經導管主動脈瓣置換術在我國的發展現狀及中西方差異

潘文志 周達新 葛均波

經導管主動脈瓣置換術在我國的發展現狀及中西方差異

潘文志 周達新 葛均波

潘文志，復旦大學附屬中山醫院心內科副主任醫師。2009年獲得復旦大學心內科博士學位。熟練掌握各種結構性心臟病及肺動脈高壓的診治，尤其是先天性心臟病的微創介入手術。作為術者之一參與國內首例經導管主動脈瓣置換術（TAVR）、亞洲首例經導管二尖瓣夾合術（MitraClip）、世界首例經皮自膨脹肺動脈瓣置入術（PPVI），并負責復旦大學附屬中山醫院這3項技術相關患者的術前篩選及術后隨訪，主編國內第一部經導管心臟瓣膜治療術（TVT）專著《經導管心臟瓣膜治療術》，作為第二執筆人撰寫《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》，在國內TVT領域具有較高知名度。已發表SCI論文30篇（累計影響因子96分），中文論文80余篇。獲上海市科技進步三等獎（2014年）、上海市醫學科技三等獎（2013年）各1項。任《中國醫學前沿雜志（電子版）》編委。申請TVT相關國家發明專利3項。

經導管主動脈瓣置換術（TAVR）是心臟介入領域中的一項革命性新技術。目前指南推薦外科手術禁忌或高危的主動脈瓣狹窄患者為TAVR適應證[1-2]。新近研究顯示，外科手術中危、低?；颊咝蠺AVR術也是可行的[3-4]。TAVR在歐美國家迅速發展，目前病例已累計超過20萬，在某些中心早已成為常規治療手段。國內TAVR自2010年10月首例患者成功治療的報道以來[5]，也逐步推廣應用。本文對TAVR在我國的現狀進行梳理概括，同時分析中西方TAVR發展的差異。

1 TAVR起步

在國外，早在1992年Anderson等[6]就報道了TAVR動物實驗的成功。2002年Cribier等[7]完成了第一例人體TAVR術，開創了經導管瓣膜置換的新時代。國內TAVR發展相對滯后。2007年，第二軍醫大學秦永文教授和江蘇省人民醫院孔祥清教授團隊開始研制瓣膜支架，同時進行動物實驗研究，并最終取得動物實驗的成功[8-9]。2010年10月3日，復旦大學附屬中山醫院（下稱中山醫院）葛均波院士團隊成功實施國內首例人體TAVR[5]，開創了我國經導管心臟瓣膜置換臨床治療的先河。此后，北京阜外心血管病醫院、北京301醫院、第二軍醫大學附屬長海醫院（下稱長海醫院）、浙江大學醫學院附屬第二醫院（下稱浙醫二院）、四川華西醫院等也相繼開展了TAVR術。這些醫院起先使用的瓣膜均產自國外：除長海醫院使用美國Edwards公司的Sapien球囊擴張瓣膜外，其余醫院均使用美國美敦力公司的CoreValve自膨脹瓣膜。2012年9月，北京阜外心血管病醫院首次使用國產的瓣膜（Venus A）成功進行TAVR，并啟動了該瓣膜臨床注冊研究，標志著TAVR瓣膜國產化時代已經到來[10]。

2 國內現狀

目前全國約有10個省市、20家醫院共完成600余例TAVR手術。其中，北京阜外心血管病醫院、浙醫二院、四川大學華西醫院、中山醫院這4家醫院手術量較大，已經成為比較成熟的TAVR中心。大多數的患者使用國產瓣膜，這使得我國TAVR手術中國產瓣膜逐漸成為主流。目前國內TAVR使用的瓣膜情況為Venus A瓣膜（產自中國，約220例）、J-Valve（產自中國，約150例）、VitaFlow-Valve（產自中國，約130例）、CoreValve瓣膜（產自美國，約100例）、Edwards Sapien XT（產自美國，20例）。由此得出，約80.6%的患者使用國產瓣膜。目前Venus A瓣膜、J-Valve、VitaFlow-Valve已經完成或者接近完成臨床注冊認證研究，這3種瓣膜有望在今年或明年獲得中國食品藥品管理局（SFDA）批準上市，而國外的瓣膜尚未啟動臨床注冊認證研究。另外，國產瓣膜的預計價格要明顯低于國外瓣膜，相信今后，國產瓣膜或可成為TAVR的首選產品。

