良性陣發性位置性眩暈中醫診療思路和經驗

趙競一 戴偉利 韓金帥 孫寶霞 閆新宇 王俊閣，

·經驗交流·

良性陣發性位置性眩暈中醫診療思路和經驗

趙競一1戴偉利1韓金帥1孫寶霞2閆新宇1王俊閣1，2

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是最常見的前庭外周性眩暈疾病，以體位變化誘發的眩暈和眼震為其特征性表現。BPPV屬中醫學“眩暈”范疇，眩暈相關記載最早見于《黃帝內經》?！鹅`樞·衛氣》認為“上虛則?！?，《素問·至真要大論》云“無風不作?！?，《金匱要略·咳嗽痰飲病脈證并治》云“自下有支飲，其人苦冒?！?，藥王孫思邈認為“痰熱相感而動風，風心相亂則瞀，故謂之風?！?，提出痰熱化風致眩的理論。我科采用中西醫結合治療BPPV，取得了很好的療效，現將診療思路和經驗總結如下。

1 BPPV的診斷

1.1 BPPV的西醫診斷

BPPV的診斷按BPPV診斷標準[1]進行，分為確定診斷、可能診斷和可疑診斷。在西醫明確診斷的基礎上進行中醫的辨證分型。

1.2 BPPV的中醫辨證分型

我科根據臨床常見癥狀和舌象、脈象將BPPV分為四種基本證型：①膽郁痰擾證：頭暈目眩，口苦，惡心，失眠多夢，煩躁不安；舌紅，苔黃膩，脈弦數。②脾氣虛弱證：食少便溏、胸脘痞悶、氣短、肢倦乏力。在此證基礎上臨床常見痰濁中阻和氣血不足。痰濁中阻臨床癥候多見視物旋轉、頭重如裹、胸悶惡心；氣血不足臨床癥候多見面色萎黃、唇甲色淡、疲倦無力、心悸氣短，舌淡、苔薄，脈弱。③脾腎陽虛、寒水上泛證：眩暈時惡心嘔吐，面色晄白，形寒肢冷，精神萎靡，小便清長，舌質淡白，苔白潤，脈沉細弱。④肝腎陰虛、肝陽上亢證：耳鳴，失眠多夢，咽干口燥，腰膝酸軟，脅痛，五心煩熱，顴紅盜汗，舌紅少苔，脈弦細數。

2 BPPV的中西醫結合治療

2.1 BPPV的耳石復位治療

BPPV確診后，首先進行耳石復位治療，多數患者效果立竿見影。我院采用SRM-IV型BPPV診療系統進行復位治療，效果直觀，可重復性強，避免了手法復位動作不規范以及患者頭、頸、身活動受限，不能誘發出位置性眼震的問題?；颊咭榔銪PPV累及的半規管及亞型采取相應的耳石復位方法，后半規管 BPPV通常采用改良360°滾轉復位法或Semont復位法，水平半規管BPPV則采用Barbecue翻滾復位法或Gufoni復位法。

2.2 BPPV的中藥治療

在耳石復位治療的基礎上，給予中醫辨證治療。中醫無“BPPV”這一概念，中醫對BPPV病因、病機的認識為審癥求因，“諸風掉眩皆屬于肝”，認為眩暈屬肝所主，無痰、無風、無火、無瘀、無虛不作眩，眩暈與髓海不足、氣血虛弱、邪中擾亂等多種因素有關。歷代醫家對眩暈的病因病機有不同觀點，張仲景認為痰飲是眩暈的重要致病因素之一，劉完素認為無火不作眩，《丹溪心法》有“無痰不作?！?，《景岳全書》有“無虛不作?！?，虞摶“無郁不作?！钡汝U述。在長期臨床實踐中，我們根據BPPV常見癥狀和患者舌象、脈象將BPPV分為以下證型，在此辯證基礎上形成了各個證型的理法方藥。

