后腹腔鏡技術在腎上腺腫瘤手術治療的臨床應用

薛書成　武藝　屈健　李克　王玉林

【摘要】 目的 探討后腹腔鏡技術在治療腎上腺腫瘤中的臨床療效。方法 32例接受后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術患者作為后腹腔鏡組， 36例接受傳統開放手術行腎上腺腫瘤切除術患者作為開放手術組， 分別對兩組患者的手術及術后情況進行比較分析。結果 后腹腔鏡組患者手術時間為（80.8±14.7）min、

術中出血量為（76.4±22.7）ml、術后住院時間為（5.03±1.42）d， 均少于開放手術組的（122.3±19.2）min、（138.9±18.5）ml、（8.69±2.01）d（P<0.05）。后腹腔鏡組平均疼痛評分（50.9±10.3）分低于開放手術組的（89.7±9.2）分， 生活質量評分（88.6±21.3）分高于開放手術組的（54.7±19.6）分， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 后腹腔鏡手術治療腎上腺腫瘤具有創傷小、術后恢復快、住院時間短等優點， 安全有效， 可作為治療腎上腺腫瘤的首選手術方式， 值得在臨床上推廣。

【關鍵詞】 后腹腔鏡；腎上腺腫瘤；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.006

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by retroperitoneal laparoscopy in the treatment of adrenal tumor. Methods There were 32 patients receiving retroperitoneal laparoscopic adrenal tumor resection as retroperitoneal laparoscopy group and 36 patients receiving conventional open operation for adrenal tumor resection as open operation group. Comparison and analysis were made on operation situation and postoperative condition between the two groups. Results The retroperitoneal laparoscopy group had all less operation time as （80.8±14.7） min， intraoperative bleeding volume as （76.4±22.7） ml and postoperative hospital stay time as （5.03±1.42） d than （122.3±19.2） min， （138.9±18.5） ml， and （8.69±2.01） d of the open operation group （P<0.05）. Mean pain score was lower as （50.9±10.3） points in the retroperitoneal laparoscopy group than （89.7±9.2） points in the open operation group. The retroperitoneal laparoscopy group also had higher quality of life score as （88.6±21.3） points than （54.7±19.6） points in the open operation group， and their differences all had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Retroperitoneal laparoscopy contains advantages of small trauma， quick postoperative recovery and short hospital stay time. Due to its safety and effectiveness， this method can be taken as the preferred operation method in treating adrenal tumor， and it is worth clinical promotion.

