巖尖和側顱底外科的特殊問題及其處理(上)[耳顯微外科2007版(五十九)]

王正敏

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巖尖和側顱底外科的特殊問題及其處理(上)[耳顯微外科2007版(五十九)]

王正敏

1 腦神經的損傷及處理

除嗅神經遠在前顱底自嗅溝出顱外，自第Ⅱ～Ⅻ腦神經均在位于或接近側顱底周邊的孔道經過。尤其是第Ⅶ～Ⅻ腦神經常被巖尖和側顱底的疾病侵及或在手術中損傷。熟悉諸腦神經麻痹的臨床表現及其處理原則和方法，對提高手術療效和保證患者安全是十分重要的。

1.1 第Ⅰ腦神經(嗅神經) 嗅神經損傷在前顱底手術中很常見，而在側顱底手術中很少波及嗅神經。除非腫瘤很大，需要采取前、側顱底聯合入路進行摘除，或是由于嚴重顱面外傷，造成前、側顱底多發性骨折，才會累及嗅神經。嗅神經外傷可產生失嗅或嗅覺異常。嗅神經通路損害可導致包括鉤回發作在內的癲癇癥狀。

1.2 第Ⅱ腦神經(視神經) 視神經損傷見于顱前窩腫瘤摘除術、篩竇刮除術、向眶部延伸的面部中線骨折。眼眶或視神經孔處的視神經擠壓傷，可施行神經減壓術以挽救視力。盲人康復治療已有很大的進展，諸如盲人讀物、助視器、導引、可替代視覺的觸覺裝置以及正在研究的眼植入器等。

1.3 第Ⅲ腦神經(動眼神經) 在顱底外科中，并發動眼神經麻痹的并不常見。臨床表現有上瞼下垂、瞳孔散大和復視等。動眼神經重建術的效果很不滿意。

上瞼下垂可行手術矯正，瞳孔散大可滴縮瞳劑，患眼使用眼罩可消除復視，為了美觀還可帶深色眼鏡或不透明接觸鏡。但同時有三叉神經麻痹者因易致角膜潰瘍，嚴禁用接觸鏡。上瞼下垂有消除復視及保護角膜的作用，是否作矯治術應慎重斟酌。

1.4 第Ⅳ和Ⅵ腦神經(滑車神經和展神經) 滑車神經因有天幕保護而不易受損。相比之下，展神經比較裸露，易受外傷，多發生在進入Dorello管之前的一段?；嚿窠洆p害表現為患側上斜肌麻痹，展神經損傷則造成外直肌麻痹，兩者均可出現復視，但不像動眼神經麻痹引起的復視那樣麻煩，通?？梢酝ㄟ^旋動頭位來補償眼的位置。

1.5 第Ⅴ腦神經(三叉神經) 顱后窩或側顱底手術中，三叉神經損傷是較常見的并發癥。例如迷路后入路的三叉神經微血管減壓術和迷路入路的聽神經瘤摘除。在顳下窩或中顱底入路的脊索瘤或其他腫瘤摘除術，因涉及眶上裂、圓孔或卵圓孔，可能破壞其中某單根分支。下頜支切斷后會產生下頜區感覺麻痹和嚼肌功能障礙，有時會因嚼肌咬合不平衡出現顳頜關節痛，這種癥狀可使用牙矯正器防治。進行下頜運動練習，有助于減輕癥狀。眼支麻痹可引起角膜潰瘍，尤其是伴面神經麻痹的更嚴重。單側面部感覺和口內感覺障礙雖使患者有所不適，但尚可耐受，但雙側三叉神經麻痹就比較麻煩，患者可因失去口內感覺，誤食燙物或硬物引起口腔黏膜灼傷或機械傷。雙側三叉神經麻痹可發生在雙側聽神經瘤摘除術、雙側三叉神經痛的神經根切斷術、巨大鼻咽纖維血管瘤或顱咽管瘤的顱底手術等，一般來說比較少見。由于壓迫、牽拉或部分損傷所造成的三叉神經痛的治療比原發性三叉神經痛還困難。藥物治療沒有明顯效果，需行三叉神經節前部分神經切斷術或減壓術。麻木性三叉神經痛是最難處理的。此癥以三叉神經區內極度的觸物感痛和感覺異常為特征，類似幻覺痛。藥物鎮痛不僅療效低而且容易成癮，術者應在手術過程中盡力保護三叉神經或僅作選擇性三叉神經部分切除術是預防此癥發生的主要措施。

