關于湖北省新型農村合作醫療“直補”現狀、策略分析及改革新路徑解析

摘 要 近年來，湖北省新型農村合作醫療與醫療保險行業迅速發展，新農合“直補”應運而生，逐漸成為適應社會發展、滿足人民需求的必然趨勢。本文對湖北省新型農村合作醫療“直補”的現狀、問題進行簡要分析，并針對具體問題提出相應策略，以期對湖北省新型農村合作醫療“直補”工作有所幫助，同時本文也深入解析了新農合醫療改革新的指導政策，以期為新農合的改革發展有所裨益。

關鍵詞 湖北省 農村 合作醫療 直補

作者簡介：劉瀟，三峽大學馬克思主義學院。

中圖分類號：D67 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.11.399

隨著社會經濟的不斷發展，新型農村合作醫療制度已經成為我國基礎醫療保障制度中不可或缺的一部分，湖北省的新型農村合作醫療“直補”這一舉措也得到不斷發展。一方面，新農合“直補”解決了參保人民醫療費用報銷延遲，住院資金周轉困難的問題，有效地避免了人民反復奔走、耽誤工作等消極作用；另一方面，“直補”措施對新農合管理機構及相關控制部門形成有效監控，避免非法人員貪污新農合基金的現象。但是，湖北省新農合“直補”制度所面向的人群眾多，制度內容相對復雜，在制度運行過程中產生了一些新的問題，如有關部門對“直補”宣傳不到位，造成參合人民對“直補”費用的爭議；“直補”流程管理不嚴格，耽誤病人的及時救治；“直補”結算的方式不統一，增大了費用結算的出錯率，產生一系列醫患糾紛等。因此，有關部門應當加強重視，及時提出有效策略加以重視，充分體現新農合“直補”制度的優勢，使其成為一項名副其實的惠民工程。

一、湖北省新型農村合作醫療“直補”現狀分析

（一）“直補”流程

新型農村合作醫療參保人員如需到省市級定點醫療機構就診，就診前必須在當地新農合管理部門辦理相關就診資料，審核批準之后持相關資料到醫療機構的直屬新農合管理機構進行“直補”患者身份登記；出院時辦理“直補”費用的結算手續，領取直補費用回執單；最后到醫療機構費用結算部門，出示直補回執單，醫療機構根據回執單的具體情況報銷醫療費用，直接在住院費用里進行減扣，復印費用結算的發票即可。

（二）“直補”方式

現代信息技術十分發達，在湖北省所實行的新型農村合作醫療直補主要依靠網絡結報方式。網絡中的醫療機構管理信息系統包含各種疾病、藥品、住院方案的名稱以及代碼，而各個不同地區的新型農村合作醫療的信息系統存在能夠與之匹配的直補方案，通過兩個系統的信息傳輸，根據患者的就診情況明確計算直補金額。其中，湖北省的醫療機構管理信息系統與新型農村合作醫療的信息系統的網絡即時結報方式包括兩種，根據聯網數量分為“一對一”與“一對多”的形式?！耙粚σ弧敝傅氖莾蓚€系統的聯網結算形式各有一個，而“一對多”指的是一個醫療信息系統面向多個新型農村合作醫療的信息系統，湖北省已經建立省級“一對多”的“直補”結算方式，但經濟相對之后的很多地區依然沿用“一對一”的醫療費用結算方式 。

（三）“直補”費用管理

湖北省各個地區的新型農村合作醫療的籌資標準存在差異，新農合的“直補” 費用管理也存在差異。報銷費用起付線一般在500-1800元之間，通常以5000元作為費用的分段點，分段報銷的比例在40%-60%之間，某些地區以醫療總費用的30%作為保底線，所使用的醫療費用報銷公式為：報銷費用=（總費用-不可報銷費用-起付線）€追侄偽ㄏ壤A磽猓屢┖稀爸輩埂幣蠡頰咴謐≡浩詡淥褂玫囊┢販延貌壞貿娑ǖ淖芤┢販延玫？0%，總藥品費用控制在總住院費用的43%以內。