①膽郁痰擾證：基礎方溫膽湯（半夏9g、竹茹12g、枳實 12g、陳皮 10g、茯苓 15g、甘草 6g）加減治療。

②脾氣虛弱之痰濁中阻證：基礎方二陳湯（半夏 9g、橘紅 15g、茯苓 12g、炙甘草 6g）合澤瀉湯（澤瀉15g、白術12g）加減治療。

③脾氣虛弱之氣血不足證：基礎方補中益氣湯（黃芪 15g、黨參 15g、白術 9g、陳皮 9g、升麻 6g、柴胡6g、當歸 9g、甘草 6g）加減治療。

④肝腎陰虛、肝陽上亢證：基礎方以鎮肝熄風湯（懷牛膝 30g、當歸 12g、生牡蠣 15g、生龍骨 15g、生龜板 15g、茵陳 6g、白芍 15g、天冬 15g、生麥芽 6g、川楝子6g、玄參15g、生代赭石30g、生甘草6g）加減治療。

⑤脾腎陽虛、寒水上泛證：基礎方苓桂術甘湯（茯苓 12g、桂枝(去皮)9g、白術 6g、炙甘草 6g）合真武湯（附子 9g、白芍 12g、白術 12g、茯苓 12g、生姜9g）加減。

以上藥方均采用水煎服，1劑/天，分2次服，5天為1個療程，連續使用2個療程，共10天。

現代醫學研究認為BPPV與耳石脫落及內耳淋巴流體力學改變有關。一般認為其發病機制是橢圓囊斑耳石脫落入半規管引起眩暈發作，臨床上分為管結石癥及嵴帽結石癥。臨床上應用中醫辨證治療聯合耳石復位治療BPPV應用廣泛，臨床報道較多，治療方法和用藥各具特色，取得了一定的治療效果。安文軍等[2]采用升散水谷精微與通竅益氣藥物配合耳石復位法治療脾氣虛證BPPV，治療7日后患者眩暈殘障程度評定量表（DHI）評分均優于單純耳石復位組。蔡漢潮等[3]選用茯苓飲以健脾利水化濕，聯合Barbecue翻滾法治療水平半規管BPPV，較單純使用Barbecue翻滾法顯著改善了患者頭暈、汗出等癥狀。我們對膽郁痰擾證以溫膽湯為基礎方加減治療；對脾氣虛弱之痰濁中阻證以二陳湯合澤瀉湯為基礎方加減治療；對脾氣虛弱之氣血不足證以補中益氣湯為基礎方加減治療；對肝腎陰虛、肝陽上亢證以鎮肝熄風湯為基礎方加減治療；對脾腎陽虛、寒水上泛證以苓桂術甘湯合真武湯為基礎方加減治療，臨床效果顯著。

有學者主張中醫治療BPPV應分階段進行，典型的BPPV發作時“起則頭?！?，符合苓桂術甘湯證；耳石復位后部分患者持續存在頭暈不穩的癥狀，“其人苦冒?！?，又符合澤瀉湯證[4，5]?，F代研究認為BPPV發作期機制是由于脫落入半規管的耳石在重力的作用下移動從而帶動內淋巴液流動，使壺腹嵴受到刺激、傳入放電活動增加；或耳石沉積于壺腹嵴帽，增加壺腹嵴對重力的敏感性而引起的；緩解期殘留頭暈的可能機制為復位不徹底，殘余耳石引起輕度位置性眩暈，但壺腹纖毛擺動幅度較輕，不足以激發明顯的眼震；或存在擔心、恐懼等心理因素的影響。我們認為BPPV患者在發作期和緩解期的基礎證型是一致的，發作期及耳石復位后的殘留頭暈癥狀與肝、脾、腎關系密切，“有是證，用是藥”，且患者復位治療后眩暈癥狀明顯改善，辯證求本，調和陰陽，病自愈，因此，我們對BPPV中醫治療不分階段性治療，而是辯證施治，臨床效果良好。

