臍帶繞頸與足月新生兒視網膜出血的相關性研究△

耿韶輝 王雅從 張靜 李艷濤 張紅 張婷婷

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·臨床研究·

臍帶繞頸與足月新生兒視網膜出血的相關性研究△

耿韶輝 王雅從 張靜 李艷濤 張紅 張婷婷

目的 探究臍帶繞頸(NC)與足月新生兒視網膜出血(RH)的關系。方法 收集2015年2～11月在本院出生后5 d內接受RetCamⅢ眼底檢查的1 489例足月新生兒資料，除外全身系統性疾病和其他眼部疾病。將受檢新生兒分為NC組和對照組，分析NC與新生兒RH的關系。結果 1 489例受檢新生兒共有RH 251(16.9%)例。NC組RH的發病率為21.3%，其中繞頸1周RH的發病率為23.7%，繞頸2周RH的發病率為25.6%，繞頸3周及以上RH的發病率為5.3%；對照組RH的發病率為15.2%。NC組RH的發病率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 NC是新生兒RH的危險因素，應該引起相關臨床醫師的重視。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：399-401)

臍帶繞頸；足月新生兒；視網膜出血

視網膜出血(retinal hemorrhages,RH)是新生兒期的常見眼病[1]，其確切發病機制尚未完全明確。臍帶繞頸(nuchal cord,NC)是產科常見的并發癥，有學者[2]報道,嚴重的NC可以導致新生兒顱內出血。NC是否與新生兒期RH有關，目前國內外尚鮮見相關報道。為此，我們回顧分析了1 489例新生兒RH的發病情況，研究NC與新生兒期RH的關系，對這些問題的研究有助于進一步闡明新生兒期RH的發病機制，并為其臨床防治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年2～11月在我院出生并在出生后5 d內接受廣角數字兒童視網膜成像系統(RetCamⅢ，Zeiss公司,德國)眼底檢查的1 489例足月新生兒，其中男性737例、女性752例；單胎1 481例、雙胎8例；RH患兒251例。1.2 納入及排除標準 納入標準：①胎齡≥37周；②于出生后5 d內進行了RetCamⅢ眼底檢查。排除標準：①全身系統性疾??；②新生兒窒息史和圍生期感染；③先天性白內障等其他眼部疾病。

1.3 研究內容 所有新生兒檢查前用復方托吡卡胺滴眼液滴雙眼散瞳，每10 min 1次，共3次。由2名醫師合作采用RetCamⅢ檢查新生兒眼底，記錄視網膜有無出血及出血程度。依據出血點數量將RH分為3度：輕度，出血點數量<10個；中度，出血點數量為11～30個；重度，出血點數量>30個[3]。采用查閱病例的形式收集臨床資料：新生兒分娩方式、出生時有無NC及NC的周數。

根據分娩方式不同將新生兒分為順產組、助產組和剖宮產組。根據分娩時NC情況將新生兒分為NC組和對照組；其中，NC組又分為NC 1周、NC 2周、NC 3周及以上3個小組。比較不同分娩方式、NC組和對照組、NC不同周數各小組之間RH發病率的差別。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計數資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

414例NC組新生兒中，自然順產275例(66.4%)、器械助產19例(4.6%)、剖宮產120例(29%)。其中，72例NC 3周及以上新生兒有70例為擇期剖宮產。1 075例對照組新生兒中，自然順產712例(66.2%)，器械助產55例(5.1%)，剖宮產308例(28.7%)。NC組與對照組間分娩方式的構成比差異無統計學意義(χ2=0.18，P=0.914)。NC組RH發病率為21.3%(88/414)，對照組RH發病率為15.2%(163/1 075),2組差異有統計學意義(χ2=7.92，P=0.005)；各NC分組與對照組RH發病率的比較見表1。NC 1周組新生兒RH發病率為23.7%，NC 2周組新生兒RH發病率為25.6%，NC 3周及以上組新生兒RH發病率為5.3%，NC 3周及以上組RH 的發病率低于NC 2周和NC 1周組，差異有統計學意義(χ2=12.7，P=0.002;χ2=12.8，P=0.002)；NC 2周和NC 1周組間RH 的發病率接近，差異無統計學意義(χ2=0.2，P=0.7)。

表1 1 489例新生兒NC、分娩方式及RH發病情況

1 489例新生兒中，RH組共251例，438眼(16.9%)，包括雙眼187例，單眼64例；其中輕度139例(圖1)、中度81例(圖2)、重度31例(圖3)、黃斑出血9例(圖4)。

