickinger JC, Schell MC, Larson DA. Estimation of complications for linear accelerator radiosurgery with the integrated logistic formula [J]. Int J Radiat?Oncol Biol Phys, 1990, 19(1): 143-148.

4Chang EF, Quigg M, Oh MC, et al. Predictors of efficacy after stereotactic radiosurgery for medial temporal lobe epilepsy [J]. Neurology, 2010, 74(2): 165-172.

5Barbaro NM, Quigg M, Broshek DK, et al. A multicenter prospective pilot study of gamma knife radiosurgery for mesial temporal lobe epilepsy [J]. Ann Neurol, 2009, 65(12): 167-175.

6Usami K, Kawai K, Koga T, et al. Delayed complication after Gamma Knife surgery for mesial temporal lobe epilepsy [J]. Neurosurgery, 2012, 116(6): 1221-1225.

7Liu X, Wang Y, Gu J, et al. No association between polymorphisms in the calcium homeostasis modulator 1 gene and mesial temporal lobe epilepsy risk in a Chinese population [J]. Seizure, 2014, 23(3): 231-233.

1671-2897(2016)15-075-02

R 742.1

B

王永才，主治醫師，E-mail：ben_2169@163.xom

*通訊作者：金河天，主任醫師，E-mail：jht@163.xom

2014-09-05；

2015-01-20)