從《傅青主女科》辨卵巢早衰的治療思路

武 敏江蘇省徐州市銅山區中醫院，江蘇 徐州 221116

從《傅青主女科》辨卵巢早衰的治療思路

武 敏
江蘇省徐州市銅山區中醫院，江蘇 徐州 221116

研讀《傅青主女科》，參考相關文獻，結合自身診療經驗，探討卵巢早衰的中醫治療，以補腎填精為大法，強調血肉有情之品的辨證運用，重視脾胃、心、肝諸臟腑的整體調治，結合調周與調攝。

卵巢早衰；《傅青主女科》；補腎填精；調周

女性在40歲以前出現卵巢功能減退的現象，稱為卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)。中醫雖無此病名，但據其臨床表現，當屬月經過少、月經后期、月事不來、閉經、血枯、血隔、不孕癥、經斷前后諸癥等范疇?！陡登嘀髋啤分?，與“年未老經水斷”相符合，與“經水數月一行”可互參。近年來，POF患者有緩慢上升和年輕化的趨勢。公認的POF的診斷標準[1]是40歲以前出現至少4個月以上閉經，為繼發性卵巢性閉經患者[2]，并有2次或以上血清FSH>40U/L(兩次檢查間隔1個月以上)，同時伴見圍絕經期癥狀。需排除先天性生殖器官發育異?；蚝筇炱髻|性疾病損傷而致的閉經。本病病因尚未完全明確，可能與遺傳、免疫、環境等因素有關。目前西醫治療主要是采用雌孕激素聯合的人工周期療法。中醫藥辨證調治本病具有一定的優勢。周倩如[3]用滋陰補腎法治療POF患者，發現用中藥可有效改善其臨床癥狀及性激素水平，其療效優于激素替代療法。金季玲[4]用中藥調周法治療POF的臨床療效雖不能優于西醫人工周期療法，但能顯著改善POF患者的一系列圍絕經期癥狀。

筆者在臨床診療工作中，反復研讀《傅青主女科》相關篇章的理論和方藥，并參考相關文獻資料，結合自身診療經驗，對中醫治療POF的機理、辨證、用藥諸方面，提出了一些自己的思路，茲敘述如下。

1 補腎填精為治療總則

1.1 POF基本病機為腎中精氣早衰 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，固有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”，明確了月經的產生與斷絕，與腎氣的盛衰密切相關，正常生理狀態下，女子七七絕經?！陡登嘀髋啤罚骸敖浰鲋T腎”，“經水之名者，原以水出于腎，乃癸干之化”，“經水早斷，似乎腎水衰涸”，“矧腎氣本虛，又何能盈滿而化經水外泄”，說明女子提前斷經，與腎水提前衰涸息息相關?，F代人諸多不良生活方式如抽煙、喝酒、熬夜、久坐少動和精神壓力過大、過度減肥、肥胖、以及避孕藥的濫用、多產房勞、反復流產等各種因素,損傷先天腎氣，并使心、肝、脾各臟失養失調，致腎中精氣過早耗竭，天癸竭乏，沖任虛衰，胞宮得不到滋養，故不到七七，月事提前停閉，發生POF。其基本病機為腎之精氣早衰。

1.2 治則為補腎填精 “虛則補之”、“損者益之”?！额惤洝ぜ膊☆悺吩疲骸翱菡咂鋪硪矟u，沖任內竭，其證無形，必不可通”。故治療大法為填補腎中之精氣，即補腎填精為主。選方不外乎辨證選用左歸、右歸、六味地黃、歸腎丸、烏雞白鳳丸、龜鹿二仙、二甲地黃湯、毓麟珠、河車大造丸、五子衍宗方、大補元煎、大補陰丸、十全大補湯等?！陡登嘀髋啤ぎa前后方癥宜忌·腰痛》所列三方：養榮壯腎湯、加味大造丸、青娥丸，亦補腎之要方，異病同治，也可臨機選用。

