內鏡相關技術在肛腸外科治療中的最新應用

吳炯 王振宜

內鏡相關技術在肛腸外科治療中的最新應用

吳炯 王振宜

隨著內鏡技術的不斷進步與相關器械的研發，內鏡治療的領域越來越廣，除了在胃腸病學領域中發揮作用，其在肛腸病中的應用也越來越多，豐富了治療手段，符合現代微創、快速恢復的外科理念。因此，我們將內鏡相關技術在肛腸病領域中的最新應用研究進展進行了綜述與分析。

肛管； 治療； 內鏡技術； 手術； 治療進展

近年來，內鏡技術日新月異，從最初的只是作為一種輔助檢查，到如今單鏡技術的提升、雙鏡技術的完美聯合，完成了一些看似不可能完成的任務，多學科的合作以及技術上的交叉應用越來越普遍。自1999年日本Gotoda等［1］首先報道了使用IT刀進行病灶的完整切除，即內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosa issection，ESD），之后在這基礎上一些新的技術也孕育而生，如內鏡黏膜下挖除術（endoscopic submueosa xcavation，ESE），內鏡全層切除術（endoscopi ul hicknes esection，EFR），內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術（submucosa unndin ndoscopic resection，STER）等?？梢赃@么說，隨著內鏡技術的不斷進步與相關器械的發明，應用的領域越來越廣，內鏡在消化道管腔中幾乎達到“無孔不入，無腔不進”的境界，因而在臨床胃腸病學領域里正發揮著越來越大的作用。肛門直腸良性疾病的發病率呈逐年上升趨勢，特別是針對一些難治性疾病，隨著對治療理念的提升，肛腸外科醫生越來越多的嘗試新的術式以及使用新的“武器”來完成手術，在繼承傳統理念的同時，進行了越來越多的創新嘗試，包括使用一些內鏡相關技術來作為一種新的治療手段，目的是微創、恢復快、并發癥少。本文通過閱讀相關文獻，現將內鏡相關技術在肛腸病領域中的應用研究進展綜述如下。

一、肛漏內口閉合裝置

自Seebach等［2］首次提出肛漏內口閉合裝置（over-the-scop lip，OTSC）吻合夾在外科手術相關穿孔和吻合口漏的治療意義以來。OTSC吻合夾已經成為一種很有價值的工具，在內鏡下干預治療出血、腸壁損傷、穿孔、術后吻合口漏或是消化道慢性漏管的封閉中發揮了很大的作用［3-7］。

OTSC在急性內鏡操作相關的穿孔中治療成功率約為90%，手術后穿孔和慢性漏管的閉合成功率約為68%和59%［8］。目前已有報道［9］各種消化道漏管使用OTSC處理，34例內漏患者（包括胃內漏，直腸陰道漏，尿道直腸漏，直腸膀胱漏，胃內漏和胃皮膚漏，食管空腸漏以及結腸吻合口漏）中有30例使用OTSC成功封閉，53%的患者療效維持滿意，26.7%患者治療失敗需要手術。一項關于OTSC治療消化道漏管的Meta分析，結果顯示手術成功率高達84.6%，長期隨訪的的臨床成功率達到69.0%［10］。

肛漏作為肛腸科常見疾病，在臨床處理上卻非常棘手，尤其是復雜性肛漏及高位肛漏，不僅給患者帶來痛苦，也給肛腸外科醫生造成很大的困難。因此肛腸科醫生不斷地挑戰。改進手術方法，期望找到一種完美的手術方法也就是既去除漏管又保護肛門自制功能，因此各種括約肌保留術孕育而生，包括黏膜瓣推移術、LIFT術、肛漏栓或纖維蛋白膠封堵漏管術等。近年來，一種新的器械肛漏內口閉合裝置就是在消化道OTSC吻合夾的基礎上進行改進而成，適合經肛手術［11-12］。OTSC肛漏內口閉合器主要包括一個吻合夾以及夾子推送裝置。張開的吻合夾是由超強彈性記憶金屬材料制作，保證釋放后吻合夾的關閉保持最初的狀態，不會變形，持續給內口周圍組織一個恒定的壓力，保證內口關閉。操作步驟：（1）環形切除內口周圍的粘膜，暴露內括約肌，直徑約2 cm；（2）使用漏管刷進行漏道搔刮處理；（3）貫穿內口，上下左右各縫合一針，縫線呈U型牽拉，各縫線之間呈90度的夾角，保證提拉時受力均勻；（4）縫線打結后，勾線器通過OTSC肛漏內口閉合裝置的工作通道將縫線從工作通道的另一頭拖出；（5）再將裝置頭端對準牽拉的內口處，撥動閉合裝置的推送裝置，將吻合夾推出裝置的頭端，閉合內口。

