“分級診療”咋就“玩不轉”？

■文／本刊記者 劉洪清

“分級診療”咋就“玩不轉”？

■文／本刊記者 劉洪清

2015年9月8日，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，推出了分級診療改革時間表：到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫療資源利用效率和整體效益進一步提高，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例明顯提升，就醫秩序更加合理規范。到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。

“分級診療”是醫改路線圖中“吆喝”了多年的一項重要改革，可迄今為止依舊難見成效，為此，本刊記者采訪了部分醫療機構和醫保經辦機構相關人士，將這問題“把脈問診”實話實說。

醫保僅是經濟杠桿

“在座的生病了，是否首先到基層社區醫療機構看??？”西部某省醫保局負責人李紅（化名）在一次分級診療專題研究會上質疑醫改領導小組成員。該省的分級診療經驗被樹立為全國樣板之一，備受推廣。而在李紅看來，成績有一些，問題仍不少。這個直率的女人，因屢屢在醫改工作專題會議上“放炮”而聞名，以至于領導每每介紹她時，都有這樣一個開場白，“這是很‘厲害’的女人，當心和你‘急眼’”。李紅為了工作能較真“急眼”，但在日常工作中卻是好相處的同事。

李紅說話不轉彎拐角：“我不知道你們是怎樣看病的，反正我是不去社區看病。為什么？第一，沒有放心的好大夫看??；第二，花了錢還不一定能看好病?！?/p>

在李紅看來，行政強制的分級診療措施，對城鄉居民有效，而職工醫保的參保人員基本不去一級醫療機構看病，因為一級定點醫療機構本來就少，分布不廣，一級轉診還有定額限制，一年轉院率不能超過指標限制。由于職工選擇不了合適的一級定點，即使選擇了定點，若病情要住院又開不到轉診證明，導致轉診渠道“腸梗阻”，形成“職工抱怨、三級醫院也埋怨”的新怪圈。于是有三級醫院建議，能否把一級首診取消，直接二級轉三級？李紅覺得，應該尊重事實，職工沒有去一級醫院診療的意愿選擇，其實應當做出政策調整。

“這就是醫保經辦的現實。我們制定政策要從現實出發，從方便群眾醫療需求出發，引導群眾合理診療有一個過程，在醫療資源配置不均衡、基層醫療機構建設滯后的條件下，改革應該循序漸進?！崩罴t說。

華北某省醫保中心負責人田明（化名）就醫保制度對分級診療的推進作用持質疑的態度。他直言不諱地說：“如果我家小孩生病了，讓他到社區去瞧病，

我媳婦肯定得和我急眼?！?/p>

田明分析，業界普遍寄望醫保經濟杠桿撬動分級診療改革，通過差別化報銷政策引導患者理性就醫，有的地方實施參保人員不逐級轉診就不予報銷醫保費用的政策，導致怨聲載道。改變群眾自由就醫的習慣，是一個漫長的過程。通過醫保制度來推動分級診療，只是一個經濟杠桿，不能解決根本問題。如果醫療資源配置、全科醫生配備、轉診科學便捷程序等措施跟不上，分級診療制度仍然會在執行中處處碰壁。

幫扶基層留住患者

“每天上班之前，我都提醒自己，一定要做個優雅的女人。但是，每天‘吵架’吵得頭都大了，有時候真是要發飆。醫保對醫院都有一個‘緊箍咒’的協議約束，但對參保人員缺乏約束性協議。參保時沒有明確的協議條款，沒有詳細的宣傳解釋和溝通，居民參加醫保只是居委會派人去收錢，居民來看病時，產生的矛盾都指向醫療機構，導致醫療機構的壓力非常大。醫保應該與參保人員簽訂一個約定條款，像商業保險那樣與每一個投保人都簽份協議，哪些費用可以報銷，哪些不能報銷，轉診有哪些標準和條件等等?！焙Ｄ鲜∪齺嗈r墾醫院醫?？崎L倪梅感慨萬千，她這個角色是“內外交集”：既要和病人“吵”，也要和臨床科室“斗”，還要和社保局“爭”。

