經導管主動脈瓣置換術圍術期管理進展

李怡堅 陳茂

經導管主動脈瓣置換術圍術期管理進展

李怡堅 陳茂

陳茂，醫學博士，博士生導師，主任醫師，四川大學華西醫院心臟內科主任，四川省衛生廳有突出貢獻中青年專家，四川省醫學會心血管專委會主任委員，中華醫學會心血管病分會常務委員，中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學學組副組長。擔任主刀完成我國西部地區首例經導管主動脈瓣置入術（TAVI）。負責國家自然科學基金項目3項、國家863計劃項目子課題1項以及中國博士后基金一等資助項目1項，以第一作者或通信作者身份發表SCI論文40余篇，累計影響因子超過170。負責的“冠心病危重癥的預警和個體化治療研究”獲2011年四川省科學技術進步二等獎。

2002年，Cribier等[1]完成全球首例經導管主動脈瓣置換術（TAVR）。經過十余年的發展，目前的證據已充分證明，對于無法耐受外科手術或外科手術高危的主動脈瓣重度狹窄患者，TAVR是有效的治療手段。對于外科手術中高危的患者，TAVR效果不劣于外科主動脈瓣置換術（SAVR），而經股動脈的TAVR甚至優于SAVR[2-3]。據此可以預見的是，主動脈瓣狹窄需行TAVR的患者數量會大幅度增加，并可能用于更低危、年輕的患者。因此，提高TAVR的安全性和有效性，成為決定TAVR技術是否能夠得到廣泛推廣應用的重要前提，而圍術期管理是確保TAVR安全、有效的關鍵所在[4-5]。本文將以TAVR圍術期管理中的焦點問題為側重點，介紹相關進展。

1 術前評估

TAVR患者的術前評估分為臨床評估和解剖評估兩個部分。

臨床評估的主要工作是評判患者手術的耐受程度及可能的風險，需要依賴評分系統和心臟團隊會診兩種形式進行評價。其中，歐洲心臟手術風險評分（Logistic EuroSCORE）及美國胸外科醫師學會（STS）心臟手術風險評分，最常用于評價TAVR患者手術風險。然而這些評分系統本身主要針對外科手術患者，缺乏TAVR相關的部分危險因素，如患者的虛弱程度、肝功能等。因此，這類評價系統用于評估TAVR專業性稍顯不足[6]。一般將EuroSCORE評分＞20%或STS評分＞8%者視為外科手術高?；颊?，作為目前指南推薦的TAVR適用人群。PARTNER2A研究對于STS危險評分在4%～8%之間的中?；颊咄瓿傻囊荒觌S訪結果顯示，相較于SAVR組，經股動脈TAVR組有著更低的死亡率、腦卒中事件發生率及瓣膜反流程度[7]。這為TAVR在中?；颊咧械氖褂锰峁┝烁映浞值淖C據。

解剖評估也是TAVR術前評估的要點之一，其能夠更好地反映手術本身的難度及相關并發癥發生的可能性[8]?，F有的評價患者解剖條件的方式很多，包括經胸壁超聲心動圖（TTE）、經食管超聲心動圖（TEE）、多層螺旋計算機斷層掃描（MSCT）、MRI及血管造影等。其中常用于臨床的仍是TEE及MSCT。對于絕大多數患者來說，主動脈瓣環并非一個規整的圓形，其最大直徑與最小直徑之間相差6.5mm（95%CI：5.7～7.2，P＜0.001）[9]。Jilaihawi等[10]的研究顯示，就TAVR術前評估而言，三維CT明顯優于二維超聲，依據CT選擇瓣膜尺寸更加有助于減少瓣周漏的發生。對于解剖條件復雜的病例，3D打印可幫助術者了解患者解剖條件，現已有個案應用成功[11]。

2 麻醉方式的選擇

TAVR可選擇全身麻醉或局部麻醉加用鎮靜的麻醉方式。目前尚缺乏這兩種麻醉方式對TAVR結果影響的大型臨床研究。Maas等[12]對TAVR術中使用局部麻醉或全身麻醉兩種方式進行了系統評價及薈萃分析。結果顯示，采用這兩種麻醉方式的患者在術后30d死亡率[RR=0.91（95%CI：0.53～1.56），P=0.72]及重要終點事件發生率上無明顯差異。相較于全身麻醉而言，局部麻醉患者的手術時間及住院時間相對較短，但起搏器植入率及瓣周漏的風險明顯增加（RR=1.23、1.31，P=0.02、0.006）。對于所有TAVR患者，即外科術前評估為高危的患者，由于高齡等因素，患者耐受打擊的能力明顯下降，血流動力學容易出現不穩定，所以無論采用哪種麻醉方式，均應嚴密地監測血流動力學改變。對于出現嚴重并發癥需要緊急轉外科手術的患者，全身麻醉狀態下更易于進行手術方式的轉換，也更適合剛開始開展TAVR的中心或者對于可能出現血流動力學崩潰的高?；颊?。因此，采用何種麻醉方式還是需要根據患者情況、術者經驗等進行個體化選擇。