一項來自2個中心的前瞻性研究顯示，使用吻合夾術后肛門沒有出現明顯的疼痛與感覺異常等不適，術后6個月的成功率達到90%（18/20），失敗的2例主要是因為吻合夾術后過早的脫落及術后移位導致漏管未閉合［13］。Mennigen等［14］回顧性的研究了OTSC對于難治性、復發性漏管療效，共10例患者（5男、5女），4例腺源性肛漏、5例Crohn′s肛漏，1例直腸陰道漏，最長隨訪天數523天，成功率70%，因此他們認為OTSC手術可以作為標準肛漏手術后復發的補救方案。OTSC是一種相對操作容易，手術相關并發癥少的技術，但由于OTSC肛漏內口閉合器作為剛上市不久的新設備，還不能全面評估這一創新技術。未來需要大樣本的高級別證據的臨床研究，針對不同類型的肛漏，例如復雜性、復發性肛漏或Crohn′s肛漏，進一步評估OTSC肛漏內口閉合器的臨床療效。當然費用高的問題也是需要考慮的一個方面。

二、視頻輔助肛漏治療

肛漏的治療一直是熱點，對于腺源性肛漏，傳統手術如漏管切除、漏管切開、掛線治療，雖然復發率低，但有肛門失禁的風險，一些創新術式如LIFT、肛漏栓、生物膠等，雖然很好的保留了括約肌，避免了肛門失禁的風險，但存在術后復發率高的缺點?？肆_恩病相關的復雜肛門直腸漏，外科治療的關鍵點是關閉內口且維護肛門自制功能，直腸內黏膜瓣推移術已被證明在大多數患者中是有效和安全的，但失敗率與克羅恩病的進程有相關性［15-17］。

視頻輔助肛漏治療（video-assiste na i stula treatment，VAAFT）是一種基于保留括約肌功能的微創技術，主要用于治療復雜的肛門直腸漏，包括術后復發的肛漏，讓外科醫生第一次直觀的看到漏管內部的狀態。視頻輔助肛漏鏡系統具有探查、治療一體的作用，通過硬質內窺鏡系統，可直視下探查漏管及找尋內口，并可通過鏡子里的工作通道進行內鏡下的治療即燒灼漏道管壁，再用配套肛漏刷進行漏道的搔刮，鏡下沖洗，去除漏道的纖維化及膿腐組織，使肉芽新生。

這項技術最先由P. Meinero和Mori提出［18］，他們認為這項技術在復雜性肛漏的治療中有很好的前景，并且報道了他們的成功率達到100%。Schwandner報道的成功率為85%［19］，與此同時Thomas G等［20］報道的成功率也達到令人滿意的93%。

VAAFT系統雖能直視下處理慢性炎性漏道以及找尋內口與分支管道，但內口的處理方法尤為關鍵，是決定最后手術成敗的關鍵。Seow-En等［21］回顧性研究了VAAFT治療的41例腺源性肛漏病人，其中39%的病人接受過大于1次的肛漏手術，術后隨訪治愈率70.7%（12～44月），吻合器切閉內口的復發率22%，直腸黏膜瓣推移的失敗率75%，使用OTSC肛漏夾閉合裝置則沒有復發。作者認為，OTSC持續加壓封閉內口，配合VAAFT的漏道管壁刮除加引流，能明顯促進愈合，降低術后復發率。