1.6 第Ⅶ腦神經(面神經) 面神經損傷是側顱底手術中最常見的并發癥之一。術中面神經發生斷離缺損，應及時作神經吻合術。為了減低神經吻合后的張力牽引，應考慮神經改道以縮短距離。神經缺失過長或斷端神經瘤切除后必須作神經移植。移植用神經可取自耳大神經、腓腸神經甚至鄰旁的前庭神經(內聽道手術時)。面神經斷離處高于膝狀神經節水平會引起面神經迷路段回縮，甚至縮至內聽道內，因此需要進一步開放內聽道。面神經斷離端靠近腦干，僅余較短的神經根時，作神經移植仍有較好的效果。

神經移植的遠腦端取在面神經分叉以下的水平時，應選擇幾根較粗的主要分支，切斷次要的細支。理由是使再生的神經朝向主要的分支集中，有利于功能恢復，減少聯動。同期神經移植的功能恢復約需1年，個別早的僅需3～4個月，遲的18個月。

如果因種種原因不能進行同期神經移植，次選的最佳辦法是動力性神經支配恢復術。方法有面-舌下神經互換吻合、面-面神經互換移植，面-副神經互換吻合或頸肌-神經蒂植入術等。其中，效果最佳的是面-舌下神經互換吻合，具有功能恢復快(一般為4～8個月)、肌張力佳和面部表情與健側近似等優點。不過，如果手術后同時并發第Ⅸ、Ⅹ腦神經麻痹，那么犧牲舌下神經會引起嚴重的吞咽困難。麻痹時間過長，面神經萎縮或面肌無電反應的效果不理想。在第Ⅶ～Ⅻ腦神經全部麻痹時，以上方法均不能使用，此時面癱康復的方法是利用部分顳肌或嚼肌向癱瘓面肌轉移的復活術。這種技術與老式的靜態闊筋膜懸吊比較效果為優，但有顳、頰區過隆的缺點。

面神經纖維的迷行支配可產生Frey綜合征。Frey綜合征特點是：患者進食時出現患側頰部出汗和發紅，又稱味覺性出汗綜合征。使用檸檬或其他酸性物質等催涎劑，可使此癥狀愈加明顯。Frey綜合征是由于面神經中支配涎腺的副交感纖維錯向汗腺和血管迷行再生的結果，多發生于術時同行腮腺部分切除或切開術之后。局部皮膚涂抹3%東莨菪堿乳膏可暫時緩解癥狀。鼓索神經切除術也能改善癥狀，但遠期效果不佳。面神經迷行支配還可產生“鱷魚淚”(進食時流淚)。面神經運動纖維的迷行再生可造成聯帶運動，表現為瞬目時口角上提，程度重者可使表情比較怪誕，選擇性面神經切斷術可改善聯帶運動。

1.7 第Ⅷ腦神經(前庭蝸神經) 巖尖手術可引起單耳全聾，造成聲定位困難。配戴CROS助聽器可幫助患者確認聲源位置或方向。雙耳迷路損傷或聽神經斷離者見于雙側顱底骨折或Recklinghausen病。但多數例子是對側本來就有嚴重神經性耳聾，以后患側發病造成雙耳聾的問題。

雙耳全聾的唯一治療方法是程控多道人工耳蝸植入術。從事顱底手術的醫師最好能掌握人工耳蝸的植入技術。

由于并發耳鳴是最常見的癥狀之一，至今還沒有藥物或其他保守治療能消除或改善耳鳴。嚴重耳鳴可使患者心煩意亂、精神失常，甚至因而自殺。人工耳蝸植入術能使部分患者的耳鳴減輕。如果患耳聽力已喪失而對耳聽力正?；蜉^好，可考慮施行迷路加耳蝸前庭神經切除術。

