主動脈夾層行主動脈CTA后腎功能異常：對比劑致急性腎損傷還是夾層擴展？

邱景偉，王翠珍，浦奎

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主動脈夾層行主動脈CTA后腎功能異常：對比劑致急性腎損傷還是夾層擴展？

邱景偉1，王翠珍1，浦奎2

1 病例

患者男性，49歲，主因“突發胸背部疼痛15 h”，于2014年1月5日入院?；颊哂?5 h前，在靜息狀態下突發胸部及左背部疼痛，呈壓榨性，伴胸悶、大汗，持續不能緩解。心電圖示：竇性心律，心率111 次/min，廣泛肢體導聯及胸導T波低平或倒置。實驗室結果：肌酸激酶274 U/L，肌酸激酶同工酶43 U/L，肌鈣蛋白1150 ng/L，D-二聚體3.5 mg/L，尿素氮5.75 mmol/L，血肌酐76.9 μ mol/L。血常規：白細胞10.3×109/L，嗜中性粒細胞7.44×109/L，血紅蛋白132 g/L，血小板106×109/L。以“急性冠脈綜合征”收入心內科。既往否認高血壓、冠心病及糖尿病病史。入院查體：36.2℃，呼吸24 次/min，脈搏121 次/min，血壓 165/105 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心前區無異常隆起及搏動，心臟相對濁音界不大，心率111 次/min，心律齊，各瓣膜區聽診區未聞及雜音，腹部未見異常，雙下肢無水腫，四肢脈搏對稱?；颊咄话l胸痛伴背部疼痛，查體：心率、血壓高于正常，余未見其它陽性體征，心電圖提示廣泛肢體導聯及胸導T波低平或倒置，肌鈣蛋白明顯高于正常，初步考慮急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層。D-二聚體明顯升高，床旁胸片示縱膈稍微增寬，血壓明顯高于正常，血氧飽和度正常，初步排除肺栓塞，不除外主動脈夾層。行主動脈CTA提示DeBakey I型主動脈夾層，立即給予鹽酸地爾硫卓及硝酸甘油靜點、口服酒石酸美托洛爾及硝苯地平控釋片控制心率及血壓，血壓降至120/70 mmHg左右，心率60 次/min左右，胸痛癥狀明顯緩解；第2 d出現低熱，關節痛，查體未見異常，第3 d訴皮膚瘙癢，雙下肢及腰部皮膚可見片狀丘疹，給予氯雷他定口服，效果不佳，皮膚科會診考慮藥物疹，回顧入院前后用藥，雖然碘帕醇過敏試驗為陰性，但仍考慮碘帕醇導致藥物疹可能性最大，給予維生素C及葡萄糖酸鈣及地塞米松靜點抗過敏治療，第5 d皮疹開始消退，瘙癢緩解，但尿量由每日2000 ml減至約400 ml；查體未見異常陽性體征。尿常規：尿比重1.005，潛血(+)、尿葡萄糖(+)、尿微量白蛋白＞15 mg/dL，腎功能：尿素氮16.17 mmol/L，肌酐232 μ mol/L，肝功能正常，血常規白細胞總數及嗜中性粒細胞、嗜酸性粒細胞比例均正常。

患者肌酐及尿素氮突然升高，尿量減少，考慮原因：①夾層擴展影響腎動脈血流致急性腎損傷：床邊超聲示雙腎動脈血流及腎臟形態未見異常，排除夾層擴展可能；②對比劑致急性腎損傷：應用碘對比劑后出現急性腎功能損害，不除外該原因；③對比劑過敏致急性間質性腎炎：腎內科會診根據腎損傷與造影劑使用時間間隔，結合低熱、關節痛等伴隨癥狀、藥物疹病史及尿常規表現，考慮急性間質性腎炎，繼續給予抗過敏治療。第6 d患者皮疹及瘙癢癥狀消失，復查腎功能：尿素氮13.26 mmol/L、肌酐159 μ mol/L，尿量增至3460 ml，后連續4 d尿量為4000～5000 ml，尿常規：尿比重1.01，尿葡萄糖(++)，查餐前、餐后血糖均正常，第10 d腎功能尿素氮4.92 mmol/L、肌酐87 μ mol/L，停止靜脈給藥，口服給藥后血壓穩定在120/60～70 mmHg左右，心率60 次/min左右，建議行手術治療，患者拒絕，遂安排。

2 討論

作為臨床重要的影像學檢查，CT增強掃描（CTA）在血管性病變的診斷中發揮著無可替代的作用，但由于需注射碘對比劑，可能導致對比劑相關不良反應，雖然隨著非離子型碘對比劑的應用，不良反應發生率已明顯下降，但仍時有報道。按照發生原因不良反應分為：①過敏樣反應，是一種抗原抗體反應，與對比劑劑量，注入方式及速度無關；②物理化學反應，是機體對碘對比劑的應答，與對比劑劑量、注入方式、速度及理化性質如滲透壓、水溶性、電荷、黏滯性有關。