三、視頻輔助藏毛竇消融術

藏毛竇是在骶尾部臀間裂的軟組織內一種慢性竇道或囊腫，內藏毛發是其特征。也可表現為骶尾部急性膿腫，穿破后形成慢性竇道，或暫時愈合，終又穿破，如此可反復發作，年輕男性發病率兩倍于女性［22］。自1833被Mayo［23］第一次報道以來，藏毛竇的最佳治療一直以來備受爭議。治療的原則需要完整切除竇腔，預防復發，但傳統手術術后創面大，愈合時間長，影響患者的生活及工作。學者在過去的十年中，提出了藏毛竇的一些微創治療方案［24-26］。之后又有一些學者提出了一個新的內窺鏡下治療藏毛竇的方法［27-29］，視頻輔助藏毛竇消融術（video-assiste blatio ilonida inus，VAAPS）的出現正是基于以上的治療理念，視頻輔助系統的圖像放大功能可以使我們準確識別主管竇道、分支及毛發等感染源，完全去除管壁及毛發，避免反復感染及復發。此外，這種微創手術的手術疤痕很?。? mm寬，2 mm深），術后愈合快，快速康復返回工作。操作步驟：首先在竇道一端創建一個小橢圓型切口，放入內窺鏡，探查竇道及支管，去除深部的毛發及腐敗組織，燒灼竇腔及竇道，最后沖洗竇道。

Meinero等［28］使用內窺鏡下的微創療法治療藏毛竇11例取得了明顯的效果。Chia等［29］用同樣的方法治療9例患者，證實了這種視頻輔助下治療藏毛竇是安全有效的。Milone等［30］進行了一項隨機對照研究，和傳統手術相比，VAAPS具有術后恢復時間短，疼痛輕，患者滿意度高的特點，但術中花費的時間更長，在術后復發率上，兩組無明顯差異，作者認為視頻輔助下的微創手術值得推廣。

四、經肛內鏡黏膜下切除術

以往傳統治療中，直腸部位的良性腫瘤、早期直腸癌可通過拉鉤向下牽拉病變來達到經肛切除的目的，但這種方法有明顯的局限性，一是病變暴露，二是視野局限，這些都限制了外科醫生高質量的進行手術，此外如果腫瘤位置在直腸上2/3時，就很難用這種方法進行切除。所以在結直腸外科實踐中，經肛內窺鏡顯微外科手術（transana ndoscopic microsurgery，TEMS）的出現，開始替代傳統方法，逐漸成為標準的微創方法，通過使用特殊的裝置，進行經肛的腫瘤全層切除，治療大的直腸病變為主。但TEMS經肛設備口徑很大（直徑4 cm），材質剛性，有短期失禁的風險和直腸環周平坦腺瘤切除后形成狹窄可能［31］，TEMS設備的剝離切除工具也相對較大，使得精細切除病變組織成為問題，可能會在切除黏膜病變時，傷及肌層，增加并發癥風險和住院時間［32］。此外還有個問題是整套設備費用昂貴。正因為這些問題的出現，經肛微創手術（trans-ana inimall nvasiv urgery，TAMIS）在TEMS的基礎上進行改進，借鑒腹部腹腔鏡單孔手術的裝置，設計出適合經肛的裝置，質地柔韌，經肛口徑較TEMS小，設備上有三個操作孔，允許不同器械行直腸內操作，比TEMS更便宜更微創。然而TAMIS和TEMS一樣存在視野局限及病變組織精細切除的困難［33］。而eTAMIS是通過軟式內窺鏡提升了視野［34］。

Tsiamoulos等［35］人在2014年提出了一種新技術經肛內鏡黏膜下切除術（trans-ana ubmucosal endoscopi esection，TASER），借助eTAMIS概念進一步利用內窺鏡作為主要的可視化平臺，并利用內窺鏡的工作通道，進行切割、剝離、充氣、止血，由于使用的是內鏡下ESD剝離工具（如IT刀、勾刀等），使精細操作得以很好地完成，再配合腹腔鏡的抓鉗通過另外兩個工作孔進入直腸，輔助內鏡牽拉病變組織和止血。開展了31例復雜性直腸息肉（平均大小8 cm）的TASER術，完整切除成功率達（93%），并發癥非常低的而且沒有穿孔。所有的術中出血可以立即被處理，即使是動脈出血也可以被簡單的縫合，沒有病人需要輸血［36］，隨訪4～6個月，4例出現局部復發（＜15 mm），直腸未發現狹窄等并發癥。

TASER的理念就是源自經肛微創手術的演變和改進，這種方法需要外科醫生和內鏡醫生之間合作，和現在單人操作相比，會增加一定的人力和物力成本。然而相比傳統手術，微創手術完整切除給患者帶來的益處遠比成本來得重要。TASER技術通過內鏡醫生與外科醫生完美合作，用最佳切除策略換來最小的術后并發癥。

