頸椎人工椎間盤置換術與頸前路減壓融合內固定術手術療效比較

張 濤，王 弘，徐宏光，李從明

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 脊柱外科,安徽 蕪湖 241001)

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·臨床醫學·

頸椎人工椎間盤置換術與頸前路減壓融合內固定術手術療效比較

張 濤，王 弘，徐宏光，李從明

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 脊柱外科,安徽 蕪湖 241001)

目的：比較頸椎人工椎間盤置換術(cervical disc arthroplasty,CDA)與頸前路減壓融合內固定術(anterior cervical decompression and fusion,ACDF)的手術療效。方法：回顧分析2012年8月～2015年1月收治的退變性頸椎病50例，隨機給予CDA(n=23),或者ACDF(n=27)治療，術后12個月門診隨訪。結果：兩組術前性別、年齡、手術節段活動度(range of motion,ROM)、VAS(visual analogue scale)及JOA(Japanese orthopaedic association)無統計學差異，CDA組比ACDF組手術時間短，出血量少，具有明顯統計學差異(P<0.01)，兩組住院時間無明顯統計學差異。術后12個月，兩組手術節段ROM差異具有統計學意義(P<0.01)，CDA組ROM較術前得以維持，ACDF組降低。兩組JOA及VAS無統計學差異。結論：CDA較ACDF能維持手術節段的活動度，CDA有望取代ACDF。

頸前路減壓融合；BRYAN頸椎人工椎間盤；頸椎病

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.005

前路減壓融合固定術(anterior cervical decompression and fusion,ACDF)是治療頸椎病的標準術式[1-2]，在退變性頸椎病中廣泛運用，具有良好的臨床療效[3]。然而融合可能導致活動度丟失，增加鄰節段退變[4-5]。故而頸椎人工椎間盤置換術(cervical disc arthroplasty,CDA)應運而生，期望既能滿足減壓需求，又能維持手術節段的運動。目前廣泛使用的人工椎間盤有Bryan、proDISC-C和Bristol,前瞻性的實驗結果表明這些裝置具有良好的臨床療效[6]，其中Bryan人工椎間盤于2003年引進中國，使用數量逐年增多[7]；而我國關于Bryan人工椎間盤置換術(cervical disc arthroplasty,CDA)的臨床和影像研究較少。本文回顧分析我科2012年8月～2015年1月的50例因單節段頸椎病而行ACDF或者CDA手術治療的患者資料，并對兩種手術方式展開討論。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我科2012年8月～2015年1月診斷為退變性椎間盤病的患者50例，經嚴格保守治療6周后無效，而行CDA或ACDF，其中行CDA的患者均使用Bryan人工椎間盤，行ACDF的患者均使用Corner Stone-SR椎間融合器+自體骨植骨+ZEPHIR頸椎前路鋼板。CDA組23例，其中男17例，女6例，年齡29～59歲，平均年齡(44.8±7.7)歲；ACDF組27例，其中男23例，女4例，年齡17～65歲，平均年齡(48.6±12.2)歲，兩組性別分布無統計學差異(P>0.05)，年齡分布也無統計學差異(P>0.05)。

所有患者均診斷為單節段退變性頸椎病，包括神經根性頸椎病和脊髓性頸椎病，單純頸部疼痛者不宜手術治療。以下為CDA的禁忌癥：頸椎不穩、嚴重小關節炎、手術節段活動度差、骨橋形成、椎體間隙塌陷>50%、嚴重骨質疏松、后方復合體不良。

1.2 手術方法 CDA組：所有患者仰臥于手術臺，予以全麻。以目標間隙為中心，于右側胸鎖乳突肌前緣做一長約5 cm的橫切口，依次顯露至椎體前方，推開椎前筋膜，顯露椎體及椎間盤，透視確定減壓間隙后，置入椎體固定釘，Caspar撐開器撐開。用刮匙去除椎間盤及增生骨贅，減壓徹底后打磨修整植骨床，予以沖洗。徹底減壓，仔細止血。取合適大小的Bryan人工椎間盤植入目的間隙，松開椎間隙，取下椎體固定釘，探查人工椎間盤位置穩定，透視確認滿意，傷口內置引流管一根，逐層縫合。ACDF組：同法暴露至目的間隙，透視定位確定后，分別于目的間隙上下椎體安裝椎體固定釘，撐開椎間隙。切除椎間盤、去除增生骨贅后，予以徹底減壓。試模后取合適大小的Corner Stone-SR椎間融合器，以自體骨填塞后安裝于目的間隙，松開椎間隙，取下椎體固定釘。取合適長度的ZEPHIR頸椎前路鋼板，預彎塑形后貼服于椎體前側，螺釘固定，鎖緊螺釘。透視確認滿意，切口置引流管一根，逐層關閉、包扎切口。

