老年人頭暈常見原因

姜樹軍 單希征

·專家筆談·

老年人頭暈常見原因

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頭暈有狹義和廣義兩種概念體系。狹義的頭暈是指空間定向受損，但無虛假或扭曲的運動感覺，不包括眩暈。廣義的頭暈是指因空間定向能力障礙所產生的不愉快感覺或運動錯覺，包括眩暈、不穩感、暈厥前狀態、精神性頭暈等[1]。老年是頭暈高發階段[2]，本文主要討論老年人頭暈的常見病因，文中采用廣義頭暈概念。

1 眩暈常見原因

眩暈是指虛假或扭曲的運動感覺，主要是由前庭功能異常產生。

1.1 前庭周圍性眩暈

1.1.1 良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）

BPPV是老年人頭暈的首位原因[3]。老年人BPPV發生的危險因素有：頭部創傷、衰老、偏頭痛、內耳缺血、維生素D缺乏、骨質疏松、血鈣水平增加、高尿酸血癥等[4]。老年人BPPV的治療，除耳石復位和前庭鍛煉外，尚可給予維生素D[5]。

1.1.2 前庭神經病毒感染

包括前庭神經炎和前庭神經帶狀皰疹（Hunt綜合征）。

1.1.3 前庭神經遭受壓迫

聽神經瘤和橋小腦角其它占位病變可因對前庭神經的壓迫或刺激而引起眩暈癥狀[6]。

1.1.4 前庭陣發癥

前庭陣發癥（vestibular paroxysmia）是以血管組織壓迫前庭神經導致局部神經異常放電而引起的陣發性眩暈發作。前庭陣發癥治療首選抗癲癇藥，手術治療不是首選方法。如果藥物治療無效，影像發現血管壓迫神經，同時有橋小腦角囊腫時，可選擇手術治療[7]。

1.2 中樞性眩暈

與外周性眩暈相比，由中樞病變所引起的眩暈往往對人體健康影響較大，所以稱中樞性眩暈為惡性眩暈。中樞性孤立性眩暈容易被誤診為周圍性眩暈。美國急診頭暈患者診斷為周圍性眩暈患者中，0.18%的患者在其后30天內發生中風[8]。造成中樞性眩暈誤診的另一個原因是，腦梗死發病24小時之內，頭顱MRI和DWI的診斷陽性率約為80%，即有20%的急性腦梗死在24小時內頭顱DWI未顯示出病灶[9]。

1.2.1 前庭神經核受累

累及前庭神經核的缺血、出血、脫髓鞘炎癥及其它病變均可導致眩暈癥狀的發生。

1.2.2 第四腦室底部小腦絨球小結葉受累

小腦小結病變會出現中樞性陣發性位置性眩暈（central paroxysmal positional vertigo,CPPV）。大多數患者伴有肢體或軀干共濟失調癥狀。眼震方向與頭運動方向一致。眼震持續時間可以為10余秒，靠眼震持續時間難以同BPPV鑒別。缺血、出血、腫瘤、偏頭痛血管變化累及到小腦絨球小結則可出現CPPV[10]。

1.2.3 后循環缺血累及腦干和小腦

后循環范圍內發生缺血或梗死而累及中腦、橋腦和小腦的前庭結構均能引起眩暈[11]。

1.2.4 大腦半球的前庭皮層病變

前庭皮層主要位于顳頂交界區、島葉后區、上顳回、頂下小葉、額中回皮層。但是在臨床上，大腦皮層前庭代表區毀損性病變并不引起眩暈。然而前庭皮層興奮性病變可產生眩暈[12]。

1.2.5 累及多個中樞前庭結構

偏頭痛相關性眩暈可能累及多個前庭中樞環節所致。偏頭痛相關性眩暈分為3種類型：①前庭性偏頭痛（偏頭痛性眩暈），在眩暈發作過程中有頭痛或畏光、畏聲。前庭性偏頭痛中的前庭癥狀不完全是眩暈，眩暈出現率為69%，余以不穩感為主[13]。②腦干先兆性偏頭痛（基底型或基底動脈型偏頭痛）,腦干癥狀是先兆，包括眩暈，出現在頭痛之前，至少伴有兩項其它腦干癥狀。③良性陣發性眩暈主要發生在兒童，成人也有，眩暈呈發作性。這樣的兒童成年后可轉變為偏頭痛。

