腔內介入治療腘動脈硬化病變的隨訪結果

李天潤 李 選 董國祥 欒景源 王昌明 張 龍 莊金滿 馮琦琛 韓金濤

(北京大學第三醫院介入血管外科，北京 100083)

·臨床論著·

腔內介入治療腘動脈硬化病變的隨訪結果

李天潤 李 選*董國祥 欒景源 王昌明 張 龍 莊金滿 馮琦琛 韓金濤

(北京大學第三醫院介入血管外科，北京 100083)

目的 探討介入治療腘動脈硬化病變的治療效果。 方法 回顧性分析2008年1月～2013年2月91例(96條肢體)腘動脈硬化病變行介入治療的臨床資料，病變位于P1段44條，P2段7條，P1～P2段35條，P1～P3段10條。狹窄性病變(狹窄率>50%)42條，閉塞性病變54條。單純球囊擴張成形35條，球囊擴張支架置入61條。閉塞性病變均采用球囊擴張支架置入術。 結果 介入治療腘動脈成功率100%，出院前踝肱指數(ankle brachial index，ABI)由術前0.45±0.15升高至0.89±0.17(t=-8.522，P=0.001)。84例(87條肢體)隨訪12～74個月，(39.0±10.3)月，隨訪率92.3%(84/91)。術后12個月腘動脈一期通暢率70.1%(61/87)，二期通暢率89.7%(78/87)。腘動脈硬化狹窄性病變中，單純球囊擴張成形32條肢體的12個月一期通暢率90.6%(29/32)，二期通暢率96.9%(31/32)；球囊擴張支架置入6條肢體的12個月一期通暢率50.0%(3/6)，二期通暢率83.3%(5/6)；球囊擴張成形術一期通暢率明顯高于球囊擴張支架置入術(Fisher精確檢驗，P=0.039)。 結論 介入治療腘動脈硬化病變效果良好，腘動脈硬化狹窄性病變球囊擴張成形術近期通暢率優于球囊擴張支架置入術。

動脈硬化閉塞； 腘動脈； 介入放射學

下肢動脈硬化閉塞的腔內介入治療由于微創、并發癥少、患者易耐受等優點得到廣泛應用，但腘動脈硬化病變(popliteal arteriosclerotic disease)的腔內介入治療具有較多的爭議。爭議的主要原因是在膝關節反復屈伸活動中，腘動脈會不斷扭曲、伸縮，并且受到周圍組織的擠壓，反復成角扭曲會增加支架斷裂的幾率[1]，周圍組織擠壓會增加支架內再狹窄的概率[2]。但是，隨著高齡高?；颊叩脑龆?，下肢多發硬化病變的增多，對于腘動脈硬化病變的腔內介入治療應用越來越多，評價腘動脈硬化病變腔內介入治療效果的研究也更加受到重視。我們回顧性研究2008年1月～2013年2月91例腘動脈硬化病變腔內介入治療的資料，進行12～74個月的隨訪，評價其治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組91例(96條肢體)，男51例，女40例。年齡50～88歲，平均68.5歲。均有間歇性跛行、靜息痛。Rutherford分級2級16例(中度間歇性跛行，跛行距離<200 m)，3級35例(重度間歇性跛行，跛行距離<50 m)，4級29例(靜息痛)，5級9例(輕微組織缺損)，6級2例(組織潰瘍、壞疽)。采用CTA或MRA進行雙下肢動脈檢查，均診斷腘動脈硬化閉塞，病變位于P1段44條肢體，P2段7條肢體，P1～P2段35條肢體，P1～P3段10條肢體，閉塞段長度3.5～6.5 cm；合并腘動脈狹窄性病變(狹窄率>70%)42條肢體，閉塞性病變54條肢體，狹窄段長度2.0～6 cm。除病變位于P2段的7條肢體為單純腘動脈病變[泛大西洋協作組織(Trans Atlantic Inter-Society consensus,TASC)Ⅱ分類B級]外，其余腘動脈硬化病變均合并股淺或膝下三分支動脈病變(TASC D級)。血常規、凝血功能、肝腎功能正常。

病例選擇標準：腘動脈硬化病變，無貧血、出血性疾病或嚴重肝腎功能不全。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 腘動脈硬化病變首先采用球囊擴張成形術[3]，造影復查，殘余狹窄率>50%或存在影響血流通過的夾層形成時置入支架[3]。球囊為非順應性擴張球囊，直徑5 mm，長度40～80 mm，包括DEEP(美國Intec)和Reekross(美國Bard)。支架均為自膨式鎳鈦合金支架，直徑5 mm，長度60～80 mm，包括GPS(美國EV3)、Complete SE(美國Intec)和Astron(德國Biotronic)。合并存在的股淺動脈狹窄或閉塞采用球囊擴張成形或支架置入術，合并存在的膝下動脈狹窄或閉塞采用球囊擴張成形術。

