尋找“兩險”合并實施的切入點

■文／雷紅 楊友龍

尋找“兩險”合并實施的切入點

■文／雷紅 楊友龍

康女士是某企業的職工，因產前腹痛到某醫院住院待產，后因難產在醫院行剖宮產手術。術后傷口久不愈合，又在醫院繼續住院40多天。

然而，出院后她在報銷醫療費用的時候卻犯了難。因為按照基本醫保政策規定，生孩子屬于生育保險范疇，基本醫療保險不納入支付；而生育保險對順產和難產按不同標準定額支付，其他費用不在生育保險支付范圍。如何破解類似難題，群眾有期盼。在2015年底召開的中央經濟工作會議上，首次提出了“研究精簡歸并‘五險一金’”的要求。

生育保險和醫療保險具有共性

筆者認為：生育保險和基本醫保在社會保險體系中雖然屬于不同項目，但在許多方面都有相近和相似的地方，而且能夠通過同一個制度項目防控其風險，主要表現在以下方面：

險種與醫療需求相近。凡是參加生育保險的人群都同時參加了城鎮職工醫療保險。生育保險和醫療保險兩個群體的看病求醫需求都同屬醫療行為，都要通過醫院和醫生的醫療過程去實現。然而，在整個就醫群體中，生育保險所占比例并不大。據有關資料顯示：2014年，全國生育保險參保 1.7億人，享受醫療待遇647萬人次；而職工醫保參保2.8億人，享受醫療待遇卻達到15.2億人次，其待遇享受比例是生育保險的235倍，其他險種如居民醫保和新農合的參保人群和待遇享受量都遠遠高于生育待遇。

醫療需求與醫療管理相近。在醫、患兩個方面，都存在過渡需求的愿望，都需要通過正確的引導和科學的管理去遏制那些超出現階段醫保服務提供能力的要求。在實行計劃生育后，大家都知道了優生優育的重要性?；颊呦Ｍ卺t院得到更多的檢查治療和醫療服務以保障母子的平安；醫院也需要通過更多的檢查治療項目和各種特需服務來獲得更多的收益；生育保險和醫療保險的經辦及管理部門則必須通過正確的引導和科學的管理來減少浪費，保證基金平衡，這就需要一個共同的機制來平衡三方利益。

生育增長有規律可預測。由于我國把計劃生育作為基本國策，每年出生率相對穩定，費用增長率相對可預測。2014年我國出生率為1.237%，即使在2016年二孩政策落地后，有專家預測，全國9000萬符合政策、有生育愿望和能夠生育的人數大約在400萬—600萬左右，從人社部公布的2010—2014年近五年生育保險基金收支變化情況的數據中，我們可以看到其規律性，這對相關部門調整政策，采取應對措施提供了依據。

就醫行為比較單一。生育費用是一個特定群體、在特定時間段產生的、特有的醫療支出；內容比較單純，技術比較成熟，費用相對可控，并且有路經

有標準。在衛生部已發布的22個專業、443個臨床路徑中，已經涵蓋了生育保險若干內容，其中“順產”、“計劃性剖宮產”和“早期人工流產”等都是較早公布的病種之一，而且在適用對象、診斷依據、治療方案、標準住院日、選擇用藥、麻醉和手術方式、新生兒處理、術后住院恢復時間、出院標準以及有無變異及原因分析等情況都有標準的路徑可循。很多地區參照臨床路徑實行了定額付費或者單病種管理，已經收到較好的效果 。

改革，已有的探索

現在，城鎮職工基本醫療保險與大病補充保險，城鄉居民基本醫療保險、大病補充保險再加大病保險，新農合保險與大病保險等幾個險種都已經在同一個醫院的同一臺機器刷卡辦理，而且由同一個醫保經辦機構進行統一管理，這種做法在不少地區都有成功的先例。如果再把生育保險納入統一管理，進行費用合并、統一支付、優化管理，只需在流程管理、軟件開發和技術防控方面略加改進，相機嵌入，不會增加太大的難度和工作量。反過來卻方便了老百姓的費用報銷、減少了醫院的多重管理、達到人員精簡、開支減少，降低制度運行成本的改革目標。

醫療保險、工傷保險、生育保險都是為了應對每個人面臨的一種風險建立起來的社會化風險分散體系。所以，每個制度的建立都有它的出發點與必要性，那么，合并后如何解決以下問題，保證制度的無縫銜接和職業婦女的合法權益，也是改革應當面對和解決的問題。比如如何保留和延伸生育保險服務項目，一般來講，由于生育保險涉及到婦女這一特殊群體以及生育行為本身的特殊性，從各地實踐來看，生育保險的保障水平往往要高于醫療保險待遇水平。兩險合并后，也必須建立健全相應的政策，合理確定生育待遇保障水平，突出生育保障特色，不降低生育保障待遇及服務水平。

具體來說，可以考慮采取以下方面的舉措：一是從生育醫療行為的實際需求出發，在基本醫療現有目錄的基礎上研究制定不同的藥品目錄、診療項目目錄以及醫療服務設施標準，對生育相關服務項目給予保留和延伸。二是在報銷生育醫療費用時，可取消住院起付標準，取消基本醫療乙類藥品、特殊檢查等涉及個人自付部分費用，以此來提高生育保障水平。三是可以探索對生育醫療費用實行按病種定額或限額付費，加強對生育醫療服務的監管，保障生育保障待遇的落實。四是改善生育津貼發放方式。生育津貼是國家法律、法規規定對職業婦女因生育而離開工作崗位期間給予的一種工資性補償，按時足額支付生育津貼是生育保險業務經辦工作的重要內容，而發放生育津貼涉及到發放標準和發放方式兩個方面的問題。一方面，對生育津貼的發放標準，按照《女職工勞動保護特別規定》的規定，生育津貼以用人單位上年度職工月平均工資為標準支付，期限不少于98天（具體以國家規定的產假為發放期限），部分地區對晚婚、晚育的職業婦女實行適當延長生育津貼支付期限的鼓勵政策。另一方面，對生育津貼的發放方式，大部分城市生育津貼的申領，均由用人單位向社保經辦機構提出申請，由社保經辦機構將核定的生育津貼一次性撥付到用人單位。目前，成都市也采取此種生育津貼支付方式，且進一步規定了“社保機構撥付的生育津貼，用于職工產假期間的工資及福利待遇。撥付的費用不足的，由用人單位補足；撥付的費用有結余的，歸入所在單位的職工福利費”。但從實踐情況來看，生育津貼一次性發放給用人單位，雖便于經辦操作，但客觀上也存在一些問題，主要是用人單位因執行工資政策不到位、對工資口徑理解有偏差或職工工資構成多樣化等因素，很難向女職工足額支付產假工資及福利待遇，容易出現克扣生育津貼的現象。近幾年，從“單獨二孩政策”到“全面二孩政策”的放開，顯示出國家鼓勵生育的政策導向。為此，對生育津貼的發放方式也應根據形勢的發展作出相應的調整完善，以便為生育職工提供更為便捷可靠的生育保險服務。具體來講，可探索推進直接向生育保障對象的發放，即社保經辦機構在女職工生育后，根據其產假期限，將生育津貼按月定期支付給女職工個人銀行賬戶，確保合并后其產假期間的工資福利待遇不降低，更好地保障其生育合法權益。 ■

作者單位：成都市醫保局南充市醫保局