《傷寒論》“少腹證”之太陽寒水標本病機解義

孫萬森，孫 曦

(西安交通大學第二附屬醫院中醫科，衛生部暨陜西省中醫腎病重點?？?，陜西省名老中醫劉銳工作室，陜西 西安710004)

·學術探討·

《傷寒論》“少腹證”之太陽寒水標本病機解義

孫萬森，孫 曦

(西安交通大學第二附屬醫院中醫科，衛生部暨陜西省中醫腎病重點?？?，陜西省名老中醫劉銳工作室，陜西 西安710004)

以太陽寒水之氣本寒標熱之特點，分析《傷寒論》“少腹證”諸條文。少腹證有寒熱之分，少腹證寒者乃由太陽寒水之氣本寒所致；少腹證熱者乃由太陽寒水之氣標熱所致。少腹證有太陽本寒與水結，太陽標熱與水結、與血結、與虛結之分。少腹滿伴小便不利為寒水之結，少腹硬、少腹硬滿、少腹急結伴小便利為血熱之結，少腹里急為虛熱之結。寒水之結用溫陽散寒之法治療；血熱之結用逐瘀清熱之法治療。少腹諸證可見“如狂”等精神不安癥狀。少腹諸癥多與足太陽膀胱經、足厥陰肝經有關，涉及疾病男為前列腺、睪丸諸疾患，女則為盆腔、會陰諸疾患。男女下焦諸疾患伴小便不利則為寒，治宜溫經散寒或通陽化氣；伴小便利甚或有多語等等如狂之表現，治可用逐瘀清熱之劑。

傷寒論；少腹證；太陽寒水；病機

《傷寒論》[1]記述少腹證的條文共有7條，癥狀描述共有5個，即少腹滿、少腹硬、少腹硬滿、少腹急結、少腹里急。前4個俱在太陽病篇，后一個在陰陽易差后勞復病篇，其病因均與太陽寒水之氣有關，但具體病機又有所不同。筆者從太陽寒水標本病機試對其進行初步解析，同時結合臨床探討其運用。

1 太陽病與太陽寒水之氣

太陽病即是以太陽寒水之氣為主要病邪，侵襲人體太陽經腑所致之病[2,3]。太陽寒水之氣為六氣之一，簡稱“寒”氣，太陽寒水之氣為冬之主氣，故冬季見寒氣凜冽之象。既然太陽寒水之氣為冬之主氣，一年四季皆有寒氣侵襲的原因是主氣于一年四季春始為厥陰風木之氣，依次為少陰君火之氣、少陽相火之氣、太陰濕土之氣、陽明燥金之氣及太陽寒水之氣，此皆固定不變。但還有客氣、大運、司天之氣和在泉之氣，客氣歲歲變更而不同。大運有12年的周期變化，司天之氣和在泉之氣每年不同，故以客氣、司天之氣和在泉之氣出現的太陽寒水之氣每年流轉不停，以大運出現的寒水之氣12年一變，因此太陽寒水之氣就不僅僅在冬季出現，它可以出現在一年的任何時段[4-5]。所以，一年四季均可發生太陽病，這也是臨床上一年四季均可見感冒的原因所在。

太陽寒水之氣是導致太陽病發病的主要六淫邪氣。太陽寒水之氣在自然界有太過和不及兩種狀態，太陽寒水之氣太過，侵襲人體太陽經脈，導致太陽經脈超負荷寒水之氣而發病。太陽寒水之氣有標本之分，本為寒，標為陽，本寒之氣引起惡風、惡寒等證，標熱之氣引起發熱諸證。太陽病既有惡寒又有發熱，但惡寒是其本，發熱是其標，臨床表現不盡相同，有以惡寒為主要表現者，有以發熱為主要表現者，也有以惡寒發熱并重表現者，故有時鑒別不易，這也是一些中醫學者爭論太陽病究竟是寒是熱的焦點之一[6]。如果明白太陽寒水之氣本寒標熱的涵義，這些問題則迎刃而解。臨床所見太陽病既久不愈，其寒入里和其熱入里，會引致不同的病證，但都與太陽病有關。這在《傷寒論》“少腹證”中有明確的印證。至于太陽寒水之氣不及所致病癥不在此討論。

