兒童暴發性心肌炎15例臨床分析

徐香芝 張晨美 楊子浩 余佳

●診治分析

兒童暴發性心肌炎15例臨床分析

徐香芝 張晨美 楊子浩 余佳

在兒童中，急性心肌炎是心臟猝死的重要原因之一，而急性心肌炎患者中約20%～30%為暴發性心肌炎[1]。心肌炎是由多種因素（包括感染、自身免疫性疾病、藥物或毒物等）導致的心肌炎癥過程，病毒感染是最常見的病因。大多數病毒性心肌炎患者癥狀輕微，而部分患者則表現為暴發性心肌炎，起病急驟、進展迅速，伴有嚴重血流動力學障礙，臨床表現為急性心功能衰竭、心源性休克、致死性心律失常。血流動力學的支持治療是關鍵，常需要機械循環輔助如體外膜肺氧合（ECMO）、心室輔助裝置（VAD）治療等[2-4]。筆者通過回顧性分析本院近年收治的暴發性心肌炎患兒的臨床資料，探討兒童暴發性心肌炎的臨床特點、治療方案及預后，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2015年11月本院收治的暴發性心肌炎患兒15例，其中男8例（53.3%），女7例（46.7%）；發病年齡1歲1個月～13歲8個月，中位年齡7.25（5.25～11.50）歲；中位體重21.00（17.00～33.00）kg。所有患兒資料完整，均符合1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制定的《病毒性心肌炎診斷標準（修訂草案）》[5]，在短時間內出現急性心功能衰竭、心源性休克、心腦綜合征，個人或家族無心肌病病史，并排除代謝性疾病、接觸心臟毒性藥物、慢性原發性心律失常等引起的心肌繼發改變。

1.2 方法 收集患兒的一般資料，包括發病時主要癥狀，癥狀持續時間，進展期的臨床表現，入院后實驗室指標如白細胞、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、B型腦鈉肽（BNP）等。同時記錄患兒入院后心電圖、胸部X線（心胸比）、超聲心動圖[左心室射血分數（LVEF）]結果。所有患兒均行病毒學檢測，采用聚合酶鏈反應（PCR）法對咽拭子、糞便和血清標本進行腸道病毒（通用型、腸道病毒71型、柯薩奇病毒A組16型）檢測、熒光免疫法對咽拭子進行呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒（A、B型）、副流感病毒（1、2、3型）檢測，酶聯免疫法對血清標本進行EB病毒抗體檢測。治療方案包括丙種球蛋白、激素、血管活性藥物、機械通氣、ECMO、臨時起搏器、連續腎臟替代（CRRT）等。最后收集患兒轉歸情況。

2 結果

2.1 發病時主要癥狀 發病初期有發熱癥狀14例（93.3%），熱型不規則；以消化道癥狀為首發表現12例（80.0%），主要表現為腹痛（4例）、食欲不振（2例）、惡心嘔吐（10例）、腹瀉（1例）；有呼吸道癥狀4例（26.7%），主要表現為咳嗽、呼吸困難；有神經系統癥狀5例（33.3%），表現為頭暈2例、頭痛1例、暈厥1例、驚厥發作2例；有心臟癥狀5例（33.3%），表現為胸悶、胸痛。上述癥狀持續中位時間為3（2～4）d，病情迅速進展，發展為心源性休克7例（46.7%），惡性心律失常3例（20.0%），阿斯綜合征4例（26.7%），心臟驟停2例（6.6%）。

2.2 實驗室檢查及其他輔助檢查結果 見表1、2。

表1 15例暴發性心肌炎患兒實驗室檢查結果

表2 15例暴發性心肌炎患兒胸部X線、超聲心動圖、心電圖結果

由表1、2可見，患兒CK-MB、cTnT、BNP在入院時即明顯升高；入院時的超聲心動圖提示所有患兒均出現不同程度的LVEF下降，胸部X線檢查顯示心胸比不同程度增大，心電圖改變以室性心動過速及房室傳導阻滯常見。

2.3 病原學檢測 1例糞便標本檢測出腸道病毒（通用型），1例血清標本檢測出EB病毒，其余13例病原學檢測結果陰性。

2.4 治療 所有患兒入院后均給予大劑量甲潑尼龍靜脈應用 [10mg/（kg·d）×3d]，14例予丙種球蛋白1g/（kg·d）×2d靜脈泵注，1例患兒由于病情迅速進展導致死亡，未及時應用丙種球蛋白。14例患兒中應用血管活性藥物如多巴胺13例、多巴酚丁胺11例、腎上腺素10例、去甲腎上腺素2例、異丙腎上腺素4例、米力農5例。行ECMO（德國MAQUET公司,ROTAFLOW離心泵）治療9例，給予氣管插管機械輔助通氣11例，行CRRT治療1例，安裝臨時起搏器2例。

2.5 轉歸 15例患兒中經治療后好轉出院11例（73.3%），男5例，女6例，入院時中位LVEF 0.31，僅接受藥物治療3例，安裝臨時起搏器1例，接受ECMO治療7例,11例患兒出院前LVEF均恢復正常；死亡4例（26.7%），男3例，女1例，入院時中位LVEF 0.24，僅接受藥物治療2例，行ECMO治療2例。

3 討論

暴發性心肌炎起病急驟，病情進展迅速，如不及時接受心肺支持治療，常會在短時間內死于嚴重心功能衰竭、心律失?；蛐呐K驟停。本組15例患兒從發病到就診癥狀持續時間僅3（2～4）d，其中發展為心源性休克7例，主要表現為惡性心律失常3例，阿斯綜合征4例，心臟驟停2例，呈暴發性過程。

