聲帶白斑癌變的影響因素分析△

汪文斌 蘇仁杰 彭倩華 張祥文 應正標

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·臨床研究·

聲帶白斑癌變的影響因素分析△

汪文斌 蘇仁杰 彭倩華 張祥文 應正標

目的 探討聲帶白斑癌變的相關影響因素。方法 回顧分析186例聲帶白斑患者的臨床資料，分析患者性別、年齡、吸煙、酗酒、病變范圍、是否累及前連合、組織病理分級與聲帶白斑癌變的關系，篩選與聲帶白斑癌變相關的變量，選入Logistic回歸分析模型，計算這些因素的相對危險度(OR值)及95%可信區間。結果 186例聲帶白斑中25例發生了癌變，癌變率為13.4%。其中，白斑范圍、是否累及前連合、組織病理分級被選入Logistic回歸分析模型。Logistic回歸分析結果表明，是否累及前連合、組織病理分級是聲帶白斑癌變的影響因素，而病變范圍不是聲帶白斑癌變的影響因素。聲帶白斑累及前連合的癌變風險是不累及前連合的10.16倍；病理為中度異常增生(SIN2)的癌變風險是單純增生伴或不伴角化(KWD)的11.06倍，而重度異常增生(SIN3)的癌變風險是KWD的140.17倍。結論 聲帶白斑癌變與累及前連合、組織病理分級相關,累及前連合、組織病理分級為SIN2和SIN3的聲帶白斑為高風險癌變組。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：415-418)

聲帶白斑；癌變；影響因素

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科臨床常見惡性腫瘤，發病率與死亡率居高不下，嚴重危害人類健康。90%的喉癌來源于喉黏膜鱗狀上皮的癌前病變。聲帶白斑是臨床上常見的喉癌前病變之一。1978年，世界衛生組織(WHO)將“leukoplakia”定義為臨床表現為白色角化斑塊，并排除了其他診斷[1]。從正常的聲帶黏膜鱗狀上皮發展到鱗狀細胞癌，是長時間、多因素、多進程引起一系列鱗狀上皮改變積累的結果[2]。本研究通過回顧分析186例聲帶白斑患者的臨床資料，探討聲帶白斑癌變的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2000年1月～2010年12月在本科首次手術治療的186例聲帶白斑患者的臨床資料，這些患者經臨床和組織病理學檢查確診為聲帶白斑。排除喉癌放療后或術后患聲帶白斑；1年內發生癌變的患者；由于電話號碼更改或地址更換而致失訪患者8例(失訪率4.1%)。共有186例患者納入本研究。所有患者術前均接受纖維或者電子喉鏡檢查。收集的臨床資料包括性別、年齡、癥狀、病程、吸煙、酗酒、學歷、病變范圍、是否累及前連合及組織病理等。

186例患者中，男性179例(96.2%)、女性7例(3.8%)，男女比例為25.6∶1；年齡22～78歲，中位年齡53歲，平均(53.0±11.4)歲；病程1～480個月，平均(33.9±70.0)個月。癥狀表現為聲音嘶啞174例(93.5%)、咽喉部異物感8例(4.3%)。體檢發現聲帶白斑4例(2.2%)。158例(84.9%)患者有吸煙史，每天吸煙量10～80支，吸煙總量10～120包/年(20支/包)。78例(41.9%)患者有酗酒史(每次飲啤酒5瓶或5瓶以上，每周至少1次，連續6個月以上)。

病變范圍：<聲帶長度1/2的有131例(70.4%)，≥聲帶長度1/2的有55例(29.6%)，其中累及前連合17例(9.1%)。

組織病理學結果通過整個切除的手術標本進行病理學檢查最終確定，采用WHO的鱗狀上皮內病變分類方法[3]。KWD：單純增生伴角化或不全角化；SIN1：輕度異常增生，結構紊亂伴細胞非典型變化，且局限于上皮層的下1/3；SIN2：中度異常增生，結構紊亂擴展到上皮層的中1/3；SIN3：重度異常增生，結構紊亂超過上皮層的2/3。本組病例中，KWD 87例(46.8%)、SIN1 64例(34.4%)、SIN2 29例(15.6%)、SIN3 6例(3.2%)。