對比劑致急性腎損傷（CIAKI）是碘對比劑最常見并發癥[1]。CIAKI診斷標準：使用對比劑后3 d內，血肌酐絕對值升高＞0.5 mg/dl（1 mg/d1=88.4 μ mol/L）或較基礎值升高＞25%，并排除其他原因的腎損害[1]。CIAKI是僅次于腎低灌注和腎毒性藥物的第三位醫院獲得性腎功能衰竭，占全部11%[2]，是一種非過敏性腎損害，由于對比劑的物理化學反應導致，包括：直接細胞毒性，影響腎血流動力學和腎小管動力學，及局部組織尤其腎髓質缺氧。一般人群CIAKI發病率＜2%，高危人群發病率20%～50%，危險因素包括：＞65歲、尿蛋白＞2 g/d、糖尿病、心、腎功能不全、高血壓、高脂血癥及高尿酸血癥[3]。預防措施包括基礎腎功能評估、水化、合理選擇對比劑、控制劑量等[4]及某些藥物如他汀類藥物[5]。水化是預防CIAKI的有效措施，推薦在應用對比劑前12 h給予生理鹽水靜脈補液；對比劑滲透壓及劑量是導致CIAKI的重要影響因素，應在滿足成像/診斷前提下，選擇最小劑量的低滲或等滲對比劑，尤其高危人群。本例患者因病情緊急，未能在CTA前給予充分水化，但應用的是非離子型低滲造影劑碘帕醇，僅存在高血壓這一危險因素，腎功能異常發生在CTA檢查72 h后，發生前出現藥物疹過敏表現，給予激素等抗過敏治療后隨著皮疹消失，腎功能逐漸恢復正常，考慮CIAKI可能性不大。

過敏樣反應是碘對比劑作為抗原刺激機體產生的抗原抗體反應，出現一系列過敏反應的臨床癥狀與體征。急性過敏樣反應最常見皮膚反應；輕者表現為蕁麻疹、瘙癢，重者出現喉頭水腫、支氣管痙攣和呼吸困難，過敏性休克甚至呼吸心臟驟停，如處置不當，可造成永久性損害甚至死亡，多發生在注射后20 min內。遲發性過敏樣反應也多表現為輕度皮膚反應，多發生于注射后3 h～1周內。本例患者在第3 d出現藥物疹，對比用藥，考慮碘帕醇可能性最大。

碘對比劑過敏的高危因素[6]包括：①曾發生對比劑過敏反應；②哮喘、過敏病史；③心臟疾??；④脫水；⑤血液系統疾??；⑥腎臟疾??；⑦嬰兒和老人；⑧焦慮。為預防過敏樣反應，有學者主張在CTA前作過敏試驗，并在注射前10 min靜脈滴注地塞米松10 mg[7]。近年來,上述措施的價值受到了質疑，目前不常規推薦碘對比劑過敏試驗，因為過敏試驗陰性的患者也可能發生過敏樣反應，如本例患者，相反，結果陽性的患者也不一定會發生過敏樣反應[8]，甚至過敏試驗本身也可導致嚴重的不良反應[9]。對于高危人群可考慮預防用藥，但應警惕，即使采用了預防用藥，過敏樣反應仍可能發生，必須做好治療的準備。

急性間質性腎炎（AIN）是由多種原因引起的急性腎間質損傷和/或功能減退。發病前有某種藥物應用史，表現為突然出現急性腎功能損傷、蛋白尿、血尿和白細胞尿，可伴發熱或皮疹等變態反應。藥物主要是通過免疫機制引起AIN：藥物或其代謝產物作為半抗原與腎小管基膜結合來介導免疫反應，或模擬內源性抗原，誘導免疫反應[10]。能夠引起AIN的藥物最常見的為β-內酰胺類抗生素，還有喹諾酮類、氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥。

根據中華醫學會腎臟病學分會制定的AIN診斷標準：①近期用藥史；②藥物過敏表現；③尿沉渣白細胞及尿嗜酸性白細胞升高；④腎小管和/或腎小球功能損害。前2條，加上后2條中任何1條，即可臨床診斷AIN。治療包括停用一切可疑致病藥物，使用糖皮質激素及免疫抑制劑，預后好。本例患者具備上述①②④三條標準，臨床可診斷AIN，但鑒于主動脈夾層病變特殊性，未行腎穿刺活檢，但有明確的用藥史，合并藥疹，低比重尿，其他原因無法解釋的腎功能損害，應用激素等藥物抗過敏治療后很快恢復，均支持AIN診斷?；颊咧委熯^程中靜點及口服多種控制心率及擴血管藥物如硝酸甘油、鹽酸地爾硫卓注射液、酒石酸美托洛爾片、硝苯地平控釋片，之所以考慮為碘帕醇遲發過敏導致皮疹及AIN，因為碘帕醇注射液只應用了一次，4 d后發生AIN；在此病程中，繼續應用其他藥物未加重或再次出現過敏及AIN復發，故考慮碘帕醇注射液導致遲發過敏反應誘發AIN可能性最大，雖然CTA檢查前過敏試驗陰性。

本例患者應用碘對比劑后出現急性腎功能損害，非常見的CIAKI，而是過敏反應導致的AIN，雖然注射對比劑前過敏試驗陰性，這提示碘對比劑引起的不良反應發生率很低，但即使過敏試驗陰性，仍可能產生非常嚴重的后果。醫務人員必須重視并熟悉碘對比劑相關不良反應的預防和處理流程。一旦發生不良反應，要快速診斷識別，給予及時恰當的治療，避免造成永久或重大的傷害。

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本文編輯：陳亞磊，田國祥

R543.1

A

1674-4055(2017)07-0866-02

1300142 天津,解放軍第二五四醫院干部病房三科;2300142 天津,解放軍第二五四醫院心血管內科

邱景偉,E-mail:qiujingwei@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.31