牙齦生物型的測量方法及應用進展

鄒新明 黃 娜 王遠勤 李志鵬 綜述，唐尤超 審校

(1.暨南大學口腔醫學院 廣東 廣州 510000；2.暨南大學附屬惠州口腔醫院種植科 廣東 惠州 516000；3.中山大學光華口腔醫學院 附屬口腔醫院種植科 廣東 廣州 510055)

牙齦生物型最初的概念來自于牙周生物型，主要反映牙齦的厚度及角化齦的寬度，沒有提及其他。Malhotra等[1]認為牙齦生物型與牙齦乳頭面積、牙冠長度及牙槽骨形態等有關。根據Ochsenbien和Ross[2]1969年提出的牙齦生物型，共分為兩型：薄扇型及厚平板型。Claffey等[3]提出牙齦厚度＜1.5mm為薄齦型，牙齦厚度≥2mm為厚齦型。此后，Kan等[4]提出自己的見解，將牙齦厚度≤1mm稱之為薄型，而牙齦厚度＞1mm稱之為厚齦型。Rouck等[5]結合牙冠形態提出三型分類結果：薄-扇形、厚-平板型以及厚-細長型。而在臨床工作中根據牙齦厚度普遍使用薄齦型及厚齦型簡單二型分類法。牙齦的形態取決以下幾個因素：牙槽突及牙齒的形態、牙齒萌出過程中及最終完全萌出位置的傾斜度。Kolte等[6]在120名受試者中發現年輕組牙齦較厚且寬度較窄，女性比男性牙齦薄且寬度窄，下頜弓比上頜牙弓牙齦厚且寬度窄。Manjunath等[7]評估了336例患者同樣發現牙齦生物型在不同性別中具有顯著區別，男性厚齦型占76.9%，而女性僅占13.3%。Villar等[8]報道吸煙者牙齦厚度比未吸煙者要厚。Eghbali等[9]及Kan等[4]報道單純視覺判斷牙齦是薄齦型還是厚齦型誤差較大，影響臨床工作的準確性。目前，對各種牙齦生物型的測量方法及應用暫無明確定義，對于臨床工作也產生了較大的影響。本文根據以往研究者的文獻，對各種牙齦生物型的測量方法及應用進行總結。

1 牙齦生物型的測量方法

1.1 直接法：用帶標記的K銼刺入牙齦，直視下可簡單、有效地測量出不同位點處牙齦厚度。但由于其有創性、刺入角度及測量的方向難確定等客觀性因素，嚴重影響測量的準確性，給臨床工作帶來較大影響。

1.2 翻瓣后卡尺測量法：需切開所需測量處的牙齦后再用卡尺測量，又名艾萬森測量儀法。Sharma等[10]報道了數字游標卡尺和超音波檢查均能準確測量牙齦厚度并具有同等精度。此法最大的優勢，體現在需同期行結締組織移植術改善牙齦厚度的病例中可直視下準確測量所需轉移組織量。其缺陷是牙齦翻瓣術的有創性，增加牙齦退縮、牙槽骨吸收以及感染的風險，在薄齦生物型合并唇側骨板較薄的即刻拔牙即刻種植術后可能造成前牙美學區修復軟硬組織不足，嚴重影響患者的美觀及功能效果。

1.3 超聲測量：超聲可有效測量牙齦厚度，操作簡單。其原理是超聲信號穿透進入人體組織，在人體組織中傳播所遇到的聲阻抗率不同，進而影響產生的回波信號。Eger等[11]將超聲應用于測量牙齦厚度，但仍有自己的局限性，其超聲探頭大，不能精準定位，而且要求所測量處牙齦表面平坦?？谇痪植坑泄峭患坝搽裉庪耨妨?、腭皺襞，均影響超聲探頭準確就位而無法進行準確測量。Muller等[11]發現超聲波在不同的牙位測量牙齦厚度誤差不一致，上頜及下頜第二及第三磨牙所測數據最不可靠。而在上頜尖牙及第一前磨牙，下前牙及前磨牙誤差較小。