1.3 眼源性眩暈

一些眼病也能引起眩暈，例如眼白內障手術后出現虹膜震顫，導致視網膜影像震顫，信號傳遞到腦而產生眩暈感[14]。

1.4 頸性眩暈

頸性眩暈因為缺少客觀診斷指標，臨床上難以診斷。德國學者Brandt最近提出了新型的頸性眩暈新類型—急性頸部疼痛頭運動誘發性眩暈，其特點如下：①出現急性頸部疼痛；②頸椎活動在一側受限，剩余活動度為50%～90%；③頭部快速運動誘發眩暈或頭暈，持續1秒至數秒，而緩慢活動不誘發眩暈或頭暈癥狀；④頸部疼痛消失后，旋轉頸部不能誘發眩暈或頭暈；⑤甩頭試驗陰性，無水平半規管病變[15]。

2 不穩感（非眩暈性頭暈）常見原因

不穩感系指非眩暈性頭暈或平衡障礙感，屬狹義的頭暈。

2.1 前庭系統病變引起的非眩暈性頭暈

BPPV復位后數小時到數天內，耳石碎屑落于囊斑膜上，可引起前庭功能紊亂，患者不適應，表現為非眩暈性頭暈[16]。前庭神經病毒感染或中毒急性期過后，前庭功能仍不正常，表現為非眩暈性頭暈。聽神經瘤生長緩慢，導致雙側前庭傳入不對稱，但因逐漸適應，可表現為非眩暈性頭暈。腦干、小腦急性缺血，累及雙側前庭結構，可導致雙側前庭功能同時下降，可表現為非眩暈性頭暈。如因基底動脈嚴重狹窄發生的基底動脈尖綜合征和因鎖骨下動脈起始段狹窄發生的盜血綜合征，部分患者可表現為非眩暈性頭暈[17]。

2.2 深感覺異常引起的非眩暈性頭暈

四肢及軀干深感覺神經纖維受損，導致空間位置覺障礙，當失去視覺代償時，可出現非眩暈性頭暈[18]。糖尿病周圍神經病中有深感覺纖維受損也可引起非眩暈性頭暈。長期飲酒者因為吃主食少，維生素B1攝入不足，同時酒精代謝也消耗了大量維生素B1，加之酒精對神經的直接損害作用，可發生周圍神經病，并出現深感覺受損，產生非眩暈性頭暈[19]。以深感覺纖維損害為突出表現的疾病有：副腫瘤綜合征、干燥綜合征、中毒（鉑及B6）、吉蘭芭蕾的變異型（Miller Fisher綜合征)、CIDP、POEMS、脊髓癆。其中Miller Fisher綜合征患者可以有眼外肌麻痹，共濟失調，跟腱反射消失，下肢感覺異常和非眩暈性頭暈。最近研究認為Miller Fisher綜合征共濟失調及非眩暈性頭暈癥狀源于深感覺障礙[20]。維生素B12缺乏也可引起非眩暈性頭暈。該病隱匿起病，常見的首發癥狀是手腳感覺異常。出現頻率位居第二位的癥狀是力弱、步態不穩、輕微非眩暈性頭暈。大腦半球癥狀如精神活動慢、抑郁、意識模糊、錯覺、幻覺等癥狀也較常見。該病引起非眩暈性頭暈的機理是其引起深感覺受損，人在活動時產生不穩感。輔助檢查可發現血中維生素B12水平減低。增強MRI掃描脊髓后索可呈高信號[21]。

2.3 急性視覺下降或視野改變引起的非眩暈性頭暈

急性視覺下降或視野改變導致空間定向改變，可引起非眩暈性頭暈癥狀，隨著時間推移，患者逐漸耐受，非眩暈性頭暈癥狀可消失[22]。

2.4 腦干、小腦梗死急性病變引起的非眩暈性頭暈

腦干、小腦梗死急性病變累及前庭神經核以外的平衡結構可引起非眩暈性頭暈。如在延髓背外側綜合征，因病變較小，未累及前庭神經核，而僅累及脊髓小腦束使，可出現非眩暈性頭暈。小腦半球梗死，未累及絨球小結葉，也可表現為非眩暈性頭暈。Wernekink綜合征，即雙側小腦上腳與紅核的聯系纖維在中腦平面的交叉處發生病變，也可表現有非眩暈性頭暈，可伴有共濟失調和上腭痙攣表現[23]。