2.3 BPPV的針刺治療

針刺治療采用辨證論治，在臨床實踐中，主穴選擇百會和風池，對伴有耳鳴者加聽宮、聽會和翳風。配穴按證型加減：

①膽郁痰擾證：丘墟。

②脾氣虛弱證：痰濁中阻：公孫、豐??；氣血不足：手三里、足三里。

③脾腎陽虛、寒水上泛證：灸腎俞和脾俞。

④肝腎陰虛、肝陽上亢證：太溪、合谷、太沖。

針灸對于眩暈的治法總則亦是升清陽，降濁陰。百會穴居顛頂，聯系腦部，刺激此穴有醒神開竅、升陽舉陷的作用。風池歸屬足少陽膽經，有平肝熄風、祛風解表的功效，與百會合用為主穴，可起到調督安神、利腦止暈的效果。配穴中丘墟取自足少陽膽經，刺激該穴可扶正祛邪、疏肝健脾，配合百會、風池使內風得熄，痰濁得化，適用于膽郁痰擾證的患者。豐隆有化痰定喘、寧心安神、調和氣血、去全身之痰的功效，公孫可健脾和胃，二者使清陽出上竅，痰濁出下竅，脾健而痰濁不生，故脾氣虛弱之痰濁中阻者可選用。手三里為手陽明大腸經腧穴，此穴可疏通經絡，足三里有健脾和胃、扶正培元的作用，兩者聯合百會、風池，使氣血得補，經絡得通，清陽得升，內風得熄，用于氣血不足證者。腎俞可益腎助陽、益精強腰、納氣利水，聯合脾俞健脾化濕、升清補瀉，使寒氣得散，水濕得利，故用于脾腎陽虛、寒水上泛證。太溪益腎，太沖平肝，合谷清熱，肝腎同源，五穴配合使肝腎之陰得補，上亢之肝陽得平，內風得熄，內熱得清，清陽出上竅，故用于肝腎陰虛、肝陽上亢證。我們選穴作用明確，簡單明了，臨床效果好。

2.4 BPPV的耳穴治療

耳穴治療是眩暈病常用方法，在臨床中BPPV的證型涉及的臟腑以肝、膽、脾、腎為主，所以耳穴常選擇肝、膽、脾、腎、神門，治療方法包括耳針針刺和耳穴壓豆。治療原則為實則瀉之，虛則補之，對于實證按壓力度稍強，時間稍長；虛癥者按壓力度較弱，時間較短。操作時患者取端坐位，用75%酒精棉球消毒穴位局部皮膚，將耳針垂直刺入穴位皮下1～2mm，或將王不留行籽貼于穴位處，并用拇指、食指按壓1～2分鐘，手法輕重以能忍為度，每日按壓3～5次。

應用耳穴治療眩暈是我科的中醫治療特色，耳穴是耳廓皮膚與人體臟腑、經絡、組織器官和四肢百骸相溝通的部位，主穴選擇包括內耳、外耳、枕、三焦、腎、肝、膽、暈點、顳；配穴包括賁門、神經系統皮質下、交感、心血管系統皮質下。耳穴治療能起到平肝熄風、醒腦止眩、振奮陽氣、營養髓海的作用，早期應用有助于縮短病程，緩解、治愈患者殘留頭暈癥狀。

隨著人們對BPPV的研究深入，中醫藥在BPPV治療中的作用和地位也日漸凸顯。中醫通過調理患者的肝、脾、腎、臟腑功能，平衡機體陰陽，疏通經絡血脈，調達情志，有效緩解患者的臨床癥狀，降低復發率，結合西醫復位治療、康復訓練，使BPPV的診治更精準和全面。

1 Brevern M,Bertholon P,Brandt T，等.良性陣發性位置性眩暈診斷標準.中國全科醫學，2017,20(11):1275-1281.

2 安文軍,張云龍.益氣活血法配合耳石復位治療良性陣發性位置性眩暈的療效觀察.內蒙古中醫藥,2016,35(2):50.

3 蔡漢潮,王會改.茯苓飲聯合Barbecue翻滾法治療良性陣發性位置性眩暈臨床療效觀察.新中醫,2016,48(7):209-211.

4 郭進財,涂燕芬,顏光華,等.耳石復位法配合苓桂術甘湯合澤瀉湯治療良性陣發性位置性眩暈療效初探.中國中醫急癥,2013,22(9):1544-1545.

5 蘇菲,李小可,鄒憶懷.澤瀉湯方證論治良性陣發性位置性眩暈手法復位后殘留癥狀.中華中醫藥雜志,2012,27(9):2335-2338.

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.05.020

1首都醫科大學附屬北京中醫醫院耳鼻咽喉科（北京，100010）

2北京中醫醫院順義醫院耳鼻咽喉科

閆新宇，主治醫師.Email:yx_y2335@sina.com

（收稿:2017-07-23 修回：2017-08-14）