2 太陽寒水之氣與少腹證

太陽寒水之氣侵襲人體，可以出現本寒之氣和標熱之氣所致不同病機的“少腹病證”。

2.1 太陽寒水本寒之氣太盛所致少腹證

《傷寒論》[7]第40條言：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳……或小便不利，少腹滿，或喘，小青龍湯主之……”本條所言乃為太陽寒水之氣太盛，本寒之氣侵襲足太陽膀胱經，導致傷寒表證不解諸證，如“心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘”等。而其中的小便不利，少腹滿諸證，乃太陽寒水本寒之氣直入足太陽膀胱經，本寒之氣耗傷腎與膀胱之陽氣，導致水飲內停膀胱，此即通常所稱的膀胱氣化不利。

2.2 太陽寒水標熱之氣所致少腹證

2.2.1 太陽寒水標熱之氣與血互結之“少腹急結、少腹滿、少腹硬、少腹硬滿”等證

如《傷寒論》106條言：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！薄秱摗?24條言：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之?！薄秱摗?25條言：“太陽病，身黃脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之?！薄秱摗?26條言：“傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也。當下之，不可余藥，宜抵當丸?！币陨现T條的太陽病病機一致，均為太陽寒水之氣太盛，太陽標熱直入下焦，與下焦瘀血搏結所致。其中106條為太陽余熱入下焦，與血搏結出現“少腹急結”之少腹證，其證治以桃核承氣湯主之。124條為太陽之標熱入里，脈見微沉，出現“少腹當硬滿，小便自利者”之少腹證，又有發狂之表現。125條同理，不過其脈為沉結，而且身黃如狂，少腹證的表現是“少腹硬，小便不利者”。126條以“少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也”辨為太陽寒水之標熱直入下焦，熱入膀胱經，膀胱氣化正常而小便利，但熱與下焦瘀血搏結卻致血熱互結。此條有鑒別太陽寒水標熱與血互結及與水互結之義。仲景治療用抵當湯、抵當丸泄熱逐瘀[7]。

2.2.2 太陽寒水標熱之氣與水結于心下至少腹的少腹硬滿而痛證

如《傷寒論》137條言：“太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之 (大黃、甘遂、芒硝)?！贝藯l為太陽寒水之氣太盛，表熱之氣侵襲太陽經脈，熱與水結于心下至少腹。病機是太陽寒水標熱與水互結之證。其證見舌燥而渴，大便干，小有潮熱，心下至少腹硬滿而痛諸證。此少腹硬滿只是結胸證整體硬滿表現之一，亦與太陽寒水標熱之氣入里有關，但出現疼痛，且范圍較大[8]。

2.2.3 太陽寒水標熱之氣與虛結于下焦的少腹里急證

如《傷寒論》392條言：“傷寒陰陽易之為病，其人身體重，少氣，少腹里急，或引陰中拘攣，熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花，膝脛拘急者，燒禈散主之?！贝藯l為虛人患太陽病愈后，一是體虛不易復原，二是太陽寒水之余熱之氣未徹底清除，此時同房交接不管男女皆可耗津傷液，出現身重，少氣，少腹里急，陰中拘攣，熱上沖胸，頭重不舉，眼花，膝脛拘急等證，此處少腹里急，是元氣虛衰，又兼太陽寒水余熱侵擾，故為虛與熱結于下焦之證。

3 《傷寒論》“少腹證”太陽寒水標本病機的臨床意義

3.1 明確少腹證與太陽病關系

對《傷寒論》“少腹證”太陽寒水標本病機的分析，可以認為：凡臨床上見有少腹諸證，如少腹滿、少腹硬、少腹硬滿、少腹急結、少腹里急等證，均要考慮到患者或正處于太陽外感狀態，或數日前有過太陽外感。在詢問患者病史時，患者可能訴說有過感冒，也可能說不曾感冒。如果訴說沒有過感冒，皆因感冒輕微沒有注意而已。人處在自然之中，六氣包括太陽寒水之氣時刻存在，感受是必然的，但由于各人體質、耐受性等不同對六氣的感受自然有輕重微甚之異了[9]。

3.2 明確少腹證的證型

少腹證臨床可見寒熱證型。少腹證寒者，乃由太陽寒水之氣本寒所致，臨床見少腹不適多伴小便不利；少腹證熱者，乃由太陽寒水之氣標熱所致，少腹不適多伴小便利。在此小便利與否是區分少腹證寒熱的重要指證。