1.2.2 術后處理和隨訪方法 術后常規肝素抗凝24小時，腸溶阿司匹林100 mg/d長期口服，氯吡格雷75 mg/d口服6個月。

1.2.3 觀察指標及療效評價 術前及出院前分別測量踝肱指數(ankle brachial index，ABI)，出院前記錄Rutherford分級、潰瘍愈合、肢體保存狀況。出院后隨訪肢體保存狀況、影像學檢查結果，B超或CTA提示腘動脈病變部位狹窄率>50%為再狹窄，并計算一期、二期通暢率。一期通暢率為術后未再次介入治療腘動脈一直保持通暢的比率；二期通暢率為術后未再次介入治療和經再次介入治療腘動脈保持通暢之和所占的比率。

1.3 統計學分析

2 結果

96條患肢腘動脈均腔內介入治療成功(球囊擴張成形或支架置入術后殘余狹窄率<30%)。2條腘動脈硬化閉塞肢體正向開通困難，由膝下動脈分支逆行穿刺開通成功。單純球囊擴張成形35條肢體，球囊擴張支架置入61條肢體。腘動脈硬化狹窄42條肢體中，單純球囊擴張成形35條，球囊擴張支架置入7條；全部硬化閉塞54條肢體均球囊擴張支架置入術。

出院前ABI由術前的0.45±0.15提高至0.89±0.17，差異有顯著性(配對t檢驗，n=96，t=-8.522，P=0.001)。出院前Rutherford分級均為0級(無間歇性跛行)。術后2條肢體穿刺點局部血腫，保守治愈，未出現傷口感染、肺炎或死亡。3例入院時有足部潰瘍，術后2例經換藥逐漸愈合，1例潰瘍感染加重行膝下截肢。

隨訪：隨訪84例(87條肢體)，隨訪率92.3%(84/91)。術后隨訪12～74個月，(39.0±10.3)月。術后12個月截肢率1.1%(1/87)，其余肢體保存良好。術后12個月腘動脈一期通暢率70.1%(61/87)，腘動脈再狹窄或閉塞26條中，行二次手術(球囊擴張支架置入術)開通17條肢體，另9條肢體輕中度間歇性跛行，未出現靜息痛，拒絕再次介入治療，二期通暢率89.7%(78/87)。術后12個月有CT隨訪結果的支架置入患肢45條，支架斷裂率17.8%(8/45)，其中5例支架斷裂后發生再狹窄或閉塞。

腘動脈硬化閉塞病變隨訪49條肢體，均采用球囊擴張支架置入術。術后12個月腘動脈一期通暢率59.2%(29/49)，二期通暢率85.7%(42/49)。

腘動脈硬化狹窄病變隨訪38條患肢，單純球囊擴張成形32條，球囊擴張支架置入6條。球囊擴張成形術一期通暢率明顯高于球囊擴張支架置入術，二期通暢率差異無顯著性，見表1。

表1 腘動脈硬化狹窄性病變術后12個月通暢率

*Fisher精確檢驗

3 討論

腘動脈硬化病變是腘動脈病變中最多發的一種，腘動脈病變也包括腘動脈血栓栓塞、腘動脈陷迫綜合征和腘動脈慢性炎性病變。腘動脈硬化病變的治療早期主要采用開放手術，隨著高齡患者的增多、介入技術的提高和器材設計的進步，介入治療逐漸增多[4,5]。

3.1 腘動脈硬化病變介入治療的通暢率

腘動脈的扭曲、伸縮以及所受周圍組織的擠壓成角都比股淺動脈明顯，腘動脈介入治療的一期、二期通暢率能接近股腘動脈病變介入治療的一期、二期通暢率是十分令人鼓舞的治療效果。本研究中，91例腘動脈硬化病變行介入治療，術后1年一期通暢率為70.1%(61/87)，二期通暢率為89.7%(78/87)。Soga等[6]對511例股腘動脈病變行鎳鈦合金支架置入治療，術后1、3和5年的一期通暢率分別為79.8%、66.7%和63.1%，二期通暢率分別為90.4%、87.3%和86.2%。

我們認為，腘動脈硬化病變介入治療效果的提高與以下方面有關：①介入治療理念的更新，避免過長支架置入、盡量避免P3段腘動脈支架置入等；②介入器材的改進，包括球囊順應性的提高、支架柔順性的提高、支架抗斷裂性的提高等。

3.2 腘動脈硬化狹窄性病變球囊擴張成形效果優于球囊擴張支架置入術

對腘動脈硬化狹窄性病變，32條患肢采用單純球囊擴張，6條患肢采用球囊擴張支架置入術，單純球囊擴張的術后1年一期通暢率高于球囊擴張支架置入術。腘動脈伸縮扭曲程度較嚴重是支架置入術后再狹窄率較高的重要原因，所以在必須置入支架的情況下，盡量縮短置入支架的長度可能有助于提高通暢率。腘動脈狹窄性病變中，單純球囊擴張術后1年二期通暢率也較球囊擴張支架置入術高，但無統計學差異，有待擴大樣本量進一步比較。