2.1 Venus A瓣膜 Venus A瓣膜由杭州啟明醫療器械公司研發，是一種自膨脹式的瓣膜，其設計類似于美敦力CoreValve。人工瓣膜由3片裙體、3個瓣葉縫制成一體，最后將特殊加工的豬心包縫制在鎳鈦合金支撐架上而制成。裙體距流入區底端處有3個顯影點，便于瓣膜在術中定位。裙體部分采用全覆膜設計，有效地減少周漏，主要起血流導向及支撐作用。人工瓣膜部分采用吊索式設計，可大大增加瓣膜的疲勞壽命，同時增大有效開口面積。由于人工瓣膜處于自生瓣之上（又稱環上瓣），能更好適應各種形態的瓣膜，保證瓣膜功能[11]。與國外CoreValve瓣膜比較，Venus A瓣膜可能存在著流入區底端徑向支撐力更大的特點，更適合高主動脈瓣鈣化程度較大的患者。2014年中國心臟大會期間，高潤霖院士公布了Venus A瓣膜初期臨床結果：研究共納入全國5家心臟中心的81例行TAVR手術的高危主動脈瓣狹窄患者，其中男性42例（51.9%），平均年齡75歲，平均美國胸外科醫師學會（STS）評分4.98%。研究顯示，30d手術成功率96.3%，全因死亡率4.9%。術后患者心功能明顯好轉。超聲心動圖結果顯示，術后患者的跨瓣壓差明顯改善，主動脈反流量顯著減少。

2.2 J-Valve瓣膜 J-Valve瓣膜為經心尖主動脈瓣膜系統，由蘇州杰成醫療科技有限公司研發，也是一種自膨脹式瓣膜，但支架較短。J-Valve的最大特點是在支架外面有3個錨定腳：手術時，將瓣膜系統穿過心尖經左心室放至升主動脈，然后將其拉向主動脈竇，3個錨定腳可自動卡在主動脈瓣底部。這就是說，瓣膜具有自動定位的功能，不需要醫生去尋找主動脈瓣環、定位瓣膜。同時，因為具有錨定腳，該瓣膜除了可以治療主動脈瓣狹窄，也可以治療主動脈瓣反流[12]。2014年3月，J-Valve在四川大學華西醫院成功完成了首例人體植入。

2.3 VitaFlow-Valve瓣膜 VitaFlow-Valve瓣膜是由上海微創醫療器械（集團）有限公司研發的自膨脹介入性主動脈瓣膜。人工瓣膜由抗鈣化的牛心包制成，縫制在鎳鈦合金支撐架上。鎳鈦合金支架較為稀疏，使得其更容易過弓，不容易引起冠狀動脈堵塞。流入區的裙邊翻折至外面，可更好地防止瓣周漏。其釋放系統采用電動釋放，更容易操作，術者可以同時釋放瓣膜和固定鋼絲，手術協調性更好。2014年9月中山醫院完成首例VitaFlow-Valve瓣膜植入的TAVR手術，同時該醫院牽頭啟動了多中心臨床試驗。目前臨床注冊研究的病例入選業已完成，隨訪研究正在進行中。

3 中西方差異

我國TAVR的候選患者及技術上，與西方國家存在著一些差異，簡介如下。

3.1 二葉式主動脈瓣（BAV）比例較高 目前國內所有TAVR病例中，約1/3為BAV狹窄。各大中心研究結果提示，我國TAVR的候選患者中，BAV約占50%。筆者回顧性分析2004年1月至2012年12月在我院就診并且行超聲心動圖檢查的患者，從中連續選取重度主動脈瓣狹窄患者（可合并主動脈瓣反流，但主動脈瓣狹窄為主要的病變）1 371例[13]，男性791例，女性580例，年齡（61.3±13.5）歲，＜40歲95例（60.0%）、40～59歲456例（57.5%）、60～69歲431例（42.7%）、70～79歲308例（43.2%）、≥80歲81例（21.0%）。由于BAV狹窄非常常見，國內醫院積累了豐富經驗。目前各大中心經驗看來，BAV和三葉式主動脈瓣TAVR效果并無太大差異[14]。因此，《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》將BAV作為TAVR的相對適應證，建議BAV伴重度鈣化性狹窄，外科手術禁忌、存在主動脈瓣狹窄相關性癥狀、預期術后壽命超過1年、解剖上適合TAVR的患者可在有經驗的中心嘗試此項手術[15]。

