肺腺癌縱隔淋巴結轉移影像學規律及轉移影響因素分析

李勝華　鄒國榮　歐寧鋒　梁宇峰　陳欣健

[摘 要] 目的：探討肺腺癌患者縱隔淋巴結轉移的CT影像轉移規律及相關影響因素。方法：2012年1月1日至2014年12月31日共收集101例經病理確診的肺腺癌患者，患者入組治療前均給予胸部CT平掃+增強檢查?；仡櫺苑治龌颊呖v隔淋巴結的CT征象及影響因素。結果：101例患者中縱隔淋巴結轉移90例（89.1%），最常發生在10組（76.2%）、4組（69.3%）、7組（41.6%），其次多見于2組（31.7%）、5組（21.8%）、6組（20.8%）。其中單純的N1、N2、N3及N2+N3轉移率低（4%，4%，5%，3%）N1+N2轉移率30.7%，N1+N2+N3轉移率35.6%。單因素分析顯示吸煙、原發灶大小、肺外轉移、UICCT分期、UICCM分期為影響肺腺癌縱隔淋巴結轉移的因素（P<0.05），多因素分析顯示縱隔淋巴結轉移與肺外轉移密切相關（P<0.05）。結論：肺腺癌縱隔淋巴結轉移遵循由近及遠、由肺門向縱隔、多站、逐站轉移的規律，出現孤立性、跳躍性轉移少見?？v隔淋巴結轉移與肺外轉移密切相關。

[關鍵詞] 肺腺癌；淋巴結轉移；胸部CT

中圖分類號：R445.2 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）06-004-04

DOI：10.11876/mimt201606002

Analysis on imaging regularity and influencing factors of mediastinal lymph node metastasis of lung adenocarcinoma LI Shenghua1，ZOU Guorong2，OU Ningfeng1，LIANG Yufeng1，CHEN Xinjian1. （1. Department of Radiology，Hexian Memorial Affiliated hospital of Southern Medical University，Guangzhou 511400 China；2.Department of Oncology，Panyu District Central Hospital， Guangzhou 511400 China.）

[Abstract] Objective： The aim of this study was to discuss the CT imaging regularity and influencing factors of mediastinal lymph node metastasis of lung adenocarcinoma. Methods： 101 cases of pathologically confirmed lung cancer patients from January 1th， 2012 to December 31th， 2014 were enrolled， they were all given chest CT scan plus enhanced scanning. CT features and influencing factors of mediastinal lymph nodes in patients with retrospective analysis. Results： 90 cases of mediastinal lymph node metastasis in 101 lung adenocarcinoma patients （89.1%）， most often occurred in the group 10 （76.2%）， group 4 （69.3%）， group 7 （41.6%）， follwed group 2 （31.7%）， group 5 （21.8%）， group 6 （20.8%）. Among them， the simple N1， N2， N3 and N2+N3 transfer rate was low （4%， 4%， 5%， 3%）， N1+N2 transfer rate was 30.7%， N1+N2+N3 transfer rate was 35.6%. Univariate analysis showed that smoking， primary tumor size， pulmonary metastasis， UICCT staging and UICCM staging were the influencing factors of mediastinal lymph node metastasis in lung adenocarcinoma （P<0.05）， multivariate analysis showed that mediastinal lymph node metastasis was closely related to extrapulmonary transfer （P<0.05）. Conclusions： Mediastinal lymph node metastasis of lung adenocarcinoma is in accordance with the regularity， from near to the distant， from hilum to mediastinum， multi-stationed， station by station， but isolated skip metastasis is rare. Mediastinal lymph node metastasis is closely related to the metastasis of lung.

[Key words] lung adenocarcinoma； Lymph node metastasis； Chest CT

淋巴結轉移是肺癌最常見和主要的轉移途徑?？v隔淋巴結轉移是影響肺癌療效及術后生存的重要因素。目前確診縱隔淋巴結轉移的常規手段是基于手術區域淋巴結的病理檢測和影像學檢查，而部分肺癌患者無法手術。因此CT作為一種無創的影像學檢測手段，對術前及不能手術患者的縱隔淋巴結轉移的評估尤為重要。肺腺癌在NSCLC中目前發病率呈上升趨勢，文獻報道肺腺癌相對于鱗癌容易發生縱隔淋巴結轉移[1]。隨著基因分子病理檢測技術的發展，肺腺癌基因檢測日益完善，肺腺癌的EGFR突變率高，EGFR突變是肺腺癌患者使用小分子絡氨酸激酶最關鍵的預測因素。但EGFR突變患者是否預示著較少的縱隔淋巴結轉移和跳躍性轉移？EGFR分型對肺腺癌患者縱隔淋巴結轉移的影響目前不明確，國內外少見報道?；谝陨媳尘?，我們對101例肺腺癌患者縱隔淋巴結轉移的CT影像學特點及相關影響因素進行探討，同時分析EGFR狀態與縱隔淋巴結轉移的關系，進一步研究轉移規律，指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院及番禺區中心醫院2012年1月至2014年12月期間圖像儲存與傳輸（ PACS） 系統中101例肺腺癌患者資料。入組患者均經病理確診為肺腺癌，具有完整的臨床資料，治療前均給予胸部CT平掃+增強檢查。入組患者中位年齡63歲（27～85歲）；男56例，女45例；PS評分1-2分79例、3-4分22例；EGFR基因無突變66例（65.3%）、10因子突變19例（18.8%）、21因子突變14例（13.9%）、其他因子突變2例（2%）；臨床分期依照UICC肺癌TNM第七版分期標準I期8例（7.9%）、II期1例（1%）、IIIa期13例（12.9%）、IIIb期13例（12.9%）、IV期66例（65.3%）。