1.2 方法 患者均在經口氣管插管全身麻醉下行支撐喉鏡視屏內鏡(Karl STORZ，德國)下黏膜剝脫術。病變范圍經術中所見最后確認。

所有患者術后均接受長期隨訪，術后1年內3個月1次，1年后6個月1次，3年后每年1次。復發再次手術患者隨訪計劃同首次手術。癌變患者進行放療或手術后重新開始隨訪計劃。2015年10～12月對186例聲帶白斑患者逐一進行情況調查，調查內容主要是了解患者的生存情況及復發、癌變情況。

1.3 統計學處理 使用SPSS Statistics19軟件(SPSS，芝加哥，IL)進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，有序計數資料采用秩和檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。采用二元Logistic回歸分析檢驗多因素癌變的差異，計算相對危險度及95%可信區間。

2 結果

隨訪33～179個月，中位隨訪時間88.5個月，平均(94.2±31.6)個月。隨訪期間11例患者死亡，其中因聲帶癌變死亡4例，7例患者因其他疾病亡故，包括3例肺癌、2例食管癌和2例胰腺癌。

186例患者中，隨訪期間161例未癌變，25例癌變。20例患者第2次手術證實為癌變，3例患者第3次手術證實為癌變，2例患者第5次手術證實為癌變。癌變時間為12～103個月，平均52.4個月，5年內癌變15例(60%)。

單因素檢驗顯示，性別、年齡、癥狀、病程、吸煙、酗酒、學歷不是聲帶白斑癌變的影響因素，而病變范圍、是否累及前連合、組織病理分級是聲帶白斑癌變的影響因素(表1)。將病變范圍、是否累及前連合、組織病理分級導入二元Logistic回歸分析，結果顯示：是否累及前連合、組織病理分級是聲帶白斑癌變的影響因素，而病變范圍不是聲帶白斑癌變的影響因素。聲帶白斑累及前連合的癌變風險是不累及前連合的10.16倍；組織病理為SIN2的癌變風險是KWD的11.06倍，而SIN3的癌變風險是KWD的140.17倍(表2、3)。

表1 聲帶白斑癌變的單因素分析(n)

注：a示性別、累及前連合用Fisher精確檢驗，b示學歷、組織病理用秩和檢驗，其余使用卡方檢驗

表2 影響聲帶白斑癌變因素的二元Logistic回歸分析

表3 影響聲帶白斑癌變的多因素相對危險度分析及95%可信區間

3 討論

聲帶白斑的癌變率一直是耳鼻咽喉頭頸外科醫師關注的焦點問題。一些聲帶白斑呈自限性和可逆性，而一些聲帶白斑進展則為鱗狀上皮癌[4-5]。已有許多研究者[6-8]對聲帶白斑的組織病理分級與其生物學行為進行細致的分析。本研究總結我科2000～2010年手術治療聲帶白斑的相關臨床資料，分析性別、年齡、病程、吸煙、飲酒、病變范圍、是否累及前連合、組織病理分級與聲帶白斑癌變的關系。

男性易患聲帶白斑，女性患者較少，男女患病比為3.1∶1～62∶1[9-13]。這可能與男性有更多的吸煙、酗酒、嗓音濫用等不良習慣有關。聲帶白斑好發于中老年患者，目前報道的聲帶白斑平均年齡為48～63歲。美國Bouquot等[14]報道，聲帶白斑的發病高峰年齡為45～64歲。本研究中男女患病比例為25.6∶1，患者的平均年齡為53.0歲。單因素分析顯示性別、年齡不是聲帶白斑癌變的影響因素。

聲帶白斑有一定的自限性和可逆性，黏膜組織病理的進展并非是持續不可逆的，不能將病程與聲帶白斑的組織病理分級相對應；同時由于經濟的發展，患者就醫意識的增強，以及隨訪制度建立，所有聲帶白斑患者都能得到積極有效的治療，所以病程、學歷不是聲帶白斑癌變的影響因素。

吸煙、酗酒一直被認為是聲帶白斑的病因之一，但吸煙、酗酒與喉癌的關系及其對喉癌患者生存狀況的影響仍有爭議。對于吸煙、酗酒與口腔黏膜白斑癌變的關系，也有不同的觀點[15-19]。Lee等[11]報道吸煙、酗酒與聲帶白斑癌變無關。本研究中，吸煙、酗酒均不是聲帶白斑癌變的危險因素。但需注意的是，由于我們的宣教，65.4%的患者術后戒煙，13.1%吸煙較術前減少；52.8%的患者術后戒酒，16.3%飲酒較術前減少，可能對聲帶白斑癌變造成了一定的影響。