特別值得提出的是血肉有情之品在POF治療中的重要性，血肉有情之品的酌情選用，對其治療大有裨益?！熬蛔阏哐a之以味”。葉天士認為：“血肉有情，栽培身內精血”。能療氣血陰陽之不足，且側重于“補益精氣”。血肉有情，各從其類。如牛羊骨髓、豬脊髓等能填精補髓療虛，鹿茸能壯督脈之陽，鹿膠可補腎脈之血，龜板、鱉甲可以滋腎陰，紫河車、坎臍能大補腎之精血等。POF基本病機是腎中精氣早衰，治則為補腎填精，故在治療中，常需辨證選用血肉有情之品入藥或食療以強滋補之力?！陡登嘀髋啤ぎa前后方癥宜忌·虛勞》篇中治療產后虛勞加豬腎兩個，豬腎以臟補臟，可作為補腎填精之例法?！侗静菪戮帯诽岢鲎虾榆嚹松?。國醫大師夏桂成治療腎氣不足的閉經，選用益腎通經湯加紫河車[5]，以臟補臟，以補腎養胞宮。筆者較常用的是紫河車、龜板、鱉甲、鹿角膠、阿膠等。血肉有情之品的辨證選用，在POF的治療過程中，應貫穿始終。然血肉有情之品味厚膩滯，易傷脾胃，故可酌配健脾助運之品，以利機體吸收，又防止滋膩太過。

2 補腎為基，多臟腑調治

《傅青主女科·經水后期》：“經本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之”；《傅青主女科·年未老經先斷》：“有年未至七七而經水先斷者，人以為血枯經閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎”，“腎水之生，原不由于心肝脾，而腎水之化，實有關于心肝脾”，“倘心肝脾有一經之郁，則其氣不能入于腎中，腎之氣即郁而不宣矣。況心肝脾俱郁，即腎氣真足而無虧，尚有茹而難吐之勢。矧腎氣本虛，又何能盈滿而化經水外泄耶”，即因五臟之間生克制化的密切關系，心肝脾在諸多致病因素的影響下功能失常，使原本虧竭的腎中之精氣得不到化、生、成，腎氣益衰，從而使女性“年未老經水斷”，導致了POF的發生?！赌晡蠢辖浰當唷菲⒎綖橐娼洔?，立法尤妙，方中心肝脾腎四經同治，用藥溫和精簡，輕舒肝郁的同時養肝寧心；補腎不忘調和脾胃，使先后天互相滋養；避免了純補生郁火、峻攻傷精氣。故為后世POF的辨證立法提供了較明晰的治療思路，即以補腎為主，重視脾胃、心、肝諸臟腑的整體調治。并明確提出禁用攻堅或辛熱之劑：“設或用攻堅之劑，辛熱之品，則非徒無益，而又害之矣”。

2.1 培補后天 脾胃乃后天之本，氣血生化之源。腎中精氣的培補、沖任的通盛、天癸的充養，都有賴于脾胃正常的運化、升清功能?！杜戚嬕ぴ率虏粊怼罚骸皯n愁思慮傷心，因及其子，不嗜飲食，血無以資生，陽明病矣，陽明病，則沖脈衰而女子不月”。若飲食不節、憂思惱怒，脾胃受損，運化失健，氣血乏源，腎氣益虛、胞宮失養，則閉經；或脾失健運，中虛氣滯，水飲痰濕阻滯，沖任瘀閉不通，亦閉經。在POF的治療中，脾胃功能的調養尤為重要?！陡登嘀髋啤そ浰當翟乱恍小菲兴⒅傻?，方中健脾胃之品居多?！敖∑⒁婺I而不滯，解郁清痰而不泄，不損天然之氣血，便是調經之大法”，誠如斯言。POF患者臨床證見脾虛征象者，在補腎的基礎上，酌情選用香砂六君子湯、黃芪建中湯等調補中焦之氣；若脾虛挾濕者，可參照《局方》的參苓白術散,《傅青主女科·經前泄水》中所立健固湯,《傅青主女科·白帶下》所立完帶湯等。

2.2 從心調治 《素問·陰陽別論》云：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月”?！陡登嘀髋啤贰八疄E滅火，腎氣不能化；火位之下無水氣以承之，則火炎鑠金，腎氣無所生”?！杜戚嬕ぴ率虏粊怼返摹皯n愁思慮傷心”，致陽明病，致閉經?！渡鼾S遺書》：“欲補腎者，須寧心，使心得降；心得降，則腎自實”。夏桂成重視心在POF中所起的重要作用，認為心腎相交水火既濟，月經正常來潮；心火不降，腎水不生，則閉經?！办o能生水”，把從心調治作為治療POF的重要切入點[6]，在治療中，根據臨床辨證，廣泛運用調心五法來降心火降心氣、寧心實腎，從而達到調經、助孕、改善卵巢功能的目的。

