特發性肺間質纖維化的病因病機探析*

張南星，王至婉

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

·學術探討·

特發性肺間質纖維化的病因病機探析*

張南星1，王至婉2

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

多數醫家認為:特發性肺間質纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)屬中醫學“肺痹”“肺痿”范疇，但對其病因病機的認識卻各執一詞。為深入研究中醫學對IPF病因病機的認識，在總結歷代醫家對IPF的認識基礎上，通過查閱大量文獻，并結合現代醫家的觀點及臨床實踐經驗，將IPF的病因病機歸納為：以虛為本、以痰為由、以瘀為變、以毒為標。

特發性肺間質纖維化；肺痹；肺痿；病因病機

特發性肺間質纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF) 是一種以肺部纖維化伴蜂窩狀改變為特征的疾病，表現為發病原因不明、進行性加重及不可逆性[1]，臨床癥狀為進行性呼吸困難并伴有刺激性干咳，也可出現胸痛、咯血等癥狀。流行病學研究顯示：近20 余年來其發病率逐漸增加[2]，但西醫學對其病因及發病機制尚不清楚，缺乏有效的治療手段，故成為肺系疾病中的疑難病癥，多數患者病情持續惡化，最終因呼吸衰竭而死亡。在中醫古代文獻中并沒有該病名的記載，現多數學者根據該病臨床表現及病機變化，認為該病與文獻記載的肺痿和肺痹頗為相似，故存在肺痿、肺痹兩種論述。本文擬從古代醫家的認識出發，結合現代醫家的論述，對IPF病因病機進行歸納探析。

1 古代醫家對IPF病因病機的認識

中醫學有關肺痹與肺痿的認識不僅出現較早，且均出自中醫經典，故古代醫家十分重視。筆者本于經典，結合臨床及自身經驗，對其進行了深入的研究和探討，得出了許多與其病因病機相關的論述。

1.1 肺痹論

肺痹病名的記載最早散見于《黃帝內經》各篇，《素問·玉機真臟論》曰：“風寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發咳上氣?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸捌け圆灰?，復感于邪，內舍于肺。所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也?！薄端貑枴の迮K生成》曰：“名曰肺痹寒熱，得之醉而使內也?！薄端貑枴に臅r刺逆從論》曰：“少陰有余，病皮痹隱疹，不足病肺痹?！敝赋鐾庑扒忠u，內舍于肺，及酒后行房，皆可發為肺痹，且強調本病發生與腎臟虧虛密切相關。

自《黃帝內經》后對肺痹病因病機的論述本于《黃帝內經》未有進一步新的論述，直至明清，秦景明在《癥因脈治》提出：“肺痹之因，或形寒飲冷，或形熱飲熱，肺為華蓋，惡熱惡寒，或悲哀動中，肺氣受損，而肺痹之癥作矣?！逼湓凇饵S帝內經》基礎上指出肺痹之因并非皆為外邪，亦可為內傷。沈金鰲在《雜病源流犀燭》指出：“蓋痹既入肺，則臟氣閉而不通，本氣不能升降?！逼鋸娬{臟氣痹阻為病機之要。

1.2 肺痿論

肺痿病名出自《金匱要略》?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之? 師曰： ‘或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之?！彪S后又指出：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾?！敝倬罢J為：肺痿的病機分兩端，一為陰虛內熱，其乃汗出、嘔吐、消渴、下利等重亡津液所致；二為肺中虛寒。后世醫家在醫圣論述基礎上又有新的認識，如《諸病源候論·咳嗽病諸候》曰：“風邪傷于腑臟，而氣血虛弱，又因勞役大汗之后，或經大下而亡津液，津液竭，肺氣壅塞，不能宣通諸臟之氣，因成肺痿?！敝赋龇勿裟艘蝻L邪犯肺，氣血虛弱，津液虧虛，肺氣壅塞而致，首次提出“肺氣壅塞”，明確實邪論在肺痿病機中的重要性。孫思邈則認為：“肺痿雖有寒熱之分，從無實熱之例?！薄豆沤襻t統大全》曰：“悲氣所致為肺痿?！笔滋崆橹局路勿粽f?！镀諠健吩唬骸皯n思喜怒，飲食饑飽，致臟氣不平，積微至著，以致漸成肺痿?！敝赋鲲嬍巢还?、情志所傷為肺痿形成的病因?！额惤洝吩唬骸胺勿粽?，皮毛痿也。蓋熱乘肺金，在內則為葉焦，在外則皮毛虛弱而為急薄?！睆娬{“肺熱葉焦”為肺痿的病機之要。至清代多位醫家在本虛論的基礎上對實邪致痿又有新的認識，喻嘉言提出“逆氣”“積痰”“火熱”亦為肺痿之病機要素。周學海認為：肺痿病機為陰虛血瘀，并提出“養液行瘀”以緩解肺痿絡澀瘀滯。