術后24 h拔出引流管，CDA組術后第2天開始頸部肌肉及活動度訓練，出院后仍需堅持，感覺良好后即可返回工作，ACDF組術后需戴頸圍4周。

1.3 評估指標

1.3.1 臨床評估 根據日本整形外科協會(Japanese orthopaedic association,JOA)評分標準(17分法)和疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)標準來評估臨床有效性，所有患者分別于術前、術后12周予以評分。

1.3.2 影像學評估 術前、術后12周拍攝頸椎過伸過屈位平片。過伸位平片上，測量過伸位角度α=手術節段頭端椎體上終板的連線與尾端椎體下終板的連線所成的角度；過屈位平片上，測量過屈位角度β=手術節段頭端椎體上終板的連線與尾端椎體下終板的連線所成的角度，手術節段ROM=α-β[7]。

a：過伸位角度α1=C5上終板的連線AB與C6下終板的連線CD所成的角度；B：過屈位角度β1=C5上終板的連線AB與C6下終板的連線CD所成的角。

圖1 C5/C6人工椎間盤置換術前(ROM=α1-β1)

a：過伸位角度α2=C5上終板的連線AB與C6下終板的連線CD所成的角度；B：過屈位角度β2=C5上終板的連線AB與C6下終板的連線CD所成的角。

圖2 C5/C6人工椎間盤置換術后(ROM=α2-β2)

1.4 統計方法 本次試驗應用SPSS 18．0進行統計學分析，檢驗水準α=0．05，雙側。計量資料術前與術后比較采用配對兩樣本t檢驗，兩組間比較采用樣本t檢驗進行分析。

2 結果

術前兩組VAS、JOA、手術節段ROM無明顯統計學差異(P>0.05)。兩組住院天數無統計學差異(P>0.05)，CDA的手術時間(90.65±14.05)min較ACDF(116.00±17.03) min短，出血量(60.65±15.32)mL較ACDF(116.00±17.03)mL少，差異有統計學意義(P<0.01)。術后12月所有患者均于門診隨訪；隨訪期間未見融合失敗、假體松動等并發癥。術后兩組VAS、JOA無明顯統計學差異，CDA手術節段ROM(13.87±4.59)°比ACDF(3.82±2.18)°大，兩者差異有統計學意義(P<0.01)。

兩組術后JOA、VAS較術前明顯改善，有明顯統計學差異(P<0.01)，CDA手術節段ROM與術前比較無明顯統計學差異(P>0.05)，ACDF術后手術節段ROM(3.82±2.18)°比術前(10.94±3.59)°平均減少(7.12±2.08)°，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表1、2。

CDA(n=23)ACDF(n=27)t值P值住院天數/d11.26±2.3011.52±1.990.42>0.05出血量/mL60.65±15.32116.00±17.0312.09<0.01手術時間/min90.65±14.05113.52±19.064.76<0.01

指標組別術前術后d±sd配對t值P值VASCDA組7.00±1.001.04±1.07-5.96±1.3321.47<0.01ACDF組7.11±0.801.11±0.93-6.00±0.7342.49<0.01JOACDA組7.13±1.6014.17±1.237.04±1.8218.55<0.01ACDF組7.19±1.2714.04±1.326.85±1.7720.12<0.01ROM/°CDA組11.51±3.6813.87±4.592.37±5.532.05>0.05ACDF組10.94±3.593.82±2.18-7.12±2.0817.79<0.01

3 討論

本研究發現，CDA組比ACDF組手術時間短，出血量少，具有明顯統計學差異(P<0.01)，兩組住院時間無明顯統計學差異，這與王英杰等研究結果類似[8]。然而也有學者認為CDA手術時間比ACDF長，出血量及住院時間無統計學差異[7，9]，出現這種情況，我們考慮與術者的記憶曲線、手術方法、樣本含量等不同有關。臨床癥狀緩解方面，本文兩組均較術前有明顯改善，CDA組的JOA、VAS評分在術前及術后與ACDF組無統計學差異，這與其他學者研究結果一致。在一項CDA調查研究中，共收入97個病人，49位完成12個月的隨訪，根據Odom效果分型標準，70%的病人表示效果優，4%表示效果良，13%表示效果一般，13%表示效果差[10]。理論上，CDA與ACDF的減壓方法類似，從手術效果上看，兩者應當雷同。