1.4 牙周探針齦溝透視法：牙周探針插入齦溝內，若可見探針的輪廓則為薄型牙齦，不可見牙周探針則為厚型牙齦。Rouck等[5]檢查了100例牙周健康的志愿者，發現此法判斷牙齦生物型簡單且可重復，并可結合牙冠形態得出三型結果：薄-扇形，厚-平板型，厚-細長型。Le等[12]應用CBCT從14名志愿者共66個上頜前牙釉牙骨質交界處所測量的牙齦厚度與牙周探診評估牙齦厚度結果一致，認為牙周探診評估牙齦生物型是一種簡單、相對客觀的、適用于臨床的檢查方法。Patil等[13]質疑此法判斷牙齦生物型較為人為主觀，而牙冠的形態大小相對于牙齦更為定量客觀，將來可能是一個可以成為規范植入物和預測外科手術結果的更好辦法。Stein等[14]也認為冠寬與冠長率(CW/CL)可作為替代參數預測釉牙骨質界處牙齦及唇側牙槽骨的厚度，而牙周探診法測量牙齦厚度對美學修復的預后價值有限。由于牙周探針透視法使用簡便且創傷小，目前廣泛應用于臨床，被認為是診斷牙齦生物型的重要標準。

1.5 錐形束CT：CBCT對牙槽骨硬組織顯影及聯合唇側牙齦表面涂布顯影材料或放置帶放射顯影材料的導板間接測量牙齦厚度，Borges等[15]應用CBCT及放射導板準確測量牙周軟組織。Lau等[16]在豬頜骨模型上也證實了CBCT測量牙齦厚度與直接法測量牙齦厚度無顯著差異。

1.6 CBCT聯合數字化印模：數字化印模是在臨床中應用口內掃描儀測量牙齦輪廓及體積的一種技術[17]。CBCT對牙槽骨硬組織的顯影效果確切，對牙齦軟組織顯影效果不確切，主要用于測量牙體及牙槽骨硬組織[18]。CBCT聯合放射導板測量牙齦厚度其制作復雜耗時，導板精度可能無法準確復制或在拍攝CBCT時無法精準就位，同時顯影材料或者標記材料以及導板與牙齦接觸時所產生的靜壓力導致牙齦變形或移位也影響準確度。Marti等[19]利用3shape掃描系統掃描前牙區口內牙體及附著齦，取得了準確的掃描影像，此影像與CBCT掃描取得的牙體及牙槽骨影像數據，同時導入種植導板制作處理軟件合并，測量牙齦表面至牙槽骨或者牙體表面的距離即為牙齦厚度。另有新的超聲波3D掃描技術掃描牙齦，比基于光學原理的數字化掃描技術在非清潔及非干燥的牙齦表面更具優勢[20]。

2 牙齦生物型的應用

牙齦生物型的確立是鑒于牙齦厚薄不同，對口腔治療反應不一。因此，確定牙齦生物型的所屬類別可用于指導有關牙齦的口腔疾病治療準則[1]。

2.1 種植中的應用：Kao等[21]認為牙齦生物型的厚薄是種植治療計劃的關鍵決定因素。前牙美學區牙齦的厚度對種植術特別是即刻種植美學效果的遠期預后具有指導意義。薄齦生物型相對厚齦生物型更容易在前牙美學區種植術后出現牙齦退縮及牙槽骨吸收而表現出高危的修復風險[22-23]。種植手術過程中的牙齦翻瓣可能影響組織內新血管生成及阻礙上置法植骨區血供[24],牙齦厚度與唇側骨板厚度是否具體相關性還具有爭議。Frost等[25]發現牙齦生物型與唇側骨板厚度具有正相關，薄齦生物型對應唇側牙槽骨板相對較薄。Nikiforidou等[26]也證實了釉牙骨質界（CEJ）處對應的牙齦厚度與唇側牙槽骨厚度具有正相關性，因此,牙齦厚度在即刻拔牙、即刻種植的適應證選擇中常作為重要參考指標。而La Rocca等[27]對180顆前牙進行臨床和CBCT測量,觀察發現牙齦厚度與唇側骨板厚度無相關性；最近Kim等[28]也認為頰骨厚度和軟組織厚度之間的相關性一般不顯著；Mallikarjun等[29]利用RVG和CBCT研究上頜前牙區唇側牙槽骨與牙齦厚度之間未發現顯著相關性，由此可見唇側骨板與牙齦厚度是否具有相關性有待進一步驗證。Anderegg等[30]發現牙齦厚度影響引導組織再生的術后萎縮量，牙齦越厚,萎縮越小。Maroso等[31]也報道了牙齦厚度與牙齦退縮呈弱負相關，牙齦越薄，越容易出現牙齦退縮。為預防牙齦退縮可同期行軟組織增量術，Grover等[32]對薄齦型牙齦進行結締組織移植，使其改變成為厚齦型，經過1年多隨訪研究發現牙根覆蓋未見改變，證實了厚齦型可以預防牙齦退縮。Romeo等[33]發現種植齦乳頭的存在率由種植牙與鄰牙的距離(inter-implant-tooth distance,ITD) 以及鄰接點到牙槽嵴頂的距離(inter-dental bone,CPB)決定，當2.5mm≤ITD≤4mm 、CPB≤7mm時，齦乳頭存在率更高。Choquet等[34]觀察到鄰接點到牙槽嵴頂距離小于5mm時齦乳頭充盈率接近100%。由于薄齦型牙齦較易出現牙齦退縮，更需合理控制鄰接點至牙槽嵴距離以保證牙齦乳頭的存在。Aimetti等[35]發現上頜竇粘膜厚度與牙齦厚度具有相關性，此研究結果可以指導種植術中在上后牙牙槽骨量不足而需采用牙槽嵴經上頜竇底內提升術，降低上頜竇底粘膜穿孔的風險。Yilmaz等[36]也報道了牙齦表型（GP）,剩余牙槽嵴高度（RRH），膜厚度（MT）可能是上頜竇穿孔的重要因素。