五、內鏡下內痔套扎術

1951年Blaisdale第一次提出膠圈套扎治療內痔的的方法以來，目前膠圈套扎技術已經非常成熟，MacRae與McLeod［37］認為膠圈套扎適合I～III度內痔。在很多國家的痔病治療指南中，套扎療法已經被認為是治療痔瘡的首選方法，安全、有效、容易掌握，沒有嚴重的并發癥發生。傳統的痔套扎器是在肛門鏡直視下鉗夾痔核組織然后套上彈性膠圈，痔核以及松弛的黏膜會因膠圈的回縮力缺血萎縮壞死，通常5～7天后脫落。但無論是傳統膠圈套扎器械還是一次性膠圈套扎槍在肛門鏡下都會受限于狹窄的操作空間及視野，另外無法保存手術時的影像學信息也是一個問題。而內鏡系統的使用克服了這些不足，內鏡下操作的優勢是靈活性、廣泛的視野以及影像學的資料儲存［38］。

Stiegman nd Goff［39］首次提出內鏡下膠圈結扎治療。1998年Trower等［38］報道了內窺鏡下痔結扎術的初步經驗，療效確切。Berkelhammer和Moosvi［40］使用翻轉內窺鏡進行膠圈套扎治療II度出血性內痔，達到80%有效率。所以內鏡下內痔套扎術（endoscopi emorrhoi an igation，EHL）是食管和胃靜脈曲張內鏡下膠圈套扎手術的一種拓展。

目前胃鏡以及腸鏡都可以完成此手術，腸鏡相對來說直徑更粗，靈活度欠缺，而胃鏡相對來說更細更靈活，操作時的自由度更佳［41］，治療時只需在內鏡頭端安裝一個多膠圈結扎器。整個操作步驟不難，但需要注意的是，在進行內鏡下套扎前，需明確齒線的位置，避免套扎位置過低而產生疏忽疼痛，或套扎位置過高，導致術后療效欠佳。

Cazemie等［42］比較了可曲胃鏡和傳統硬質直腸鏡下的膠圈套扎術，術后療效無明顯差異，術后3D超聲沒有顯示括約肌缺損及粘膜下厚度改變，認為內鏡下內痔套扎術是安全有效的。

Su等［43］使用內鏡下膠圈套扎術對759名患者進行治療，術后緩解出血的有效率是 98.0%，改善脫垂有效率是82.5%，隨訪5年的療效仍滿意。

所以內鏡下膠圈套扎術臨床應用是安全有效的，加之內鏡的靈活性、機動性及影像的保存，較傳統肛門鏡下套扎術有一定的優勢。然而，用內窺鏡進行膠圈套扎術可能需要承受更多的費用也是需要被考慮的。

綜上所述，以內鏡技術相關的微創治療，已經成為肛腸外科治療的一種選擇，甚至是優先的選擇，而且已經不存在太多技術上的問題。這些創新技術的臨床應用，都顯示出較好的療效以及安全性，相比傳統手術，更加符合現代肛腸疾病治療理念，但目前存在的問題是高質量的隨機對照研究較少，缺乏長期的隨訪資料。我們相信，隨著臨床資料的積累和對疾病研究的深入，以及技術的成熟和相關器械的發展，肛腸外科的微創治療適應證將不斷擴大，逐漸成為更加安全，有效的治療方式。

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The latest clinical application in the fi eld of colorectal disease correlated with endoscopic technology

Wu Jiong, Wang Zhenyi.
Department of Anorectal Surgery, Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai University of T.C.M, Shanghai 200437, China

Wu Jiong, Email: tcmoctober9@163.com

Wit h onstantl evelopmen ndoscopi echniqu n h elate quipment application, th i el ndoscopi reatmen ecom or n or ide. Endoscopi echniqu lay n importan ol o nl h i el astroenterology, bu ls olorecta isease. I nriche h reatment an onform h oder de urgica inimall nvasio n nhance ecover. Thus, W evie nd analyz h ates linica pplicatio h i el olorecta iseas orrelate it ndoscopi echnology.

Ana anal; Therapy; Endoscopi echnique; Surgery; Treatmen rogression

2016-09-12）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.009

上海市衛生和計劃生育委員會面上資助項目（No. 201540144）

200437 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院肛腸科

吳炯，Email：tcmoctober9@163.com