2.3 肝腎同治

2.3.1 肝腎兩虛 “女子以肝為先天，以血為本”，肝藏血、腎藏精，精血同源，先天腎氣不足或多產房勞、墮胎小產、大病久病、或思慮勞神、暗傷陰血，則致肝腎兩虛，精虧血少，婦人提前絕經。治療上，肝腎并補，魏紹斌[7]治以滋腎養肝、養血填精，方選歸腎丸加味，再配以食療方隨量頻服。筒子骨、牡蠣、鱉甲，皆為血肉有情之品。

2.3.2 腎虛肝郁 《傅青主女科·經水先后無定期》：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”，治法選方上：“宜舒肝之郁，即開腎之郁也，方用定經湯”。定經湯能補肝腎之精，舒肝腎之氣。由于女性特殊的生理病理特性，腎虛肝郁為主導致的婦科疾患較多，婦科臨床上定經湯的應用極為廣泛。POF患者，腎虛肝郁并見者，亦占很大比例，用定經湯酌加血肉有情之品治療，結合情志療法，可較快地改善臨床癥狀。

3 結合調周

調周法可進一步調養充實腎中精氣，調和相關臟腑的氣血陰陽，調整POF患者的整體狀態，改善其圍絕經期癥狀，降低血清FSH的數值，改善卵巢功能，促進月經來潮，延緩月經的停閉時間，甚至達到排卵助孕的目的。夏桂成調周以行經期、經后期、經間排卵期、經前期、經前后半期五期分別論治[5]，理法方藥一體，可資POF治療用藥的有效參考。金季玲[4]以四期調周，發現補腎調周法確能顯著改善POF患者的月經情況及潮熱汗出、煩躁易怒、陰道干澀、酸軟乏力、心悸失眠等一系列卵巢功能衰退的癥狀。POF閉經患者，若就診時已數月不行經，應先從經后期論治。治療中，可結合基礎體溫和血清的性激素測定，來判定月經周期的具體時期，再采取調周法綜合調治。

4 中醫調攝

《素問·上古天真論》云：“其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”?！陡登嘀髋啤そ浰當翟乱恍小穼﹂]經的病因如是說：“嗜欲損夭之人，亦夫甚多”。POF患者的治療，治未病已不及。但在整個病程中，重視形神的整體調攝，改變不良生活習慣，能有效補養腎氣、鞏固療效、延緩絕經年齡、改善圍絕經期諸癥、提高生活質量。筆者整體調攝醫囑如下：生活規律不熬夜；調暢情志，避免抑郁、思慮勞神、焦慮、煩怒、緊張、精神壓力過大等不良情緒的持續存在；適當鍛煉，選擇適合個體的運動方式，肥胖者尤要控制體重、調控飲食、加強鍛煉；戒煙限酒，飲食清淡有營養，五味調和不偏嗜，過瘦者加強營養，指導少量頻服一些補腎食物，如黑芝麻、核桃、桂圓、蓮子、枸杞子、桑葚子等，強調部分血肉有情之品的食療，如烏雞、黑魚、鱉甲、阿膠、鹿角膠、龜板膠、筒子骨黃豆蘿卜香菇湯[7]，或在適宜進補之時令根據自身具體情況辨證服用膏滋方。

[1]徐苓，宋亦軍. 卵巢早衰的臨床表現和診斷標準[J]. 實用婦產科雜志，2003，19(4)：195-196.

[2]謝幸，茍文麗. 婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：354.

[3]周倩如. 滋陰補腎填精法治療卵巢早衰20例臨床觀察[J]. 中醫雜志，2016，57 (5)：420-422.

[4]譚桂蘭，金季玲. 金季玲補腎調周法治療卵巢早衰臨床觀察[J]. 山西中醫，2015，31(10)：17-19，30.

[5]夏桂成. 中醫婦科理論與實踐[M]. 北京：人民衛生出版社，2003.

[6]胡榮魁，談勇. 夏桂成國醫大師調治卵巢早衰經驗探賾[J]. 江蘇中醫藥，2015，47(5)：1-4.

[7]馮婷婷，黃偉，魏紹斌. 魏紹斌教授藥食并用治療卵巢早衰經驗介紹[J]. 遼寧中醫藥大學學報，2013，15(1)：203.

武敏(1975-),女,本科,副主任中醫師,研究方向為中醫婦科。E-mail:chensiqu7598@163.com

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2017-01-17 編輯：穆麗華)