3.3 明確少腹證的病機

腹證有太陽本寒與水結，太陽標熱與水結、標熱與血結、標熱與虛結之分。少腹滿伴小便不利為寒與水之結；少腹硬、少腹硬滿、少腹急結伴小便利為熱與血結，結則成瘀；少腹里急為虛與熱結。故臨床見少腹諸證而小便不利，可辨為寒水之結，用溫陽散寒之法治療；見少腹諸證而小便利，可辨為瘀熱之結，可用逐瘀清熱之法。如少腹證非單純腹證，而見全腹硬滿而痛時則為熱與水結的結胸證。至于太陽病后，不知慎獨，同房交接之少腹證，則為熱與虛結的虛熱證。

3.4 少腹瘀血證多是太陽證

少腹諸證為下焦證。如少腹證因小便利與否不可確定時，伴見“如狂”等精神不安癥狀時，可確定為太陽病之下焦瘀血證。其臨床表現正如《內經》[10]所云：“瘀血在下，使人發狂，瘀血在上，使人善忘。 ”

3.5 男女少腹證之常見病癥

少腹諸癥狀多與足太陽膀胱經、足厥陰肝經有關，于男多為前列腺、睪丸、會陰諸器官疾患，于女則為盆腔、會陰諸器官疾患[11]。臨床上男子前列腺疾病，女子的盆腔疾病，從太陽病認識，與太陽傷寒有關，即前列腺疾病和盆腔疾病多與外感有關，為伏邪致病。其病性若為寒，其治可予溫經散寒或通陽化氣；其病性若為熱，見少腹硬，少腹滿，少腹急結，少腹硬滿等癥，且有多語、反復語等等如狂之表現，其治可用抵當湯、桃核承氣湯等逐瘀清熱之劑[12]。

4 病案舉例

患者，男，30歲，2006年5月12日初診。主訴：慢性前列腺炎3 a?，F癥見：面色晦滯不華，清瘦，少腹脹滿、會陰部時痛時脹，坐臥不寧，異常痛苦，但小便無澀痛之感，舌淡暗，苔薄黃，脈弦細澀，少腹按之痛，有抵抗感。西醫診斷：慢性前列腺炎。中醫診斷：太陽蓄血證屬肝郁血虛、下焦血瘀。治宜疏肝養血、通絡止痛。給予小柴胡湯合四物湯及桂枝茯苓丸加減(柴胡15 g，黃芩15 g，清半夏15 g，枳實15 g，赤芍30 g，當歸15 g，川芎15 g，烏藥25 g，郁金15 g，生黃芪30 g，桂枝15 g，茯苓15 g，生牡蠣30 g，生甘草10 g)，7劑，水煎服。2006年5月19日，二診，訴會陰部時痛時脹無明顯改善，但情緒穩定不少，于上方加三棱30 g、莪術30 g，7劑，水煎服。2006年5月26日，三診，訴服藥后會陰部脹痛有所減輕，但仍有時發，思之一診效小乃活血之力不足，二診有效乃為加用三棱、莪術之故，但仍有時發，為三棱、莪術通絡之力不足，于是加穿山甲10 g、水蛭6 g水煎服用，7劑后大效，患者來診時，異常高興，訴多年未有此效，會陰局部已無大痛，僅偶見隱痛，因慮穿山甲昂貴，減為5 g。7劑，水煎服。2006年6月3日，四診，訴會陰部疼痛又作，思之，乃減穿山甲之故，又加至10 g，患者連服月余，病除。1 a后未再復發。

按 此為前列腺疾病，屬少腹部位。其少腹脹滿、會陰部時痛時脹，坐臥不寧，異常痛苦，但小便無澀痛之感，舌淡暗，脈澀，少腹按之痛，有抵抗感皆為少腹證之象；而坐臥不寧，異常痛苦，脈弦細為如狂之太陽蓄血證；而多年患病不愈，痛苦異常，肝郁之象明顯，甚合《傷寒論》關于少腹證的論述。辨為下焦瘀血，初用之藥，化瘀之力弱，故效不顯；加大化瘀通絡之力，效始顯，尤其加用穿山甲后大效，始知前列腺病于少腹部，血、水、熱互結致絡脈瘀滯的病機特點，臨床治療當逐瘀通絡為是。

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)05-0004-03

R222

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.05.02

孫萬森(1961-)，男(漢族)，陜西西安人，碩士學位，主任醫師，教授，碩士研究生導師，第三批全國中醫臨床優秀研修人才，西安交通大學醫學部中醫系副主任，西安交通大學醫學聯盟中西醫結合學科中心主任。研究方向：腎病及代謝性疾病的中西醫結合治療。

2016-12-27；

2017-04-23