圖1. 輕度RH 圖2. 中度RH

圖3. 重度RH 圖4. 重度RH合并黃斑出血

3 討論

臍帶作為連接胎兒與胎盤的紐帶，是胎兒與母體進行物質和氣體交換的唯一通道。NC是產科常見的并發癥[4-6]。一般認為，大部分輕度NC不會影響新生兒的Apgar 評分結果或危及其生命健康[7]。但是3周及以上的NC有可能增加胎糞吸入、胎兒宮內窘迫、被迫緊急剖宮產的風險,甚至有可能導致胎死宮內[8-9]，因此產前B超檢查診斷為NC 3周及以上的胎兒一般均采用剖宮產分娩方式。Martinez-Biarge等[10]的研究結果提示新生兒娩出過程中，NC可能使纏繞的臍帶受到過度牽拉，臍部動、靜脈同時受壓，引起胎兒動脈血供減少，從而導致腦部短暫缺血、缺氧，誘發新生兒缺血、缺氧性腦病的發生。Abdu等[11]則報道嚴重的NC可導致新生兒腎上腺出血。上述文獻資料提示，鑒于臍帶的特殊結構和重要的生理功能，NC可能與新生兒期的多種臟器缺血以及出血有關。

新生兒期RH的確切發病機制目前尚未完全闡明，關于NC與新生兒RH的關系，早在2001年Shaikh等[12]曾報道1例重度NC導致RH的患兒；近期，Zhao等[1]的多因素分析研究則認為，NC與新生兒RH的發生無明顯統計學相關關系。我們的先期研究[13]發現，NC與新生兒RH的發病呈正相關，提示NC可能是新生兒RH的危險因素。但是，NC 1周與NC 2周之間RH 的發病率無明顯差異，即RH 的發病率并未隨著NC周數的增加而遞增，提示NC的嚴重程度與RH 發病率高低并非呈正相關，也從側面提示RH 的發病機制復雜多樣，并非單一因素所致。而且，值得注意的是，NC 3周的RH 發病率反而明顯低于NC 1周和NC 2周的新生兒，可能與此次研究中NC 3周及以上的新生兒分娩方式絕大部分為選擇性剖宮產有關。分析此次研究結果與Zhao等[1]研究的差異，可能與研究對象納入標準、地域不同等因素有關。NC與新生兒RH發病之間的關聯機制，可能與以下因素有關。新生兒娩出過程中，隨著產程的進展，胎先露逐漸下降，使纏繞的臍帶受到過度牽拉，臍部動、靜脈同時受壓，引起胎兒動脈血供減少，腦部包括視網膜動脈短暫缺血、缺氧；同時，靜脈血回流受阻、視網膜血液循環淤滯，共同導致組織缺血、缺氧。另外，NC狀態下胎兒頸部受到臍帶的壓迫，也使頸靜脈回流受阻和視網膜末梢毛細血管淤血、擴張，血液循環受阻，導致組織缺氧。多重因素綜合作用引起視網膜末梢血管壁細胞代謝障礙、細胞外基質功能受損，最終導致毛細血管擴張、破裂，繼而引起RH。而剖宮產分娩方式則可以避免或減緩娩出過程中繞頸的臍帶對新生兒頸部血管壓迫及臍帶本身受到的過度牽拉和臍部動、靜脈的受壓，避免RH的發生，從而使得NC 3周的RH 發病率反而明顯低于NC 1周和NC 2周的新生兒，這也與以往文獻[14-15]報道RH與自然順產和器械助產有關以及剖宮產是其保護性因素一致。

綜上所述，研究結果提示，NC可能是新生兒RH的危險因素，但其確切致病機制有待進一步擴大樣本量以及多中心研究結果對照分析，因此需要臨床產科、新生兒科和眼科醫師給予重視，并有針對性地開展新生兒眼底篩查。

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(本文編輯 諸靜英)

Correlationship between nuchal cord and retinal hemorrhages in full-term newborns

GENGShao-hui,WANGYa-cong,ZHANGJing,LIYan-tao,ZHANGHong,ZHANGTing-ting.

DepartmentofOphthalmology,theFourthHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050011,China

GENG Shao-hui,Email: g13831168872@163.com

Objective To study the relationship between nuchal cord (NC) and retinal hemorrhages (RH) in healthy full-term newborns.Methods A total of 1 489 full-term newborns with gestational age more than 37 weeks born in the Fourth Hospital of Shijiazhuang between February 2015 and November 2015 were included in this study. Newborns with severe systemic diseases or any other eye diseases were excluded. Newborns were divided into NC group and the control group. Eye examinations with RetCamⅢ within 5 days of birth were performed in all newborns. The relationship between NC and RH in full-term infants was analyzed with statistic analysis. Results In all of the 1 489 newborns，RH were found in 251 cases (16.9%) ．There were 88 cases (21.3%) of newborns having RH in the NC group.The incidences of RH in newborns with NC for single loop, double loops, and multiple loops were 23.7%，25.6% and 5.3 % respectively,whereas the incidence of RH in the control group was 15.2%. The significantly higher prevalence of RH was observed in NC group. Conclusions NC was found to be a potential risk factor for the development of newborn RH in full-term infants. The importance of screening infants with NC should be recognized by relevant physicians.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:399-401)

Nuchal cord; Full-term newborns; Retinal hemorrhage

衛生部衛生行業科研專項項目(201002019)；石家莊市科技支撐計劃項目(111461013)

河北省石家莊市第四醫院眼科 石家莊 050011

耿韶輝 (Email:g13831168872@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.007

2015-10-10)