迷路或第Ⅷ腦神經損傷可產生眩暈癥狀。部分迷路切除、第Ⅷ腦神經牽拉傷或不完全性損傷所造成的眩暈常長期持續不休，使患者多年臥床不起或步履艱難。而迷路全切除或前庭神經切斷術引起的眩暈是短暫的，術后休息5～7 d后，多可下床步行，急性代償期不超過1～2個月。所以，對于手術造成的長期眩暈，同時聽力已基本喪失的，可行全迷路切除或前庭神經切除術。不過，術者必須正確估計對耳迷路或腦干內前庭中樞的功能狀況，才能做出手術的決定，否則，將不能達到手術的預期效果，甚至更壞。例如雙側前庭功能失去者常會有典型的Dandy綜合征(視覺識別障礙性眩暈，表現為頭部迅速運動時視物模糊、外物幻動感)。

1.8 第Ⅸ和Ⅹ腦神經(舌咽神經和迷走神經) 顱后窩或頸靜脈孔區的手術很可能損傷舌咽和迷走神經，而且常伴副神經和舌下神經麻痹，造成嚴重的吞咽障礙和誤吸。必須在術前向患者及其家屬交代清楚，并作好術后護理和康復上的準備。由于腫瘤慢慢增大所造成的第Ⅸ～Ⅻ腦神經受壓麻痹，其發展過程相當緩慢，患者能逐漸適應。所以，術前已有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經麻痹的，不必顧慮術后的吞咽困難或誤吸問題。

鼻飼和氣管切開術可幫助患者度過吞咽困難和誤吸的階段。這個階段至少要兩三周，在這段時期患者逐步適應，最后獲得正常吞咽和有效保護氣道的能力。有的患者適應期較長，可進行吞咽康復訓練。訓練要點是要求患者在每次吞咽前，先作深呼吸，然后進半流質食物，每口吞咽2次，食畢咳出殘渣。

因迷走神經損傷或斷離所造成的聲帶麻痹，聲帶多處于外展位，可施行聲帶充填術，彌補聲帶閉合不全所留下的空隙。但如果確信神經只是損傷而未斷離，可暫緩手術，觀察1年左右，等待聲帶運動功能自行恢復。聲帶特氟隆注射是最簡單而有效的聲帶充填術。

如果迷走神經的斷損部位高于結狀神經節，喉返神經和喉上神經均麻痹(聲帶完全性麻痹)。此時，患側聲帶的位置低于健側聲帶的水平。聲帶特氟隆注射雖可使麻痹聲帶向中線靠攏，但不能升高聲帶位置，治療效果因而較差，應改用軟骨填充術。

雙側第Ⅸ、Ⅹ腦神經麻痹的康復訓練非常困難。其中，軟腭運動麻痹在術后早期可用充填器閉合鼻咽腔，以阻止食物從鼻腔反流。之后可改作咽瓣縫合。雙側聲帶麻痹伴喉黏膜感覺缺失的，則氣管切開術后長期戴管是不可避免的。喉肌神經肌蒂移植術可能會使麻痹喉內肌獲得神經支配的恢復，使個別患者得以拔除氣管套管。多數患者在數月后，雙側聲帶會自動內收，發音改善，誤吸好轉，但聲門裂過小，仍需保持氣管戴管。雙側第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經麻痹可造成終身吞咽困難和誤吸，只能靠胃造瘺或頸段食管造瘺維持營養。

1.9 第Ⅺ腦神經(副神經) 副神經在頭頸外科中的損傷機會很多，尤其是在惡性腫瘤頸淋巴轉移的頸淋巴清掃術中常被損傷。副神經麻痹后雖然對生命安全沒有影響，但胸鎖乳突肌和斜方肌的失神經支配不僅會引起萎縮，還會產生長期肩深部隱痛。早期理療和頭頸運動鍛煉可使癥狀有所減輕。

1.10 第Ⅻ腦神經(舌下神經) 單側舌下神經麻痹對患者吞咽、講話不會有明顯影響，適應很快。但雙側舌下神經麻痹會使吞咽和講話十分困難，很難處理?？祻陀柧氁渤o濟于事，而需長期鼻飼或行胃造瘺術以維持營養。至今還沒有成功的神經支配恢復術的報道，下頜神經運動支或面神經頸支與舌下神經的替代吻合可能有一定效果。

對于腦神經的神經支配恢復術和康復訓練，除了面神經外，有關其他腦神經的研究還不多，有待深入。

(未完待續)

(本文編輯 楊美琴)

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏(Email: fjswzm2015@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.020

2017-05-18)