【Key words】 Retroperitoneal laparoscopy； Adrenal tumor； Clinical effect

手術作為治療腎上腺腫瘤最有效的方法， 現階段主要以傳統開放手術和腹腔鏡手術為主。相關學者報道[1]經腹腔途徑腹腔鏡腎上腺切除術以來， 隨著醫療技術發展及醫療設備的革新， 腔鏡技術也隨之發展迅速， 腹腔鏡技術以其微創、并發癥少、手術效果好的特點， 在腎上腺外科疾病的治療中得到越來越廣泛地應用， 并逐漸取代了傳統開放手術。本研究對本院2009年1月～2014年12月收治的68例腎上腺腫瘤患者采取后腹腔鏡手術及開放手術治療的臨床資料進行回顧性分析， 其中32例患者施行后腹腔鏡手術， 36例患者施行開放性手術， 總結評價經后腹腔鏡下行腎上腺腫瘤切除術的臨床療效， 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年1月～2014年12月在本院接受后腹腔鏡手術和傳統開放手術切除腎上腺腫瘤的68例腎上腺腫瘤患者作為觀察對象， 其中男46例， 女22例， 年齡30～65歲， 平均年齡（42.2±5.3）歲。32例接受后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術患者作為后腹腔鏡組， 36例接受傳統開放手術行腎上腺腫瘤切除術患者作為開放手術組。后腹腔鏡組男18例， 女14例， 年齡30～64歲， 平均年齡（42.2±5.8）歲；腎上腺腫瘤位于右側19例， 左側11例， 雙側2例；21例為腎上腺皮質腺瘤， 4例為原發性醛固酮皮質醇增多癥， 6例為腎上腺髓樣脂肪瘤， 1例嗜鉻細胞瘤；腎上腺病灶直徑1～12 cm， 平均直徑3.8 cm， 其中直徑>6 cm 9例。開放手術組男20例， 女16例， 年齡32～65歲， 平均年齡（42.6±5.3）歲；腎上腺腫瘤位于右側21例， 左側14例， 雙側1例；20例為腎上腺皮質腺瘤， 5例為原發性醛固酮皮質醇增多癥， 7例為腎上腺髓樣脂肪瘤， 4例嗜鉻細胞瘤；腎上腺病灶直徑1～12 cm， 平均直徑4.4 cm， 其中直徑>6 cm 13例。所有患者均經術前行泌尿系超聲、靜脈尿路造影（IVU）、CT 或磁共振成像（MRI）明確診斷為腎上腺腫瘤， 排除合并有嚴重心腦肺疾病不能耐受手術、圍手術期進行其他手術治療的患者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術方法 后腹腔鏡組患者均行氣管插管全身麻醉， 健側90°側臥位， 抬高腰橋， 患側腹膜后入路。在腋后線與第12肋下緣約0.5 cm交匯處切開長約2 cm 的切口， 將皮膚與筋膜逐層切開， 用大彎血管鉗戳破腰背筋膜， 進入后腹膜間隙， 手指分離腹膜外間隙， 用手套自制水囊擴張建立后腹腔間隙。再分別取腋中線髂嵴上2 cm、腋前線分別作1 cm、0.5～1.0 cm 切口， 置入5～10 mm Trocar及腹腔鏡， 氣腹壓力控制在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。將腹腔鏡操作器械及監視器置入后進行手術， 清除腹膜外脂肪組織， 將腫瘤與腎上腺充分暴露， 將腎上腺動脈和中央靜脈用鈦夾封閉， 在兩處血管被切斷后， 用超聲刀慢檔離斷切除腫瘤， 腎上腺腫瘤切除的具體切除范圍應視具體情況決定。嗜鉻細胞瘤， 在切除腫瘤時盡量避免刺激腫瘤， 術中適當降低氣腹壓力。腎上腺全切是將腎上腺完全游離后， 連同周圍脂肪一并全部切除。腎臟上極置引流管或不置引流管， 將切口閉合。開放手術組患者常規開腹切除腫瘤。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者手術情況及術后并發癥發生情況， 并在術后參照疼痛評分標準、生活質量評分標準對兩組患者術后情況進行評分比較。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 手術情況 兩組患者均順利完成手術， 后腹腔鏡組中1例患者腹膜破裂致后腹腔顯露困難中途改為開放手術。開放手術組術中大出血7例， 切口感染2例， 切口疝10例， 高、低血壓危象4例；后腹腔鏡組高碳酸血癥2例， 皮下氣腫3例， 切口感染1例；后腹腔鏡組并發癥發生情況優于開放手術組（P<0.05）。后腹腔鏡組患者手術時間為（80.8±14.7）min、術中出血量為（76.4±22.7）ml、術后住院時間為（5.03±1.42）d， 均少于開放手術組的（122.3±19.2）min、（138.9±18.5）ml、（8.69±2.01）d， 比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 疼痛評分和生活質量評分 后腹腔鏡組平均疼痛評分為（50.9±10.3）分， 開放手術組為（89.7±9.2）分；后腹腔鏡組生活質量評分為（88.6±21.3）分， 開放手術組為（54.7±19.6）分， 比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