3 腦卒中及術中腦保護裝置的使用

高達68%～84%的患者在TAVR后的頭部MRI檢查可見到新的缺血性損傷，但僅4%左右的患者會出現明顯的臨床癥狀。這其中近半數的腦卒中事件發生在術中或術后24h內，腦卒中（包括無癥狀腦卒中）的發生對患者（尤其是年輕患者）預后有重要影響[13]。目前認為，腦卒中事件發生與術中操作有關，如球囊擴張等；亦與患者基礎疾病相關，如心房顫動等。研究顯示，減少后擴張可減少腦卒中的發生[14]。對于心房顫動患者，采取何種抗凝策略仍需進一步臨床研究。

為預防和減少術中腦栓塞的發生，目前已有多種腦保護裝置被用于臨床研究。CLEAN-TAVI作為首個探討TAVR術中使用腦保護裝置對患者卒中發生率的影響的研究，納入了100例患者，以1:1的比例隨機分配至試驗組與對照組。術后第2天及第7天行腦彌散加權成像（DW-MRI）檢查，結果顯示：試驗組患者在術后第2天、第7天的腦梗死數量（4例、3例）均明顯低于對照組（10例、7例, P=0.009、0.0023）；且在術后第2天及術后第7天的腦梗死體積上（246mm3、101mm3）亦低于對照組（527mm3、292mm3，P=0.0023、0.002）[15]。Van等[16]于81例TAVR患者術中使用Claret MontageTM雙濾網大腦保護裝置。86%的患者于術中抓捕到組織殘片。對濾網抓捕到的組織殘片進行的病理學檢查發現，74%含有血栓成分，63%含有組織碎片。這一研究為TAVR術中腦栓塞發生機制提供了直接證據，也為腦保護裝置的使用提供了依據。PROTAVR-C Pilot試驗中，41例受試者TAVR術中使用Embrella Embolic Deflector（EED）系統預防腦卒中發生，對照組11例[17]。術后7d及30d行DWMRI，發現兩組新發缺血灶在數量上無明顯差異，但試驗組的單個病灶體積（30mm2）明顯小于對照組（50mm2，P=0.003）。由于腦卒中的發生率較低，小樣本的臨床試驗難以評價腦保護裝置在減少腦卒中發生方面的價值。使用腦保護裝置的患者相對較少、較小的腦缺血灶可能意味著術后的認知功能受損程度更小。后續研究如若進一步證實腦保護裝置可減少術后腦缺血灶及神經系統癥狀，那么進行TAVR時使用腦保護裝置可能會成為一項常規操作。

4 血管并發癥及血管入路的管理

股動脈入路是TAVR最常采用的手術入路。通過股動脈進行TAVR的患者，嚴重血管并發癥的發生率在5.5%～20%[18-19]。輸送鞘管相對于患者動脈的直徑比例與血管并發癥的發生密切相關。隨著器械的改進，更細鞘管的使用（如Edwards sapien 3運用于23mm瓣膜的14Fr鞘管）將有助于進一步降低血管并發癥的發生。

Holper等[20]通過經股動脈TAVR的隨機試驗得出了血管穿刺不劣于外科切開的臨床結果（89.7%比88%，P=0.24）。血管穿刺在30d及中期隨訪的輕度血管并發癥的發生率（15%、15%）均低于外科切開（4.1%、5.1%）；然而，具有更高的嚴重出血的風險（30d：1.5%比3.4%，P=0.03；中期隨訪：1.6%比3.4%, P=0.04）。Nakamura等[21]也給出了穿刺與切開具有相似的嚴重血管并發癥發生率（21%比15%，P=0.35），但切開具有更高輕度出血發生率的結果（38.8%比27.1%，P=0.04）；同時，穿刺患者的中位數住院時間較短（3d比4d，P=0.002）。上述結果進一步地論證了穿刺不亞于外科切開的治療效果，同時穿刺更有著術后恢復快的優勢。