腘動脈支架斷裂率不一定都伴隨動脈再狹窄或閉塞，但是隨著斷裂率上升，動脈再狹窄或閉塞的概率也會增加。本研究中，術后12個月有CT隨訪結果的支架置入患肢45條，支架斷裂率17.8%(8/45)，支架斷裂發生再狹窄或閉塞的比例為62.5%(5/8)。Neil[7]統計2000～2011年PubMed收錄的股腘動脈支架置入文獻，支架斷裂率1.0%～65.4%，其中和癥狀相關的支架斷裂比例0%～88.9%。Scheinert等[8]報道股腘動脈支架置入的支架斷裂與支架內再狹窄或閉塞相關的占2/3，而且嚴重支架斷裂幾乎均伴有支架內再狹窄或閉塞。雖然文獻中支架斷裂率和癥狀相關支架斷裂比例不盡相同，但動脈再狹窄或閉塞往往與嚴重支架斷裂有關。提示改進支架結構和材質，減少支架的嚴重斷裂率，有助于提高腘動脈硬化病變介入治療效果。

3.3 腘動脈硬化病變介入治療適應證

TASC Ⅱ分類中，單純腘動脈狹窄屬于B級病變，股淺動脈長段閉塞合并腘動脈病變或腘動脈合并遠端三分支的閉塞屬于D級病變。根據2007年TASC推薦，C級和D級病變腔內治療成功率低，中遠期效果較差，首選開放手術治療[9]。但是隨著腔內技術的提高和介入器材的進步，介入治療的效果也較以前有了明顯提高，尤其是紫杉醇藥物涂層球囊[10]和新型螺旋腘動脈支架[11]都顯示出令人振奮的臨床結果。我們認為，對于患者一般情況良好、短段腘動脈硬化病變、介入治療經驗不夠成熟的科室，可以考慮優先采用切開內膜剝脫或自體大隱靜脈旁路移植術；對于高齡、高危、股腘動脈病變復雜、介入治療技術成熟的科室，可以優先選擇介入球囊擴張成形或球囊擴張支架置入術。

總之，介入治療腘動脈硬化病變的效果良好，腘動脈硬化狹窄性病變球囊擴張成形術近期通暢率優于球囊擴張支架置入術。

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11 Scheinert D,Werner M,Scheinert S,et al.Treatment of complex atherosclerotic popliteal artery disease with a new self-expanding interwoven nitinol stent:12-month results of the Leipzig SUPERA popliteal artery stent registry.JACC Cardiovasc Interv,2013,6(1):65-71.

(修回日期：2016-04-07)

(責任編輯：王惠群)

Follow-up Results of Endovascular Treatment for Popliteal Arteriosclerotic Disease

LiTianrun,LiXuan,DongGuoxiang,etal.

DepartmentofInterventionalandVascularSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

LiXuan,E-mail:xuanli@vip.sina.com

Objective To evaluate the effect of endovascular treatment for popliteal arteriosclerotic disease. Methods A retrospective review was done based on clinical data of 91 patients with popliteal arteriosclerotic disease (96 limbs) between January 2008 and February 2013. The lesions were located at P1 segment in 44 limbs, P2 segment in 7 limbs, P1-P2 segment in 35 limbs, and P1-P3 segment in 10 limbs. There were stenosis lesions (>50%) in 42 limbs and occlusive lesions in 54 limbs. The lesions were treated with percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in 35 limbs and PTA and stent placement in 61 limbs. All the occlusive lesions were treated with PTA and stent placement. Results The success rate of endovascular treatment was 100%. The ankle brachial index (ABI) was increased from 0.45±0.15 to 0.89±0.17 (t=-8.522,P=0.001). Follow-ups were carried out for 12-74 months (39.0±10.3 months) in 84 patients (87 limbs), the follow-up rate being 92.3% (84/91). At 12 months after operation, the primary patency rate was 70.1% (61/87) and the secondary patency rate was 89.7% (78/87). For stenosis arteriosclerotic disease (32 limbs), the primary patency rate of PTA was 90.6% (29/32) and the secondary patency rate was 96.9% (31/32) after 12 months. For PTA and stent placement (6 limbs), the primary patency rate was 50.0% (3/6) and the secondary patency rate was 83.3% (5/6) after 12 months. The primary patency rate was significantly higher in PTA than PTA and stent placement (Fisher’s Exact Test,P=0.039). Conclusions Endovascular treatment for popliteal arteriosclerotic disease has good results. The short-term patency rate is better in PTA than PTA and stent placement.

Arteriosclerosis obliterans; Popliteal artery; Interventional radiology

A

1009-6604(2016)06-0492-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.004

2015-12-07)

*通訊作者，E-mail：xuanli@vip.sina.com