CDA最大的優勢在于維持手術節段的活動度，在既往尸體、在體及生物力學研究分析中，均驗證了這一理論[11-12]。2012年張雪松等專家對120名患者進行CDA(n=60)或者ACDF(n=60)手術，隨訪24個月，發現CDA組手術節段的活動度較術前得以有效維持，ACDF組則降低7°左右，兩者差異具有統計學意義[7]。另一項前瞻、隨機、多中心的研究中，隨訪24個月發現CDA組手術節段的活動度為7.95°，而ACDF組僅為0.87°。本試驗結果與前兩篇研究結果一致，術后12月發現CDA手術節段ROM(13.87±4.59)°比ACDF(3.82±2.18)°大，兩者具有明顯統計學差異(P<0.01)，CDA組手術節段ROM與術前比較無明顯統計學差異(P>0.05)，而ACDF組術后手術節段較術前平均減少7.12°，有明顯統計學差異(P<0.01)。

本文隨訪中未見吞咽困難、異位骨化、鄰節段退變等并發癥。既往研究表明，ACDF術后目的節段融合制動，導致鄰近節段活動和小關節負荷代償增加，最終導致發生鄰近節段退變，嚴重者往往需要再次手術[13]。CDA術后能夠保留手術節段的活動度，理論上可減少鄰節段退變的發生，但有研究表明其并不能減緩鄰節段退變的發生[14]。Anderson等納入463位病人，比較CDA(n=242)和ACDF(n=221)的術后并發癥，發現沒有病人因手術而發生深組織感染或者死亡，兩組并發癥發生率差異無明顯統計學意義，不過，CDA組中吞咽困難發生率較高，融合組中再手術率較高[15]。

關于CDA的手術技巧，我們覺得選擇合適大小的假體及準確置入非常重要，這不僅影響假體的短期穩定，還影響手術節段的負荷及運動[16]。因此，臨床醫師在面對不同病人(解剖及退變差異)時，需注重力學平衡，制定個體化治療方案。綜上所述，CDA和ACDF一樣，也是治療單節段頸椎病的一種有效手術方式，且有望取代ACDF。 本文為回顧性研究，數據處理存在偏倚，且隨訪時間較短，需要以后多中心、大樣本的資料進一步驗證。

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Comparing the effects of Bryan cervical Disc arthroplasty with anterior cervical decompression and fusion

ZHANG Tao,WANG Hong,XU Hongguang,LI Congming

Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To compare curative effects of Bryan cervical disc arthroplasty(CDA) with those of anterior cervical decompression and fusion (ACDF).Methods:A total of 50 patients with cervical spondylotic myelopathy treated in our hospital between August 2012 and January 2015 were randomly assigned to two groups.One group were treated with CDA (n=23) and another with ACDF(n=27).Two groups of patients were postoperatively followed on outpatient basis for 12 months.Results:The two groups were not significantly different regarding the gender,ages,range of cervical motion(ROM) and scoring on visual analogue scale(VAS) and Japanese Orthopedic Association(JOA).CDA group had shorter operative time and intraoperative blood loss than ACDF group,the difference was significant(P<0.01).The length of hospital stay remained similar for the two groups,yet the two groups were different concerning the ROM 12 month after operation(P<0.01).Postoperative ROM was maintained in patients in CDA group,whereas was decreased in ACDF group.There was no statistical difference regarding the JOA and VAS scores between two groups.Conclusion： CDA can lead to better maintenance of ROM than ACDF after operation,and the former may be wider clinical recommendation.

anterior cervical decompression and fusion;Bryan cervical disc arthroplasty;cervical spondylotic myelopathy

1002-0217(2016)06-0527-04

國家自然科學基金項目(81272048)；安徽高校省級自然科學研究項目(KJ2013A253)

2016-01-04

張 濤(1991-)，男，2014級碩士研究生，(電話)18315362032，(電子信箱)770118684@qq.com； 王 弘，男，主任醫師，碩士生導師，(電子信箱)hwh111@126.com，通信作者.

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