Lee等[11]認為聲帶白斑病變范圍是聲帶白斑癌變的影響因素。本研究單因素分析中，病變范圍≥1/2聲帶長度的癌變率高于病變范圍<1/2聲帶長度的，但多因素分析結果顯示，聲帶白斑病變范圍不是聲帶白斑癌變的影響因素。我們認為，病變范圍大，其組織病理分級越高，從而導致其癌變風險增加。Young等[20]的研究也認為組織病理分級與病變范圍相關。同時我們還發現聲帶白斑累及前連合更易癌變。本研究17例累及前連合的患者中，14例有吸煙史，而169例未累及前連合的患者中，144例有吸煙史，2組差異無統計學意義(P=0.725)；17例累及前連合的患者中，16例病變范圍≥1/2聲帶長度，169例未累及前連合的患者中，僅有39例病變范圍≥1/2聲帶長度，2組比較差異有統計學意義(P=0.000)，累及前連合組的病變范圍更廣。17例累及前連合患者的病理結果為2例KWD、8例SIN1、6例SIN2、1例SIN3，而169例未累及前連合患者的病理結果為85例KWD、56例SIN1、23例SIN2、5例SIN3，2組比較差異有統計學意義(P=0.000)，累及前連合組的病理分級高于未累及前連合組。聲帶白斑累及前連合時，手術時暴露較其他部位困難，有時需要借助30°內鏡才能窺清，而且由于擔心前連合粘連，手術醫師一般都趨向于保守。本研究中聲帶白斑累及前連合的癌變風險是不累及前連合的10.16倍。所以，對于累及前連合的聲帶白斑患者應予重視，為了保證足夠的手術切除范圍及避免前連合粘連，可以分次手術，并予以密切隨訪。

聲帶白斑的癌變與組織病理分級密切相關。2010年Weller等[21]總結分析了9項高質量的研究(共940例患者)：聲帶白斑癌變率為14%(95%可信區間8%～22%)，平均癌變時間為5.8年；癌變率隨著異常增生的嚴重程度增加，SIN3為30.4%，而SIN1與SIN2為10.6%。本研究中，KWD的癌變率為3.4%，SIN1的癌變率為10.9%，SIN2的癌變率為34.5%，SIN3的癌變率為83.3%。病理為SIN2的癌變風險是KWD的11.06倍，而SIN3的癌變風險是KWD的140.17倍。我們認為，SIN2和SIN3的聲帶白斑為高風險癌變組，對于這類患者可以采取更為積極的治療。

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(本文編輯 楊美琴)

Risk factors of malignant transformation in vocal cord leukoplakia

WANGWen-bin,SURen-jie,PENGQian-hua,ZHANGXiang-wen,YINGZheng-biao.

DepartmentofOtorhinolaryngology,theAffiliatedWenlingHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenling317500,China

YING Zheng-biao, Email: hxf119850@163.com

Objective To investigate the risk factors of malignant transformation in vocal cord leukoplakia．Methods A total of 186 cases with vocal cord leukoplakia were analyzed retrospectively．Single factor test was performed to examine the associations between malignant transformation in vocal cord leukoplakia and each of the risk factors including sex，age,smoking,alcohol consumption,size, whether involving the anterior commissure and histopathological classification．Then the associations of these selected factors with malignant transformation in vocal cord leukoplakia were evaluated by fusing multiple Logistic regression analysis．Results Twenty-five cases of all 186 patients with vocal cord leukoplakia developed larynx cancer．The ratio of malignant transformation was 13.4%. Size, whether involving the anterior commissure and histopathological classification were chosen as risk factors which were incorporated into the multiple Logistic regression models．The multiple Logistic regression showed that whether involving the anterior commissure and histopathological classification were the risk factors of malignant transformation in vocal cord leukoplakia,but the size was not. The risk of involving the anterior commissure was 10.16 times as high as that not involving the anterior commissure. The risk of moderate dysplasia was 11．06 times as high as that with hyperplasia,while severe dysplasia was 140.17 times．Conclusions Involving of the anterior commissure and histopathological classification were the risk factors of malignant transformation in vocal cord leukoplakia. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:415-418)

Vocal cord leukoplakia； Malignant transformation； Risk factors

溫嶺市科技計劃資助基金(2015C311036，2012WLCD0088)；2016年臺州市科技計劃項目(1601KY44)

溫州醫科大學附屬溫嶺醫院耳鼻咽喉科 溫嶺 317500

應正標(Email：hxf119850@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.011

2016-01-11)