二、湖北省新型農村合作醫療“直補”問題分析

（一）宣傳不到位

目前，湖北省新農合“直補”存在的主要問題是宣傳不到位，參保農民對醫療的“直補”費用經常存在爭議。某些農民的認知能力與知識水平有限，而新農合管理部門對“直補”政策的宣傳不具體，典型案例的示范不到位，在辦理“直補”費用結算時，某些農民常以鄉鎮補償比例來要求省市醫療機構，或者同其他地區的補償標準進行攀比，認為“直補”過少而放棄就診醫療機構的費用補償。這些情況對國家新農合政策的貫徹與落實造成了直接影響， 影響了農民積極參與新型農村合作醫療的熱情， 也降低了“直補”工作的效率。

（二）操作管理存在漏洞

湖北省許多地區新農合“直補”管理機構制度不健全、操作流程不規范，農民在辦理住院手續后，經常發生新農合證基本資料與患者本人身份證不一致的現象，有的患者新農合證沒有照片，常有人證不符、冒名住院的事件發生，給患者的新農合“直補”費用報銷工作帶來很大的困難。另外，某些地區的新農合管理機構繳納參保費用時沒有及時錄入參保人員的信息，導致患者就醫時仍處于未繳費狀態；有些參合患者在異地就診后需要回當地辦理轉診手續，造成患者的多次往返，耽誤患者的及時醫治 。

（三）結算方式不統一

新農合“直補”的費用結算方式不統一也是目前湖北省存在的一大問題，網絡結報的多種方式增加了“直補”工作的難度，在湖北省的許多市、區、縣仍然沿用傳統的結算方式；某的地區經濟滯后，雖然采用網絡結算，但堅持使用“一對一”的方式，新農合網絡信息系統存在許多特殊性，“一對一”的方式無法與省級、市級的網絡“直補”平臺相吻合。使用網絡結算方式若不符合統一的醫療項目的匹配目錄、結算方式、費用標準，在醫療機構同新農合機構結算費用時， 容易出現藥品、治療項目無法對接的情況，使得醫療機構與新農合管理人員的工作量加大，不僅降低工作效率，而且容易出錯，導致系列醫患糾紛的發生。

三、湖北省新型農村合作醫療“直補”策略分析

（一）加強新型農村合作醫療“直補”宣傳指導

各個市、區、縣的新農合管理機構應當使用多種宣傳形式，比如電視、新聞、廣播等媒介，開展民眾講座講解，使用傳單發放至戶的方法，不斷加強新農合“直補”政策的重點以及相關知識的教育，讓參保農民了解“直補”政策的規定。新農合管理部門也應當加大典型事件的宣傳力度，使農民掌握各個級別醫療機構的費用標準以及“直補”的比例，熟練掌握就診“直補”的各項流程，確保每一位患者都能夠順利地拿到新農合“直補”的費用，保障這一惠民制度的貫徹。

（二）完善新型農村合作醫療“直補”管理方式

湖北省的各市區必須實行一人一卡的制度，完善以家庭為單位對新農合制度進行管理，明確參保人員的基本信息資料的，確保新農合證與身份證的信息全部一致，并且確保新農合證信息的全面性，必須具備照片，身份證號等關鍵資料。另外，嚴格規范新農合“直補”的轉診流程，避免隨意性，以減輕醫療機構、新農合管理部門以及患者三方面的壓力，保障“直補”政策的順利落實 。

（三）統一新型農村合作醫療“直補”結算方式

為提高新農合“直補”的工作效率，減少醫療糾紛，湖北省省級、市級醫療機構應當保障網絡“直補”工作的順利實施， 將“一對一”的費用結算方式替代微“多對一”的省級平臺補償結算，確保一次性到位，縮短新農合“直補”的結算時間，并經過不斷審核保障其準確性。同時，統一結算方式也有利于各個地區的報賬簡化，以網絡結算的方式將費用結算單、費用審核資料設計為統一格式， 減少新農合“直補”的工作量，進而達到“直補”規范化管理的目標。