腎上腺腫瘤是泌尿外科較為常見的腫瘤， 多為良性腫瘤， 外科手術治療后， 大多預后較好， 隨著外科腹腔鏡的發展， 腹腔鏡腎上腺手術已成為治療腎上腺腫瘤的標準手術方式， 目前最常用的為經腹腔和腹膜后手術， 均能安全完成腎上腺切除手術， 但認為經腹腔入路較腹膜后入路更具侵襲性， 分離組織較多， 容易擾動腹腔， 術后腸粘連、腸麻痹﹑腹膜炎、腸梗阻發生率高；而經腹膜后入路可直達手術術野， 分離組織少， 損傷輕微， 對腹腔干擾較少， 可有效避免腸粘連及腫瘤腹腔種植， 且保證術后引流物局限于后腹腔不污染腹腔[2]。由于腎上腺腫瘤位置一般較高、較深， 進行開放手術時往往需要通過較深的切口來暴露腫瘤， 將會對患者組織造成較重的損傷， 雖然手術視野大， 暴露好， 但是創傷大， 易損傷胸膜、腹內臟器、肋下神經等， 并且術后恢復時間長， 遺留較長手術瘢痕， 切口疝等并發癥發生率高。而后腹腔鏡通過腹膜后入路， 具有手術視野清晰、解剖層次精確、破壞組織小、出血少和并發癥少等優點， 該技術已逐漸代替開放手術成為治療腎上腺腫瘤的首選方法， 在腎上腺以及腎臟疾病的外科手術中， 已幾乎成為金標準[3， 4]。本研究結果顯示， 開放手術組術中大出血7例， 切口感染2例， 切口疝10例， 高、低血壓危象4例；后腹腔鏡組高碳酸血癥2例， 皮下氣腫3例，

切口感染1例；后腹腔鏡組并發癥發生情況優于開放手術組（P<0.05）。后腹腔鏡組患者手術時間為（80.8±14.7）min、術中出血量為（76.4±22.7）ml、術后住院時間為（5.03±1.42）d， 均少于開放手術組的（122.3±19.2）min、（138.9±18.5）ml、（8.69±2.01）d， 比較差異有統計學意義（P<0.05）。后腹腔鏡組平均疼痛評分為（50.9±10.3）分， 開放手術組為（89.7±9.2）分；后腹腔鏡組生活質量評分為（88.6±21.3）分， 開放手術組為（54.7±19.6）分， 比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。因此， 后腹腔鏡技術更能減輕患者疼痛， 提高患者的生活質量， 為患者所接受。

雖然腹腔鏡手術優勢明顯， 但也需嚴格掌握其適應證和禁忌證。隨著腹腔鏡技術不斷進步， 過度肥胖、腫瘤瘤體直徑較大等原來被認為是手術禁忌或不宜手術者， 都可以通過腹腔鏡手術取得良好手術效果。對于腎上腺腫瘤直徑>6 cm 患者， 是否適合腹腔鏡手術治療， 尤其是經后腹腔鏡手術， 目前仍有爭議。厲彥卓等[5]相關學者研究認為腫瘤直徑>6 cm的腎上腺腫瘤在考慮行后腹腔鏡手術時要格外慎重， 較大腫瘤惡性程度增加， 并且腹腔鏡手術空間相對狹小， 提高了切除的技術難度， 若操作不慎可能造成腫瘤的種植性轉移。臨床操作中腹腔鏡手術適于直徑<6 cm的腎上腺腫瘤， 直徑>6 cm的腫瘤表面血管豐富， 手術困難較大， 不宜選擇腹腔鏡手術。但隨著腹腔鏡手術經驗的積累， 腫瘤大小已不再是選擇腹腔鏡手術治療的決定因素[6]。對直徑>6 cm的腎上腺腫瘤患者， 若術前定位明確， 與下腔靜脈、腹主動脈無緊密粘連的腫瘤也可以選擇后腹腔鏡手術。對腫瘤行CT平掃加增強及三維成像、血管成像， 根據腫瘤包膜的完整性及腫瘤與下腔靜脈、腹主動脈、腎血管的關系及術者技術水平制定合理的手術方案。盡量由富有經驗的操作者進行手術， 術中發現問題及時處理， 可增加手術成功機會。

在手術并發癥方面， 后腹腔鏡的主要并發癥是皮下氣腫， 可能與腹膜后間隙較疏松而易于吸收CO2、術者操作不當或者腹壓過高有關， 因此， 腹膜后腹腔鏡手術對術者的操作水平有較高的要求， 手術過程中還應維持適度麻醉深度及肌松， 防止麻醉過淺導致腹壓過高。若發生廣泛皮下氣腫， 暫停手術操作， 放氣消除氣腹， 適當過度通氣， 確?；颊邍g期安全 [7]。腎上腺腫瘤組織在手術中一般容易破裂出血， 而且止血困難， 傳統開放手術具有較大的手術傷口， 而后腹腔鏡手術切口較小， 同時應用鈦夾將中央靜脈主干血管和腎上腺動脈夾閉， 使術中出血量明顯減少， 本研究中后腹腔鏡組術中出血量少于開放手術組， 說明后腹腔鏡手術可以減少術中出血量。后腹腔鏡手術中出血原因通常為暴露不佳， 術中發現有出血時， 迅速用吸引器吸凈術野， 尋及出血點， 應用超聲刀或電凝止血， 必要時鈦夾夾閉。尋找出血點有困難時， 可先用紗布條壓迫止血， 繼續游離其他部位， 顯露清楚后， 再有效處理出血點， 切忌在血泊中盲目鉗夾， 造成嚴重后果。如以上處理無效， 出血不易控制時， 應立即中轉開放手術[8]。