倪梅認為，分級診療如果做好了，對病人、對醫院都是有好處的。三亞農墾醫院每天早上都是人山人海，比菜市場還熱鬧。最勞累的是兒科醫生，一個醫生每天要看200個左右的病人。醫院運轉負荷達到極限狀態，無奈只能限號或停號，可又會被患者打市長熱線電話投訴。其實，病人有小病不必來大醫院，一個呼吸道感染患者完全可以在社區醫療機構治療解決，但是病人不信任社區醫療機構，非要擠到大醫院來看病。還有一些患者，在三級醫院治療好轉后，要求他們轉到下級醫療機構康復治療，卻賴著床位不走，這也造成醫療費用攀升和醫療資源的浪費。

倪梅說：“分級診療的難點還是在于基層醫療技術水平有待提高，我們三亞農墾醫院正在對一些基層醫療機構進行智力幫扶，讓病人留在當地就近看病。同時，應加大醫保報銷的激勵引導功能。目前，一級醫療機構統籌項目報銷比例為90%，二級88%，三級85%，激勵引導效果不明顯?！?/p>

讓“無花果”開出“健康花”

今年全國“兩會”期間，一些人大代表、政協委員紛紛為分級診療建言獻策。全國政協委員、中國醫學科學院北京協和醫學院副院長李立明就開出了“多管齊下，五招并舉”的改革清單。

李立明認為，分級診療就是為了形成“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的理想就醫格局。分級診療是新醫改攻堅階段的重頭戲和有效降低醫療費用、緩解“看病貴、看病難”的重要舉措。

李立明建議，第一招，完善區域衛生規劃，優化區域內醫療資源配置。在功能定位上要明確城市大型公立醫院、縣級醫院、基層醫療衛生機構的服務范圍與主要任務；在發展規模上要體現優先發展基層醫療衛生機構，嚴格控制公立醫療擴張規模，特別是普通門診服務的擴張；在機構設置上要按照服務人口、服務半徑等科學合理地設置醫療衛生機構；資源配置上要以提供連續性醫療管理為目標，體現出不同等級的醫療機構和基層醫療衛生機構差異性發展。

第二招，加大基層投入力度，提升基層醫療機構的服務能力和水平。重視全科醫生培養、加強基層醫生的繼續教育與專業培訓、鼓勵大醫院醫生到基層多點執業、組建醫療聯合體、構建合理的補償與激勵機制等措施，全面提升基層醫療隊伍的專業技術水平和醫療技能，確保他們具有承擔起“守門人”職責的資質和能力。加大對基層醫療機構的投入力度，改善基層醫療機構的醫療條件和設施，擴大基層醫療機構的藥品使用目錄，切實改善基層醫療機構的硬件設施和軟件能力。引導居民首診放心到社區，大病轉診到醫院，康復安心回社區。

第三招，完善醫保支付政策，提高社區報銷比例，鼓勵門診社區首診，充分發揮醫療服務價格和醫保報銷比例的經濟杠桿作用，通過對不同級別醫療機構實行差異化的報銷標準，對患者就醫行為進行引導。

第四招，建立不同級別醫療機構之間的分工協作機制。通過院辦院管、委托管理、一體化管理、醫療聯合體等多種形式，建立公立醫院與基層醫療衛生機構之間的分工協作機制，健全利益分配機制，實現多方共贏，確保分工協作機制的順利實施；同時，完善轉診標準和轉診流程，實現不同級別醫療機構之間的信息共享與互聯互通，確保雙向轉診通道順暢有效。

第五招，通過健康教育與媒體宣傳，改變公眾的就醫觀念和習慣，引導患者在基層首診，實現就醫需求的合理分流，為分工協作和分級診療奠定基礎。

單兵突進，只是“無花果”。分級診療是一項綜合的醫改措施，綜觀多年醫改困局，背后的不同患者群體、不同層級醫療機構、不同統籌層次醫保經辦機構，以及不同醫療、醫保主管部門之間均有著不同視角的利益博弈，造成改革的糾葛和錯位，并非一把鑰匙開一把鎖那么簡單。找準共同點，逐步消融化解差異點，非一朝一夕之功，但滴水能穿石，分級診療改革正在路上！■