四、湖北省新型農村合作醫療改革的新路徑

（一）2017年起湖北省城鄉居民醫保實現合并統一

2016年6月，湖北省政府辦公廳印發《湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》（以下簡稱方案），提出2017年起全省實施統一的城鄉居民醫保制度。根據方案，湖北省將整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度， 提出“七統一”的城鄉居民基本醫療保險制度：一是統一管理體制，統一由人力資源社會保障部門承擔；二是統一覆蓋范圍，避免重復參保；三是統一全省城鄉居民醫?；I資政策和籌資標準，確定全省城鄉統一繳費標準。四是統一保障待遇，統一城鄉居民醫保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策，住院報銷比例75%左右；五是統一醫保目錄，統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍；六是統一定點管理，對公立和民營醫院實行同等的定點政策；七是統一基金管理，合并城鎮居民醫?；鸷托罗r合基金，多方面強化監督。

這一政策是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。建立城鄉居民醫保制度，有利于推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。

（二）全面啟動城區分級診療工作，推進“互聯網+分級診療”城鄉全覆蓋

以宜昌市為例，宜昌市政府率先下發了5個“互聯網+分級診療”惠民醫療服務配套方案。包括加強基層衛生服務能力建設、城鄉基層醫療衛生機構人事制度改革、醫保政策支持惠民醫療服務、醫療聯合體建設、一體化智慧健康醫療信息支撐體系建設等實施方案。這一系列惠民政策將給該市市民帶來極大福利。

根據具體方案，宜昌市將針對住院醫保、門診醫保、醫保支付等政策做出調整，實行分級診療：參保人員患常見病、多發病在基層醫療機構住院治療，住院報銷比例提高5%；“下轉上”、“上轉下”，起付線均有實惠；基本醫療保險中，嚴重高血壓、嚴重糖尿病兩類門診慢性病人員，全部下沉到社區衛生服務機構享受醫保待遇；居民普通門診統一到社區衛生服務機構簽約，統籌年度報銷上限由200元提高到400元；進一步完善以病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型醫保付費方式。該措施起到一個分流的作用，患者在醫院選擇基層醫療機構，按照病種付費，個人所得到的實惠就會更大。利于形成科學合理的就醫秩序和“小病在基層、大病到醫院、康復回社區”的就醫新格局。

五、結語

湖北省新型農村合作醫療“直補”保障農民獲得了最基礎的醫療衛生服務，為農民帶來了很大便利，緩解了農民就診的經濟壓力。但是在政策的落實中，也在操作方式、費用結算方式等方面存在漏洞。新農合部門應當加大“直補”的宣傳力度，統一費用結算方式，針對自身問題進行不斷的完善及改革，逐漸形成簡單化、獨立化、特色化的發展趨勢，進而確保湖北省新型農村合作醫療“直補”的效果，同時，各級政府分別出臺城鎮居民醫保和新農合整合以及分級診療，這一系列政策措施將提高社會的公平性，促進了全國城鄉人員的流動，緩解城鄉居民的繳費困難，緩解醫患糾紛壓力，為城鄉一體化發展和實現國富民強的偉大中國夢增添新的貢獻。

注釋：

李萬祺、朱一帆.新型農村合作醫療的現狀與發展趨勢研究.基層醫學論壇.2014（10）.13.

劉春霞、劉夢瑤.淺談巴彥淖爾市新型農村合作醫療現狀研究及解決對策.內蒙古科技與經濟.2016（5）.51.

屈滿向.新型農村合作醫療會計核算的現狀及對策分析.醫療裝備.2015（7）.162.

參考文獻：

[1]三峽新聞網-三峽晚報.宜昌全面啟動互聯網+分級診療.[2016-06-16]. http：//news. sxxw.net/html/20166/16/403703.shtml.

[2]荊楚網. 湖北明年合并城鎮居民醫保和新農合 統一住院報銷比例.[2016-06-16].http：//news.cnhubei.com/xw/jk/201606/t3642850.shtml.