2 現代醫家對IPF病因病機的認識

現代醫家對IPF病因病機的研究多結合IPF的分期及肺部病理變化。丁明橋等[3]認為：“正虛邪襲，肺失宣肅”是IPF的起始病機；“正氣虛虧，痰瘀阻肺”是IPF發展期的病機關鍵；“累及他臟，肺不主氣”是IPF晚期病機。張天嵩等[4]提出肺腎虧虛為發病之本；痰濁、瘀血既是病理產物，又是病情加重因素；外邪侵襲是疾病惡化的原因。崔云等[5]提出疾病的初中期當屬肺痹為主，肺絡痹阻、氣陰兩虛是病機關鍵；在疾病的中晚期以肺痿為主，痰瘀阻滯、絡虛不榮是病機關鍵；在疾病的慢性遷延期，肺痹與肺痿可相互轉化。袁佺等[6]提出“肺陰虧虛，痰瘀伏絡”為IPF根本病機。姜良鐸等[7]認為反復感受外邪、環境毒邪為發病外因，肺腎虧虛為發病內因，瘀血痰濁為基本病理產物，痰瘀深伏凝結、肺絡痹阻為特發性肺間質纖維化發病關鍵。

現代醫家對IPF病因認識除外感六淫外，更強調外感疫癘之氣及環境污染對IPF發病的影響，如微生物感染、空氣污染等[8]。就病機的認識，在本虛論的基礎上更加強調“痰”“瘀”在疾病過程中的作用。

2.1 以虛為本

IPF之虛指肺腎氣陰兩虛。肺主氣司呼吸，腎主納氣，呼吸功能的正常發揮有賴于肺腎的協調作用，《素問·玉機真臟論》云：“風寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發咳上氣?！笨梢姺伪灾韶熤谕庑拔唇馊肜?，內舍于肺所致，而《素問·評熱病論》又云：“邪之所湊，其氣必虛?！惫史伪灾驹谟谔?。

肺為臟腑華蓋，與外界相連，外邪易襲；肺又外合皮毛，皮毛受邪，亦內合于肺，故肺為諸邪易侵之臟。而肺為嬌臟，不耐邪氣之襲。若邪傷肺臟，壅塞肺絡，傷陰耗氣，使肺臟主氣和輸布功能失常，致肺氣不足，津液匱乏，宣肅失司而發病，見咳喘氣促，正如陳士鐸在《辨證錄》中所言：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也……肺氣受傷，而風寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣?！比羰е握`治，病情反復，遷延不愈，肺氣陰更虛。肺為腎之母，腎為肺之子；肺為氣之本，腎為氣之根；肺為水之上源，腎為水之下源，肺腎相互資生，故肺病虛損，日久及腎，腎氣受損，致腎納氣、藏主水功能失常，使氣不歸元，水不氣化，終致氣陰兩虛，腎不能資肺，肺益虛，如《醫門法律》言：“肺痿者……總由腎中津液不輸于肺，肺失所養，轉枯轉燥，然后成之?！笨梢?，肺腎氣陰兩虛是IPF發病之本，并貫穿于IPF發生發展的始終，只是不同階段“虛”之表現形式、具體程度不同[9]。此階段相當于疾病早期，患者主要以刺激性咳嗽，少痰、氣短為主，呼吸困難及喘憋癥狀不明顯。肺彌散功能尚正?；蚵缘?，肺CT顯示肺野周圍小葉間隔輕度增厚，伴發輕度斑片狀磨玻璃密度影[10]。

2.2 以痰為由

水液的正常代謝在于肺、脾、腎3臟功能的正常發揮，其中任何一臟功能失調均會引起水液代謝失常，致痰的生成。在IPF整個病理過程中，肺腎氣陰兩虛是其基本病機。肺主行水，為水之上源，在水液代謝過程中，繼“脾氣散精”之后，有“通調水道，下輸膀胱”的作用，若肺氣虧損，加之外邪襲肺，肺失宣降，津液失布，水道不利，脾胃上輸之津反聚為痰。腎寄元陰元陽，具有蒸化水液之功能，腎氣虛，氣化無權，水液不得蒸化，停而為痰。然“肺為儲痰之器”，痰一旦生成便會停于肺中，大多數的肺系疾病都產生痰濁，而特發性肺纖維化產生的痰濁痹阻于肺絡而不同于他病，其深伏凝結于肺絡之中[11]，不易祛除。痰具致病廣泛、變化多端之特點，痰伏于肺絡，外可與邪毒合而襲肺，內可進一步損傷肺氣，影響氣、血、水液正常代謝，并變生他證。故IPF常表現為病史纏綿，遇邪易發，病癥錯綜復雜。因此，痰伏于肺絡，便成為IPF反復發作，經久不愈之由。此階段相當于疾病中期，患者表現為活動后氣短明顯，咳吐黏性或泡沫樣痰，即濁唾涎沫，有呼吸困難表現，肺CT顯示多量的毛玻璃樣影和纖維索條影，僅下肺有少量的蜂窩肺[10]。

