生育保險與醫療保險整合正當時

■文／孟慶木 喬見

生育保險與醫療保險整合正當時

■文／孟慶木 喬見

生育保險經過多年發展，在保障女職工醫療待遇、促進婦女就業、維護社會穩定等方面發揮了重要作用。隨著社會不斷前進，社會環境和輿論導向對生育保險發展提出了新的要求。在日常工作中，各級經辦機構在生育保險待遇支付過程中時常遇到以下幾種情況。一是單位職工因生育并發其他疾病，根據生育保險政策規定，發生的醫療費用可由生育保險基金支付，大部分地區生育保險實行定額支付，但個別地區待遇水平不及職工基本醫療保險，參保人迫切希望由醫療保險基金支付。二是機關事業單位、個體勞動者和城鄉居民不在生育保險覆蓋范圍，這些群體生育發生的醫療費用由醫療保險基金支付，由于生育保險與醫療保險個別待遇落差，導致部分職工攀比。三是單位職工因生育住院同時合并其他疾病，產生了醫療費用交叉、生育保險和醫療保險待遇支付如何分割的問題。生育保險與醫療保險進行整合，已經成為當前社會一個熱議話題。

生育保險發展歷程及社會作用

1952年，國際勞工組織《保護生育公約》提出，生育不應成為職業歧視的根源，要對生育女職工提供住院醫療護理、產假及生活津貼。生育保障更多從婦女職業保護角度進行考慮。我國自20世紀50年代初期，建立了職工生育保障雛形，但覆蓋范圍還比較窄。改革開放以來，特別是1994年國家勞動部出臺《企業職工生育保險試行辦法》（勞部發[1994]504號）后，各地相繼出臺了地方性生育保險法規。2010年《社會保險法》出臺后，將生育保險列入社會保險基本險種之一，與基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險和失業保險構成了我國社會保險五大支柱。分析我國生育保險，主要有以下幾個特點：

享受待遇人群的特定性。生育保險主要覆蓋企業，對女職工因生育而發生的醫療費和生育津貼等提供特定的保障。

待遇保障的可預見性。生育保險醫療費用一般采取定額支付方式，生育津貼標準與單位繳費基數、產假的天數掛鉤，職工生育保險待遇水平較為穩定。

待遇支付的時限性。生育保險保障分為兩個時段，一般從女職工懷孕至分娩期間產生的醫療費用；分娩到產假結束期間的生育津貼。其他時段生育保險不提供任何保障。

待遇形式體現社會福利。生育保險由用人單位繳費，個人不繳費，更多體現出用人單位對職工的責任，給職工提供一份社會福利。

生育保險實施以來，對促進就業、促進經濟發展和社會穩定方面起到了積極作用。一是消除就業性別歧視，促進婦女公平就業。二為女職工較多的用人單位解決了后顧之憂，減輕了企業負擔。三是保障生育職工基本權益，對企業女職工因生育造成損失給予一定的經濟補償。

當前生育保險面臨的困惑

隨著我國經濟形態發生了較大變化，人口流動加快，以及經濟結構轉型過程中企業遇到巨大成本壓力，等等，現行生育保險政策遇到了種種困惑。

保障群體狹窄。生育保險主要覆蓋企業單位，機關事業單位從業人員不屬覆蓋范圍，他們生育醫療費用通常由基本醫療保險支付，沒有生育津貼。個體經營者、靈活就業人員生育后生活沒有基本保障。

繳費主體不公平性。目前，生育保險覆蓋的主要是企業職工，而機關事業單位和個體勞動者通常排除在生育保險覆蓋人群之外。

待遇水平不合理。為規避支出風險，各地多采取了定額支付方式。近些年，隨著醫療費用不斷上漲，部分地區生育保險支付標準已遠低于基本醫療保險支付水平。特別是女職工因生育引起并發癥治療產生的醫療費用，一般數額大，生育保險支付能力有限。

生育保險與醫療保險整合正當時

我國經濟社會經過數十年的發展，各項社會法律不斷健全，公平就業的環境已經建立，就業歧視、職業壁壘、性別歧視等不公平現象已經基本消除，婦女享有與男子平等的勞動就業和保障權利。同時，為應對經濟下行壓力，進一步減輕企業負擔，中央經濟工作會議提出，要降低企業稅費負擔，要降低社會保險費。在社會保險五個險種中，生育保險與醫療保險整合是實現企業降費減負、待遇保障連續的有效途徑之一。

國際上有統一的做法。世界上絕大多數國家根據自己的社會制度、經濟實力制定了相應的生育保障措施，但大部分將生育保險與醫療保險統一管理，并于醫療保險管理體系當中。

有利于減輕企業負擔。目前我國企業職工五險繳費率約40%，其中，企業負擔約30%。整合生育保險與醫療保險，有利于減輕企業負擔。

醫療保險支付生育待遇有經辦基礎。目前，各地機關事業單位人員、個體靈活就業人員以及城鄉居民生育發生的醫療費用已經通過基本醫療保險支付，信息網絡、支付方式以及管理方式已經趨于成熟，整合后，職工生育保障有托底，待遇水平整體不會降低。

群眾呼聲較高。各地為了防止道德風險發生，對生育保險待遇享受條件進行了嚴格的限制，比如有的省份要求，“所在單位按照規定參加生育保險并為該職工連續足額繳費一年以上”，該職工才能享受生育待遇，如有中斷，中斷前繳費時限歸零，重新累計繳費時限，達到規定一年以上后才可享受待遇。另外，若出現生育合并癥或并發癥，導致生育保險和醫療保險交叉結算的問題也在增多，導致參保人多頭辦理，帶來諸多不便?！?/p>

作者單位：淄博市醫療保險事業處

4月26日，人社部社保所在北京召開藥品價格形成機制與醫保支付標準研討會。就與會演講嘉賓所作的《藥品價格政策分析》《藥品價格形成機制與醫保支付研究》等幾個主題報告，中國醫療保險研究會副會長吳光點評說，在計劃經濟轉向市場經濟體制過程中，不能平移以前的機制。社保所所長金維剛則表示，支付標準落實的形式還是價格。來自14個省、市的55名代表參加了本次研討。

（文/圖 錢圣哲）