1.2 CT掃描方法

所有患者均行胸部CT平掃+增強掃描，采用GE Lightspeed plus 4排螺旋CT機，層厚5mm，螺距1.0，掃描范圍自肺尖至肺底，增強掃描自肘靜脈以3mL/s靜脈團注碘海醇（300 mgI/ mL） 80～100 mL，開始注射造影劑后20～25s為動脈期，60～70s為靜脈期。重建層厚、間距為5mm，必要時進行2.5mm重建。

1.3 縱隔淋巴結分區及陽性判定標準

縱隔淋巴結分組采用2009年國際肺癌研究協會（IASLC） 最新胸內淋巴結分組標準分為14組。淋巴結短徑≥10 mm且無鈣化為轉移淋巴結，CT檢查結果記為陽性，<10 mm為陰性。記錄淋巴結的分組及與原發灶的位置關系。

1.4 統計學處理

應用SPSS22.0統計軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，采用Logist回歸分析進行多因素分析，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 原發灶情況

患者原發病灶大?。?lt;2cm 10例（9.9%）；≥2～3cm15例（14.9%）；≥3～<5cm36例（35.6%）；≥5～<7cm19例（18.8%）。原發灶位于右上肺31例（30.7%），右中肺11例（10.9%），右下肺11例（10.9%），左上肺27例（26.7%），左下肺21例（20.8%）。

2.2 縱隔陽性淋巴結分布情況

入組患者90例（89.1%）發生淋巴結轉移，淋巴結陰性者11例（10.9%）。101例患者中，縱隔淋巴結轉移最常發生在10組（76.2%）、4組（69.3%）、7組（41.6%），其次見于2組（31.7%）、5組（21.8%）、6組（20.8%）。1組、3組、8組、9組、11組少見，見表1。

101例患者縱膈淋巴結分期N0期11例、N1期4例、N2期4例、N3期5例、N1+N2 期31例發生率30.7%、N1+N2+N3 36例發生率35.6%、N1+N3期7例（6.9%）、單純的N1、N2、N3及N2+N3 發生率不超過5%；跳躍性轉移發生率17.9%，其中N2跳躍性轉移發生率7%，N3跳躍性轉移發生率10.9%。

2.3 影響患者縱隔淋巴結轉移因素分析

單因素分析顯示吸煙、原發灶大小、肺外轉移、UICCT分期、UICCM分期為影響肺腺癌縱隔淋巴結轉移的因素見表2，將上述因素納入多因素分析顯示僅肺外轉移是肺腺癌縱隔淋巴結轉移的獨立預后因素（表3）。

3 討論

肺癌淋巴結轉移遵循由下到上，由近及遠，由肺內到縱隔的規律[1-2]，充分了解肺癌各組淋巴結轉移特點及規律，可為術中行淋巴結廓清及放療靶區設定提供重要依據。文獻報道肺腺癌比鱗癌更易發生縱隔淋巴結轉移[1-2]，但專門針對肺腺癌縱隔淋巴結轉移的文獻報道少見[3-4]。本研究中101例肺腺癌患者縱隔淋巴結轉移發生率89.1%，最常發生在10、4、7組，其次見于2、5、6組，與以往的文獻報道相似[5-6]?？v隔淋巴結轉移中，N1+N2 發生率30.7%，N1+N2+N3 發生率35.6%。單純的N1、N2、N3及N2+N3 發生率不超過5%，跳躍性轉移發生率17.9%，提示肺腺癌縱隔淋巴結轉移有循站轉移、多站轉移的規律，部分患者出現跳躍性轉移。謝昭華等[6]報道跳過肺門直接轉移至縱隔淋巴結發生率為14.9%，與本研究一致。而王思愚等[7]報道縱隔淋巴結跳躍性轉移的發生率占胸內淋巴結轉移的30.7%，分析差異原因，王思愚等納入的176例患者均為能手術的Шa患者，本組患者IIIa期患者12.9%，IIIb期及IV期患者78.2%，入組患者分期晚，導致淋巴結多區域、多站發生轉移的機會增加。