目前普遍認為病毒性心肌炎的發病機制包括病毒對心肌細胞的直接損傷和免疫介導的組織損傷，本病的診斷需要運用分子生物學技術對心內膜心肌活檢標本進行病毒基因檢測，運用免疫組織化學手段進行心肌炎癥的評估[6]。但該項技術為侵襲性操作，2013年美國心臟病學院基金會/美國心臟協會（ACCF/AHA）心力衰竭管理指南并不推薦對心力衰竭患者常規行心肌活檢[7]。該技術在國內臨床中應用較少，本組無一例患兒行心肌活檢檢查，15例暴發性心肌炎的診斷主要依賴于患兒的臨床表現、生化指標、心電圖以及超聲心動圖等。

兒童暴發性心肌炎臨床表現多樣，多數表現為非特異性癥狀，如發熱、乏力、惡心、嘔吐、咳嗽等，其中消化道癥狀最為常見，故早期易誤診為急性胃腸炎[8-9]。本組15例患兒中以消化道癥狀為起病表現12例（80.0%），其中嘔吐10例；其次為神經系統癥狀和心臟癥狀，各占33.3%，再次為呼吸道癥狀，占26.7%。另外，93.3%的患兒出現發熱癥狀，提示前期病毒血癥過程的可能。由于本病非特異性的臨床表現，早期識別相對困難，需行輔助檢查有助診斷。

在暴發性心肌炎患兒中，血清生化指標常出現異常，如CK-MB、cTnT、BNP等升高。本組15例患兒入院時CK-MB、cTnT及BNP水平均呈不同程度升高。CKMB和cTnT是反映心肌損害的特異性指標，尤其是cT－nT、cTnI，在心肌炎的診斷中有重要價值。有研究顯示，cTn水平與心肌炎的嚴重程度及預后相關，在暴發性心肌炎患兒中，血清cTnI、cTnT常明顯升高[10]。另外，Lee等[11]在暴發性心肌炎存活組與未存活組的對比研究中發現，存活組的BNP水平較未存活組低，提示BNP水平與本病預后相關。

心電圖異常是心肌炎的敏感指標，超過90%的患者存在心電圖異常，其中高度心臟傳導阻滯發生率有23%～33%[12]。一項針對兒童心肌炎患者的研究表明，近1/2的心肌炎住院患兒發生心律失常，并預示較差的預后[13]。暴發性心肌炎的急性期?？捎^察到各種心律失常發作，如竇性停搏、高度或完全性房室傳導阻滯、室性心動過速、心室顫動等，并且大部分心律失常在病情恢復后消失[14]。故有學者建議將心電圖異常作為診斷兒童心肌炎的重要參考指標[11]。本組15例患兒在入院時均發現心電圖異常，室性心動過速（46.7%）與房室傳導阻滯（33.3%）常見。超聲心動圖檢測LVEF對本病病情嚴重程度的判斷有著重要意義。多項研究中均顯示暴發性心肌炎患兒LVEF顯著降低（25.3%～40.7%），但左心室大小可正常[15-16]。入院時LVEF降低是影響兒童暴發性心肌炎預后的重要因素[17-19]。本組患兒入院時LVEF顯著降低，中位數為0.30，并且觀察到死亡的4例患兒有著更低的LVEF（0.28），而存活的11例患兒在病情好轉出院時其LVEF均恢復正常。

本組所有患兒均行病毒學檢測，但檢出率低，15例中陽性僅2例，1例為腸道病毒，1例為EB病毒。目前的報道顯示柯薩奇病毒、腺病毒、微小病毒B19和人類皰疹病毒6為最常見的病因，其中柯薩奇病毒感染最為多見[20-21]。

在暴發性心肌炎的治療方面，盡管有些研究表明免疫抑制治療和（或）丙種球蛋白治療對本病有效，但缺乏隨機雙盲對照試驗的支持[22]。在病毒性心肌炎的相關研究中顯示，丙種球蛋白可以控制炎癥，減少病毒載量，甚至清除病原體。近年的研究顯示，在兒童暴發性心肌炎中，大劑量丙種球蛋白治療有利于左心室功能恢復，減少惡性心律失常的發作[23]。而關于激素，亦有研究表明激素治療對本病有益[15]。在本院丙種球蛋白與激素作為暴發性心肌炎的常規治療藥物。暴發性心肌炎患者入院時如伴隨器官功能障礙或心律失常，則可能需接受機械循環支持，包括ECMO、VAD治療[24]。目前關于ECMO治療兒童暴發性心肌炎的研究顯示，存活率為59.6%～83.3%，并認為ECMO在兒童暴發性心肌炎中的應用是安全有效的，應作為暴發性心肌炎的一線機械輔助措施[25-27]。本研究中接受ECMO治療9例，存活7例，死亡2例，存活率77.8%。暴發性心肌炎臨床表現雖然嚴重，但若經過有效治療，尤其是積極的血流動力學支持，其預后多數良好[15，28-30]。一項薈萃分析顯示，暴發性心肌炎患者存活率在60.0%～87.5%[31]，本組患兒存活率為73.3%。

綜上所述，兒童暴發性心肌炎起病急，進展迅速，臨床表現多為非特異性，心電圖異常常見，LVEF可見明顯降低，經藥物尤其是ECMO治療后可明顯改善預后。但本研究也存在一些不足，如樣本量少，對于暴發性心肌炎的診斷亦缺乏組織病理學依據等。

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2016-04-13）

（本文編輯：馬雯娜）

310052 杭州，浙江大學醫學院附屬兒童醫院重癥醫學科

張晨美，E-mail：chzcm@zju.edu.cn