3.2 主動脈瓣鈣化程度較高 我國的TAVR候選病例中，鈣化程度明顯高于西方人群。Jilaihawi等[16]將我國TAVR候選病例和洛杉磯TAVR候選病例進行CT血管造影（CTA）結果比較，發現我國TAVR病例主動脈瓣鈣化程度是西方人群的3倍（421mm3比142mm3）。因此，對于我國人群，設計的TAVR瓣膜應該注意到這一特點，其流入區的徑向應具備足夠的支撐力。

3.3 主動脈瓣反流多于主動脈瓣狹窄 我國主動脈瓣疾病流行病學特點可能不同于國外：國外主動脈瓣狹窄較主動脈瓣反流發病率高，我國則相反。筆者從中山醫院2005至2013年超聲心動圖資料中篩選出2組人群：年齡65～74歲組（49 995例）和年齡≥75歲組（34 671例）。結果發現：主動脈瓣反流（中度以上）患者的比例均為主動脈瓣狹窄（中度以上）的3倍左右（65～74歲組2.12%比0.75%，≥75歲組2.85%比0.89%，均P＜0.01）。在65～74歲組中，重度主動脈瓣反流發生率與重度主動脈瓣狹窄相似（0.52%比0.54%），而≥75歲組，重度主動脈瓣反流發生率比重度主動脈瓣狹窄高（0.95%比0.57%，P＜0.01）[17]。長海醫院長達20年的1項心外科數據庫分析也顯示，在外科主動脈瓣換瓣患者中，主動脈瓣反流比例明顯高于主動脈瓣狹窄者[18-19]。因為J-Valve瓣膜可以治療主動脈反流，所以在其臨床試驗中，相當比例的主動脈瓣反流患者選擇了J-Valve瓣膜。我國在主動脈瓣反流的TAVR方面，積累了較多經驗，處于世界先進地位[12]?！督泴Ч苤鲃用}瓣置換術中國專家共識》也指出，單純性主動脈瓣反流，將來也可能成為TAVR的適應證。

3.4 股動脈內徑較細 相對于西方患者，我國患者身材較矮小，股動脈也較細。Jilaihawi等[16]將我國TAVR候選病例和洛杉磯TAVR候選病例進行CTA結果比較，發現我國股動脈平均內徑為6.5mm，而洛杉磯TAVR候選病例為股動脈平均內徑為7.8mm。目前瓣膜系統，對股動脈內徑要求為＞6.0mm，這導致部分患者不能滿足經股動脈途徑行TAVR。我中心采用經頸動脈途徑，成功完成4例TAVR。經頸動脈途徑TAVR在我國患者中，可能具有較大價值[20]。

4 展望

我國估計有數百萬的主動脈瓣疾病患者[17-21]，TAVR是一種前景廣闊的革命性新技術，目前，TAVR在我國已經進入高速發展階段，國產瓣膜近期可能獲批上市。屆時，我國TAVR病例數將出現指數級增長，使得廣大的患者獲益。國產瓣膜也可能是未來我國TAVR的主流器械。BAV、單純性主動脈瓣反流以及中低?；颊邔硪部赡艹蔀槲覈鳷AVR指南推薦適應證[22]。

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2016-09-19）

（本文編輯：楊麗）

上海市科委產學研項目子課題（14DZ1941500），“上海市科委科技創新行動計劃”生物醫藥領域科技支撐項目（16441908100）

200032 復旦大學附屬中山醫院心內科

潘文志，E-mail：pan.wenzhi@zs-hospital.sh.cn