2.2 固定修復中的應用：Orkin等[37]對423例冠修復體邊緣進行研究發現齦下邊緣較齦上邊緣更容易出現牙齦出血及牙齦退縮。冠邊緣位于齦下比齦上易出現牙周組織炎癥[38]。薄齦型較厚齦型更易出現牙齦退縮，為減少牙齦退縮量，薄齦型牙齦應盡量設計修復體邊緣位置位于齦緣上。

2.3 正畸矯治中的應用：矯治過程可能出現牙槽骨開窗或者骨開裂，進而出現牙齦退縮[39]。牙齦退縮的量與牙齦厚度呈負相關，薄齦型牙齦生物型比厚齦型更易出現牙齦退縮[31]，正畸患者因菌斑滯留易發生厚齦型牙齦炎癥，厚齦型易出現牙齦增生及牙周袋，因此矯正治療方案設計之前應該考慮到所屬牙齦生物型。Slutzkey等[40]也發現矯正后可能出現骨開裂或骨開窗以及牙齦退縮，影響矯治效果。正畸矯治是否會導致牙齦退縮具有爭議，Johal等[41]認為正畸治療引起牙齦衰退還有一定的薄弱證據。

2.4 牙周治療中的應用：術前評估治療風險，決定術式及治療方案。Kao與Pasquinelli[42]報道了厚齦組織能更好地應對炎癥、修復創傷和功能異常，牙周手術治療后的齦緣位置也更易預測。在冠延長術中因薄齦型易于萎縮，難以預測最終齦緣位置而增加操作難度。

3 小結

綜上所述，牙齦生物型目前在分類上沒有統一標準，但更多人傾向于薄齦型及厚齦型兩種，牙齦厚度的確定方法也很多，致使測量的結果不一定具有同等可比性而產生眾多矛盾的結論。雖說牙周探針齦溝透視法是臨床上判定牙齦生物型的主要方法，但可視與不可視的牙齦厚度的分界標準的人為主觀性較強，誤差大，沒有一個確切客觀的數據，不同膚色人種牙齦厚度分界標準設定也需區別對待。

眾多文獻已表明，牙齦生物型在種植方面術前美學風險評估發揮重要作用，如對唇側骨板厚度評估[25-26]、牙齦萎縮程度[30,32]、術后美學風險[22-23]等；在固定修復方面正確設計冠邊緣位置預防牙齦炎癥[38]、降低美學風險[37]；在正畸方面評估矯正術后牙齦退縮[31]；在牙周治療前預測術后牙齦位置[42]，保證美學效果。因此臨床中發現一種準確且操作便利的牙齦厚度測量方法較為迫切。隨著CBCT在口腔中的使用越來越普遍，發明一種涂布于牙齦表面且能清楚顯影的材料，牙齦厚度的測量會變得更為簡單且準確。數字化印模技術聯合CBCT在分析牙齦形態具有明顯的優勢，在牙齦厚度測量應用中值得進一步探索。

牙齦生物型作為影響口腔治療成功重要因素，為實現更可預測的種植及修復效果，術前正確評估測量牙齦生物型及采用恰當方案改善牙齦生物型顯得尤為重要。目前，針對牙齦生物型的改善方法有牙齦移植術[43]、上皮下結締組織移植術[44]、引導組織再生術[45]、脫細胞真皮基質[46]等。在臨床工作中發現牙齦翻瓣的選擇方法會造成牙齦生物型的改變，梯形瓣術后牙齦厚度的改變較大，三角瓣次之，齦溝內翻瓣較小。建議手術盡可能采用微創切口，縮短操作時間，盡量減少牙齦厚度的改變，如美學風險較大可行牙齦移植術或上皮下結締組織移植術等方式進行牙齦軟組織增量。

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