2.5 老年人常見的白質疏松引起的非眩暈性頭暈

側腦室周圍白質疏松能引起多種感覺系統障礙，導致出現非眩暈性頭暈癥狀，患者躺、坐、站均不暈，一走路就出現非眩暈性頭暈。

2.6 老年人多系統感覺剝奪性失衡引起的非眩暈性頭暈

老年人多系統感覺剝奪性失衡（multisensory deprivation disequilibrium）[18]，指老年人正常的增齡性改變引起前庭感受功能、深感覺功能、視敏銳度、景深感受、對比敏感度等感覺功能普遍下降，使其感受周圍物體變化的能力和躲避物體的能力下降[22]，可產生不穩感即非眩暈性頭暈。

2.7 貧血、藥物等引起的非眩暈性頭暈

貧血會導致腦內空間定位能力下降，出現非眩暈性頭暈。影響注意力和精神神經系統的藥物，如苯二氮卓類藥物、抗組胺藥、 阿片類止痛藥、三環類抗抑郁藥、五羥色胺再攝取抑制劑、抗癲癇藥、乙醇，均能引起非眩暈性頭暈。影響基底節及椎體外系功能的藥物，如抗精神病藥、甲氧氯普胺、氛噻嗪類、五羥色胺再攝取抑制劑、皮質激素、秋水仙堿、他汀類藥、干擾素，也可引起非眩暈性頭暈?？s瞳藥，如匹羅卡品，可導致視野減小，出現非眩暈性頭暈。引起直立性低血壓藥物，如前列腺平滑肌松弛藥鹽酸特拉唑嗪，也能引起非眩暈性頭暈[18]。

3 暈厥與暈厥前狀態常見原因

在暈厥及暈厥前狀態，在意識喪失之前有非眩暈性頭暈癥狀，希氏內科學認為它是頭暈的一個亞型。暈厥前狀態和暈厥的發生機制相同，都是腦血流的短暫下降。只是二者結果不同，暈厥前狀態無意識喪失，暈厥有意識喪失。

3.1 血管迷走性暈厥

大部分血管迷走性暈厥是特發性的，查不到病因，部分血管迷走性暈厥源自自主神經系統疾病，如糖尿病性自主神經病，心臟藥物引起的周圍性自主神經病，原發性甲減性自主神經病，維生素B12缺乏性自主神經病[24]。

3.2 心源性暈厥

老年人暈厥的另一個常見原因是心臟竇性停搏，平時短時程心電圖難以捕捉到異常信息，連續24小時心電圖記錄往往能發現異常[25]。

4 精神性頭暈常見原因

精神性頭暈是指焦慮或驚恐發作引起的頭暈。精神性頭暈在老年頭暈患者中亦較常見。精神性頭暈包括恐懼性姿勢性眩暈（phobic postural vertigo,PPV）[26-30]、慢性主 觀 性 頭 暈（chronic subjective dizziness,CSD）和持續性姿勢-感知性頭暈（persistent postural perceptual dizziness,PPPD)[27]。PPV 被認為是最重要、最常見的軀體化形式的眩暈/頭暈，其核心癥狀為主觀性頭暈與姿勢不穩。Staab等曾在PPV的基礎上提出了CSD概念，其內容與PPV有許多重疊之處。新近則提出了PPPD概念。PPPD的核心癥狀包括：超過3個月的頭暈或不穩癥狀，對運動高度敏感，視覺刺激可使癥狀加重，無客觀證據與客觀體征，影像學檢查正常，平衡功能檢查正常。無論是PPV，還是CSD或PPPD，都有共同之處，強調的是因患者的心理因素而導致頭暈癥狀的發生。

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10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.05.002

1海軍總醫院干部神經內科（北京，100048）

2武警總醫院眩暈病研究所

單希征，主任醫師.Email:sxzent@163.com.

（收稿:2017-07-23 修回：2017-08-07）