NSCLC的原發部位在一定程度上可決定其淋巴結轉移的部位。不同肺葉發生的肺癌其淋巴結轉移各有特點。文獻報道[2，8]上葉肺癌發生上縱隔淋巴結轉移的概率比下（中）葉肺癌高。下（中）葉肺癌的下縱隔淋巴結轉移率較上葉肺癌高。但朱斌等[1]認為肺癌?？鐓^域縱隔轉移，肺下葉癌縱隔轉移與肺上葉癌無差異。本文顯示肺腺癌縱隔淋巴結轉移的發生與肺葉的位置無關?？赡芘c入組患者為腺癌，大部分為晚期患者，淋巴結發生轉移的比例高，容易發生交通轉移相關。Nboukazu等[9]報道在多因素分析中肺癌的淋巴結轉移與腫瘤的大小有關，當腫瘤直徑>4.1cm時，淋巴結轉移率達到50%。馬軍亮等[10]結果顯示：直徑>3cm的縱隔淋巴結轉移率較≤3cm的腫瘤發生率高。本研究單因素分析顯示吸煙、原發灶大小、肺外轉移、UICCT分期、UICCM分期為影響肺腺癌縱隔淋巴結轉移的因素，但多因素分析僅顯示肺外轉移是影響縱隔淋巴結轉移的預后因素，可能與本研究入組患者病期晚、肺外轉移發生率高有關，值得進一步對不同分期進行分層探討。

肺腺癌的EGFR突變率高，在亞裔人群中可高達40%[11]。EGFR狀態明顯影響肺腺癌的治療策略及預后。文獻報道[12-13]EGFR突變可促進肺腺癌的淋巴結轉移。但俞哲燕等[14]研究報道肺腺癌EGFR突變與淋巴結轉移無相關性。本文入組患者EGFR突變率34.7%，顯示EGFR狀態與縱隔淋巴結轉移無明顯相關；多因素分析也提示EGFR突變不是肺腺癌縱隔淋巴結轉移的獨立影響因素。馬育華[12]、鄭軍[13]等研究的入組患者均分期較早，T4及IV期病例少，本組IV期患者占65.3%。而影響淋巴結轉移的因素除受體表達以外，腫瘤T分期、原發灶的大小占有重要的因素。今后研究設計可針對不同分期的肺腺癌分層分析EGFR狀態對縱隔淋巴結轉移的影響。

綜上所述，肺腺癌縱隔淋巴結轉移遵循由近及遠、由肺門向縱隔、多站、逐站轉移的規律，出現孤立性、跳躍性轉移少見。肺腺癌縱隔淋巴結轉移與肺外轉移密切相關。

參 考 文 獻

[1] 朱斌，柳倉生.非小細胞肺癌的淋巴結轉移相關因素及規律的探討[J].中國腫瘤臨床，2012，39（15）：1115-1118.

[2] 田界勇，魏大中，馬冬春，等.非小細胞肺癌淋巴結轉移規律分析[J].中國癌癥雜志，2012，22（5）：385-388.

[3] 張鋒，石靜濱.肺腺癌縱隔淋巴結轉移 CT影像與病理診斷的一致性研究[J].臨床腫瘤學雜志，2013，18（10）：922-924.

[4] 崔永，李浩，常棟，等.直徑≤3 cm的周圍型肺腺癌淋巴結轉移分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（5）：413-414.

[5] 王長利，尤健，孫承軍，等.肺癌胸內淋巴結轉移規律及其臨床意義[J].中國肺癌雜志，2004，7（5）：438-441.

[6] 冉鵬，肖家榮，謝昭華.215例肺癌的胸內淋巴結轉移規律及臨床分析[J].中國腫瘤臨床，2008，35（17）：988-990，997.

[7] 王思愚，吳一龍，區偉，等.非小細胞肺癌縱隔淋巴結跳躍性轉移的研究[J].中華腫瘤雜志，2001，23（3）：259-261.

[8] 羅凌青，張建中，崔海寧，等.155例肺癌患者淋巴結轉移的臨床研究[J].中國肺癌雜志，2007，1O（5）：422-424.

[9] Fuwa N，Mitsudomi T，Daimon T，et al.Factors involved in lymph node metastasis in clinical stageⅠ non-small cell cancer-from stuidies of 604 surgical ceases[J].Lung Cancer，2007，57（3）：311-316.

[10] 馬軍亮，劉倫旭，蒲強，等.肺鱗癌和肺腺癌胸內淋巴結轉移相關因素分析[J].中國腫瘤臨床，2009，36（20）：1156-1158.

[11] Siegelin MD，Borczuk AC.Epidermal growth factor receptor mutations in lung adenocarcinoma[J].Lab Invest，2014，94（2）：129-137.

[12] 馬育華，鄭燕，郟雁飛，等.EGFR 與 DEC1蛋白共表達促進肺腺癌腫瘤細胞淋巴結轉移[J].山東大學學報（醫學版），2012，50（3）：24-28.

[13] 鄭 軍，謝貴元，李 姣等.非小細胞肺癌EGFR基因突變的臨床意義研究[J].中國腫瘤臨床，2014，41（14）：904-907.

[14] 俞哲燕，周建婭，徐旋里，等.肺腺癌 EGFR突變的臨床特征及影像學特點[J].臨床放射學雜志，2015，34（2）：199-203.