對于后腹腔鏡技術在切除腎上腺腫瘤手術中的應用， 體會如下：①做好充分的術前準備：a.皮質醇增多癥患者， 術前1 d應補充皮質激素， 術中備好300 mg氫化可的松； b.醛固酮增多癥患者， 使用安體舒通糾正水電解質紊亂， 并控制血壓； c.嗜鉻細胞瘤患者， 術前用哌唑嗪控制血壓至150/90 mm Hg以下， 術前3 d擴容；d. 對于未能良好控制高血壓的患者， 加用鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉化酶抑制劑； e. 對于心率較快患者， 加用β-受體阻滯劑。②術前仔細閱讀CT或MRI片， 判斷腫瘤與周圍臟器的關系， 結合患者自身生理特征和病情特點， 決定手術入路， 制定手術預案。③腹腔鏡手術對解剖平面的辨認及正確分離尤為重要， 沿著正確的解剖平面尋找分離腎上腺快速、出血少， 盡量保證無出血或減少出血， 始終保持腹腔鏡下手術視野清晰， 才能進一步分離。④手術成功的先決條件是準備盡可能大的腹膜后間隙， 操作過程中要嚴格擺好側臥位， 選擇合適的穿刺點， 用水囊充分擴張腹膜后間隙， 腎周筋膜切口盡可能高并且足夠大， 保證視野顯露充分， 認清后腹膜的局部解剖標志， 避免損傷周圍組織器官。⑤手術成功的關鍵是尋找腎上腺及腫瘤， 手術順利進行的前提是快速分離到腎上腺腫瘤層面， 特別是較小的腫瘤， 常位于腎臟上極的內上方， 位置較深， 需解剖分離。相關學者認為直徑<3 cm 的腎上腺腫瘤直接顯露腎上極， 并以腎上極為解剖標志進行分離， 可迅速準確定位， 避免盲目尋找造成損傷 [3]。

綜上所述， 后腹腔鏡技術治療腎上腺腫瘤， 具有出血量少、創傷小、住院時間短、并發癥少、患者痛苦小、術后恢復快等優勢， 且安全有效， 成為腎上腺疾病手術治療的首選方法， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] Gagner M， Lacroix A， Bolté E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushings syndrome and pheochromocytoma. New England Journal of Medicine， 1992， 327（14）：1033.

[2] 熊丙建， 唐明忠， 江鐸， 等. 后腹腔鏡與開放手術行腎及腎上腺腫瘤切除臨床對比研究. 中華臨床醫師雜志（電子版）， 2014（5）：9-12.

[3] 吳大鵬， 宋文斌， 楊志尚， 等. 后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除212例臨床分析. 現代泌尿外科雜志， 2013， 18（1）：71-72.

[4] Ai X， Wang BJ， Wu Z， et al. New porcine model for training for laparoscopic ureteral reimplantation with horn of uterus to mimic enlarged ureter. Journal of Endourology， 2010， 24（1）：103-107.

[5] 厲彥卓， 張國華， 許崇良. 腹膜后腹腔鏡腎上腺腫瘤手術46例臨床分析. 腹腔鏡外科雜志， 2010， 15（9）：710-711.

[6] Gill IS. The case for laparoscopic adrenalectomy. Journal of Urology， 2001， 166（2）：429-436.

[7] 劉中杰， 吳紅. 腹膜后腹腔鏡手術致廣泛皮下氣腫的處理. 廣東醫學， 2010， 31（15）：1925.

[8] 宋國祥， 張道習， 周益龍， 等. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術22例報告. 中華全科醫學， 2010， 8（1）：43-44.

[收稿日期：2016-08-01]