2.3 以瘀為變

在IPF發展過程中瘀的產生是氣陰兩虛及痰伏肺絡的必然結果。因肺主治節，朝百脈，助心脈而行血，又“氣為血之帥”，故肺氣充足方能推動血液運行，正如《血證論·陰陽水火氣血論》所言：“運血者，即是氣?！比舴螝馓潛p，運血無力，必然會致血瘀肺絡。肺陰損，必有津傷，因“津血同源”，部分津液與血共同運行于脈中，若脈外津液耗損必致脈內津液外滲，以補津液之虧耗，故致血液濃稠，流行不暢，亦會產生血瘀肺絡。脈絡通暢是氣血正常運行的前提，而痰伏肺絡，直接影響肺部氣血的運行，致瘀阻肺絡。同時，瘀的產生也使IPF的病機發生了質的改變。其一，IPF之瘀阻肺絡與一般意義上的“瘀”并不盡相同，主要表現在其更為深伏，瘀濁深入肺絡[7]。其二，根據痰瘀相關學說，痰、瘀一旦形成，多會相互從化，且多互結致病，易兼挾它邪，難以祛除，故此階段不僅變證叢起，且病癥纏綿難愈，逐漸呈現出不可逆性[12]?？梢?，瘀既是病情發展的病理產物，又是新的致病因素，使疾病進入不可逆階段，標志著疾病的發生由淺入深、由氣及血的變化。此階段相當于疾病晚期，患者表現為呼吸困難加重，口唇及四肢末端紫紺，舌質紫暗等；肺功能提示限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙較前嚴重，肺CT 顯示多量的纖維索條影和大面積的蜂窩肺，肺容積明顯縮小、甚至因肺組織牽拉出現明顯的支氣管擴張等。

2.4 以毒為標

在IPF發展過程中，毒盛主要表現在IPF急性加重期，多因機體功能嚴重失調，或感受外邪所致。毒有內外之分，內生之毒，指臟腑機能紊亂，陰陽失衡，氣血津液運行失調，而形成氣滯、痰飲、瘀血，日久皆可化毒，同時外感邪氣亦可久郁體內，化生內毒，是IPF重要的病理產物[13]。外來之毒，是指疫癘之邪、環境中的毒害物質等。在疾病后期因機體正氣不足，常表現為內外之毒，交互影響，互為加重因素，若內毒過勝，機體無力抗衡，招致外毒入侵，或外毒入侵，誘發內伏之毒。且毒常會與痰、瘀、虛交結，虛實夾雜，病情兇險，發展迅速，變化多端，IPF急性加重，進展急劇，病死率很高，預后極差[4，14]?；颊弑憩F為咳喘、呼吸困難進一步加重，咯痰多，甚或咯血等癥狀，還可伴有發熱、淋巴結腫大、皮膚紅斑、舌紫絳而暗有瘀斑或紫黑、舌苔厚膩或垢膩，脈澀、結代或無脈等毒、瘀、痰互結之征象，胸部HRCT表現為片狀致密影、磨玻璃影或實變影，雙肺彌漫的磨玻璃樣致密影及胸膜下網格影[15]。

3 小 結

綜上所述，中醫學對IPF病因病機有較深入的研究，基于《黃帝內經》及《金匱要略》中的敘述，后世醫家師古而不泥古，提出了許多創新性理論，為后人繼續研究奠定了基礎?，F代醫家通過將中醫理論與現代醫學相結合，從微觀角度闡述其病因病機。在整個IPF發生發展過程中，初期以虛為主，發展期表現為痰、瘀的逐漸形成，后期以痰、瘀、虛交結致病為特點，急性加重期則在痰、瘀、虛交結基礎上，以毒邪亢盛為主。故在治療上，應順應病因病機的演變規律，遵“未病先防，既病防變”的治療思路，在早期以補氣養陰為主，兼防痰的生成；一旦病成，就要以防瘀成；到后期既要祛痰化瘀，又要兼顧扶正；在急性加重期則要“急則治其標”，以解毒祛邪為主。只有在全面客觀認識IPF病因病機的基礎上，才能更加準確地進行辨證治療。

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R563

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.12.01

1001-6910(2017)12-0001-03

王至婉，副教授，醫學博士，zhiwan_w@163.com

國家中醫臨床研究基地業務建設第二批科研專項項目(JDZX2015154)；國家自然科學基金資助項目(81574100)

2017-06-13；

2017-11-16

(編輯 馬 虹)