5 傳導阻滯

傳導阻滯是TAVR后最常見的并發癥之一。TAVR術后因新發或加重的房室傳導阻滯而需要安裝永久心臟起搏器的患者，明顯高于SAVR術后的患者[22]。盡管發生嚴重傳導阻滯與多種因素相關，包括患者解剖特點、心電圖基線等，但目前的觀察結果顯示，影響傳導阻滯發生最大的因素是器械的不同和植入深度[23-24]。因此在相關的器械研發中如何減少傳導阻滯的發生應作為重點考慮因素之一。另外，也有一些影像軟件手段（如Fluoro CT的 Double S Curve技術[25]，TAVIguideTM軟件）相繼開發，將幫助術者獲得更加準確的定位[26]。

盡管大多數研究顯示TAVR后起搏器的植入并不增加患者術后近期和中期的死亡風險，反而與較低的猝死發生率相關，但有研究顯示，TAVR后出現傳導阻滯、植入起搏器的患者心功能恢復相對較差，如Weber等[27]報道了TAVR術后出現束支傳導阻滯的患者在隨訪過程中左心室射血分數（LVEF）的恢復明顯差于無傳導阻滯的患者。特別是在安置了永久心臟起搏器的患者中，其紐約心臟功能分級及N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）均高于無傳導阻滯的患者。對PARTNER試驗的事后分析也發現，植入起搏器的患者，其住院時間、術后1年內的再住院頻率及死亡率均有所增加[28]。

6 瓣周漏

瓣周漏是TAVR一種較為常見的并發癥。該并發癥的發生與患者的解剖條件、瓣膜尺寸的選擇及鈣化的空間位置影響等因素相關。部分研究顯示，60%的患者在TAVR術后出現了輕度以上的瓣周漏[29]。雖然微量或輕度的瓣周漏在TAVR術后被認為是可以接受的，但仍有數個研究指出，中度及重度的瓣周漏會影響患者的遠期預后[30-33]。因此，當出現中度及以上瓣周漏時，我們需要根據不同原因給予相對應的處理，治療方式包括網籃輔助牽拉，球囊后擴張以及瓣中瓣技術。

部分新型瓣膜加用了防瓣周漏的材料與技術，取得了較好的效果。Bocksch等[34]在對于Edwards Sapien XT（ESXT）與Edwards Sapien 3（ES3）兩種瓣膜比較的研究中發現，術后30d超聲心動圖提示ES3無瓣周漏及微量瓣周漏的比例具有明顯優勢（34.3%比89.7%,P＜0.001）；而在中重度反流的比較上，兩者之間差異無統計學意義（0%比2.9%，P=0.073）。來自Nordic Lotus-TAVR注冊研究術后30d的結果顯示，僅有1例患者出現中度主動脈瓣反流，其余患者均為輕度及其以下的反流[35]。同時，DISCOVER研究對于Direct Flow瓣膜在歐洲10個中心連續納入的100例患者1年的隨訪結果顯示，僅有21.2%的輕度瓣周漏，其余患者均為無瓣周漏或微量瓣周漏[36]。

7 術后抗栓治療

TAVR術后抗栓治療的主要原因是預防瓣膜血栓及腦卒中等缺血事件的發生。對于竇性心律的患者，大多使用氯吡格雷及阿司匹林雙聯抗血小板治療3到6個月后，改用阿司匹林終身治療作為推薦的抗栓治療策略。而對于在使用華法林的心房顫動患者，可在起始的3或6個月加用1種抗栓藥物進行聯合應用[4-5]。TAVR后瓣膜血栓形成是近期備受關注的問題，Latib等[37]納入4 266例患者的多中心研究中，TAVR術后瓣膜血栓發生率為0.61%。而Makkar等[38]觀察了55例進入臨床試驗的TAVR患者術后四維CT，發現40%的患者出現瓣葉活動度減弱；且在2個注冊研究（共計132例患者中），發現17例（13%）的患者出現上述現象，提示瓣膜血栓的發生。瓣膜血栓可能導致瓣膜功能衰敗，對于瓣膜血栓的處理，在發現的初期選擇使用華法林抗凝，往往有較好的效果，而在抗凝無改善或已發生進展明確的血流動力學改變時，可以選擇行SAVR或TAVR手術治療[39-40]。對于TAVR術后的患者，如何優化抗栓治療仍是需要進一步研究明確的問題。

8 小結

隨著TAVR技術的進一步進展，如何更加優化TAVR圍術期管理以使TAVR患者更加獲益，是十分重要的。而對于每一位TAVR患者，需要從臨床評估、解剖要點、瓣膜選擇、并發癥預防及抗栓藥物等多個方面進行管理，針對患者特點提出個體化圍術期管理方案，從而進一步保障TAVR的安全性、有效性及患者遠期預后。

[1]Cribier A,Eltchaninoff H,Bash A,Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis:FirstHumanCaseDescription.Circulation[J].2002,106（24）∶3006-3008.

[2]MackMJ,Leon MB,Smith C R,et al.5-year outcomesof transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgicalriskpatientswithaorticstenosis（PARTNER 1）:arandomised controlledtrial[J].TheLancet,2015,385（9986）∶2477-2484.

[3]Siontis G C,Praz F,Pilgrim T,et al.Transcatheter aortic valve implantation vs.surgical aortic valve replacement for treatment of severe aortic stenosis:a meta-analysis of randomized trials[J].Eur HeartJ,2016,Jul7.pii:ehw225.[Epubaheadofprint].

[4]Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology（ESC）;European Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS）,Vahanian A,et al.Guidelines on the management of valvular heart disease（version 2012）.Eur Heart J[J].2012,33∶2451-2496.

[5]NishimuraRA,OttoCM,BonowRO,etal.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary[J].J Am Coll Cardiol,2014,63（22）∶2438-2488.

[6]ThomasM,Schymik G,Walther T,et al.One-year outcomesof cohort 1 in the Edwards SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome（SOURCE）registry:theEuropeanregistryoftranscatheter aorticvalve implantation using the Edwards SAPIEN valve[J].Circulation,2011, 124（4）∶425-433.

[7]Thourani V H,Kodali S,Makkar R R,et al.Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediaterisk patients:a propensity score analysis[J].The Lancet,2016,387（10034）∶2218-2225.

[8]Piazza N,Lange R,Martucci G,et al.Patient selection for transcatheter aortic valve implantation:patient risk profile and anatomical selection criteria[J].ArchCardiovascDis,2012，105（3）∶165-173.

[9]SchultzC J,Moelker A,PiazzaN,et al.Threedimensional evaluation of the aortic annulus using multislice computer tomography:are manufacturer's guidelines for sizing for percutaneous aortic valve replacementhelpful?[J].EurHeartJ,2010,31（,7）∶849-856.

[10]Jilaihawi H,Kashif M,Fontana G,et al.Cross-sectional computed tomographicassessmentimprovesaccuracyof aorticannular sizingfor transcatheter aortic valve replacement and reduces the incidence of paravalvular aortic regurgitation[J].J Am Coll Cardiol,2012,59（14）∶1275-1286.

[11]Gallo M,D'Onofrio A,Tarantini G,et al.3D-printing model for complex aortic transcatheter valve treatment[J].Int J Cardiol,2016, 210∶139-140.

[12]Maas E H,Pieters B M,Van de Velde M,et al.General or Local Anesthesia for TAVI?A Systematic Review of the Literature and Meta-Analysis[J].Curr Pharm,2016,22（13）∶1868-1878.

[13]Daneault B,Kirtane A J,Kodali S K,et al.Stroke associated with surgicalandtranscathetertreatmentofaorticstenosis:acomprehensive review[J].JAmCollCardiol,2011,58（21）∶2143-2150.

[14]Nombela-FrancoL,Rods-CabauJ,DeLarochellireR,etal.Predictive factors,efficacy,and safety of balloon post-dilation after transcatheter aortic valve implantation with a balloon-expandable valve[J].JACC CardiovascInterv,2012,5（5）∶499-512.

[15]LINKE.A"CLEAN-TAVI:A Prospective,Randomized Trial of Cerebral Embolic Protection in High-Risk Patients with Aortic Stenosis Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement" [Online]（Sep.13.2014.）Available:http://www.tctmd.com/txshow.

[16]Van Mieghem N M,El Faquir N,Rahhab Z,et al.Incidence and predictorsofdebrisembolizingtothebrain duringtranscatheter aortic valveimplantation[J].JACCCardiovascInterv,2015,8（5）∶718-724.

[18]De Backer O,Arnous S,Sandholt B,et al.Safety and efficacy of using the Viabahn endoprosthesis for percutaneous treatment of vascular access complications after transfemoral aortic valve implantation[J]. AmJCardiol，2015,115（8）∶1123-1129.

[19]Walther T,Hamm C W,Schuler G,et al.Perioperative Results and Complications in 15,964 Transcatheter Aortic Valve Replacements: Prospective Data From the GARY Registry[J].J Am Coll Cardiol, 2015,65（20）∶2173-2180.

[20]Holper E M,Kim R J,Mack M,et al.Randomized trial of surgical cutdown versus percutaneous access in transfemoral TAVR[J]. CatheterizationandCardiovascularInterventions,2014,83（3）:457-464.

[21]NakamuraM,ChakravartyT,JilaihawiH,etal.Complete percutaneous approach for arterial access in transfemoral transcatheter aortic valve replacement:a comparison with surgical cut-down and closure[J]. CatheterCardiovascInterv,2014,84（2）∶293-300.

[22]Bagur R,Rods-Cabau J,Gurvitch R,et al.Need for permanent pacemakerasacomplicationoftranscatheteraorticvalveimplantation and surgical aortic valve replacement in elderly patients with severe aortic stenosis and similar baseline electrocardiographic findings[J]. JACCCardiovascInterv,2012,5（5）∶540-551.

[23]Siontis G C,Jüni P,Pilgrim T,et al.Predictors of permanent pacemaker implantation in patients with severe aortic stenosis undergoing TAVR:a meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol,2014,64（2）∶129-140.

[24]Murray M I,Geis N,Pleger S T,et al.First experience with the new generation Edwards Sapien 3 aortic bioprosthesis:procedural results andshorttermoutcome[J].JIntervCardiol,2015,28（1）∶109-116.

[25]FluoroCT By Pascal Theriault-Lauzier[Online]（2013-2016）Available:https://itunes.apple.com/us/app/fluoroct/id898647792? mt=12.

[26]TAVIguideTMbyFEops[Online]（2015-2016）Available:http://feops. com/clinical

[28]Nazif T M,Dizon J M,Hahn R T,et al.Predictors and clinical outcomes of permanent pacemaker implantation after transcatheter aortic valve replacement:the PARTNER （Placement of AoRtic TraNscathetER Valves）trial and registry[J].JACC Cardiovasc Interv,2015,8（1PtA）∶60-69.

[29]Moat N E,Ludman P,de Belder M A,et al.Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with severeaorticstenosis:the U.K.TAVI（United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation）Registry[J].J Am Coll Cardiol,2011,58（20）∶2130-2138.

[30]Abdel-Wahab M,Zahn R,Horack M,et al.Aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation:incidence and early outcome [J].Results from the German transcatheter aortic valve interventions registry.Heart[J],2011，97（11）∶899-906.

[31]Tamburino C,Capodanno D,Ramondo A,et al.Incidence and predictors of early and late mortality after transcatheter aortic valve implantationin663patientswithsevereaorticstenosis[J].Circulation, 2011,123（3）∶299-308.

[32]Hayashida K,Lefvre T,Chevalier B,et al.Impact of post-procedural aortic regurgitation on mortality after transcatheter aortic valve implantation[J].JACCCardiovascInterv,2012,5（12）∶1247-1256.

[33]Kodali S K,Williams M R,Smith C R,et al.Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement[J].N Engl J Med, 2012,366（18）∶1686-1695.

[34]Bocksch W,Grossmann B,Geisler T,et al.Clinical outcome and paravalvular leakage of the new balloon-expandable Edwards Sapien 3valveincomparisontoitspredecessormodel（EdwardsSapien XT） in patients undergoing transfemoral aortic valve replacement[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2016,88(3):466-75.doi:10.1002/ccd. 26562.Epub2016May17.

[35]De Backer O,Gtberg M,Ihlberg L,et al.Efficacy and safety of the Lotus Valve System for treatment of patients with severe aortic valve stenosis and intermediate surgical risk:Results from the Nordic Lotus-TAVRregistry[J].IntJCardiol,2016，219∶92-97.

[37]Latib A,Naganuma T,Abdel-Wahab M,et al.Treatment and clinical outcomes of transcatheter heart valve thrombosis[J].Circ Cardiovasc Interv,2015,8（4）∶e001779.

[38]Makkar R R,Fontana G,Jilaihawi H,et al.Possible Subclinical Leaflet Thrombosis in Bioprosthetic Aortic Valves[J].N Engl J Med, 2015,373（21）∶2015-2024.

[39]Pergolini A,Pino P G,Zampi G,et al.Thrombotic aortic restenosis after transapical SAPIEN valveimplantation[J].J Card Surg,2014,29（2）∶204-208.

[40]Neylon A,Degrell P,Troussier X,et al.Thrombus formation following transcatheter aortic valve replacement[J].JACC Cardiovasc Interv, 2015,9（8）∶728-739.

2016-08-11）

（本文編輯：楊麗）

610000 四川大學華西醫院心內科

陳茂，E-mail：hmaochen@sina.com