PDCA循環在新疆某醫院醫療安全（不良）事件中的分析

俞蕾 韓理 尹千里

PDCA循環在新疆某醫院醫療安全（不良）事件中的分析

俞蕾 韓理 尹千里

目的 通過PDCA循環管理模式運用在醫療安全（不良）事件管理中，提升發現醫療安全風險能力，促進醫療質量工作持續發展改進。方法 應用PDCA循環對我院醫療安全（不良）事件進行上報率、漏報率、知曉率分析和員工教育培訓，以及監督檢查與跟蹤評價等總結討論。結果 醫療安全（不良）事件上報率逐年增加，漏報率降低，通過多種形式的員工培訓使全員知曉率達到100%。醫院工作效率更高，監控范圍更廣，有效提升醫療質量管理水平，保證醫院和患兒安全利益。結論 PDCA循環有利于發現安全隱患，防范醫療事故，促進醫院醫療質量工作持續發展改進，促進管理系統不斷完善。

PDCA；醫療安全（不良）事件；新疆某醫院；分析

醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動以及醫院運行過程中，任何可能影響患者診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。WHO報道住院患者中3.7%～16.6%發生過醫療安全（不良）事件，其中35.0%～50.0%不良事件被認為可通過系統介入避免和預防[1]。PDCA循環即質量計劃的制定、實施、檢查和處理過程，每一次循環都會促使管理系統持續改進和不斷完善。將其貫穿醫療安全（不良）事件管理活動各個環節，醫療機構可以發現醫療過程中安全隱患，防范醫療事故，促進醫院醫療質量工作持續改進。新疆烏魯木齊兒童醫院2015年1—12月及2016年1—12月將PDCA循環融入醫療安全（不良）事件管理，效果顯著，現將具體措施方案分析如下。

1 方法

1.1 選取醫療安全（不良）事件范圍

選取2015年1—12月和2016年1—12月已經實施PDCA后的醫療安全（不良）事件315例及2014年1—12月和2013年1—12月未實施PDCA的97例為樣本量。

2 PDCA的循環應用

2.1 計劃階段（Plan）

我院醫療安全（不良）事件上報管理實行醫療質量與安全管理委員會、相關職能部門、臨床質控小組參與管理體系，設定相關考核指標，包括主動自愿及時上報，漏報率≤8%；科室對（不良）安全事件分析及處置；員工教育培訓；主管職能部門監督檢查與跟蹤評價；全院員工對（不良）事件報告制度知曉率100%；醫療安全（不良）事件上報每百張床位年報告≥80件。依據《三級兒童醫院評審標準實施細則（2011年版）》《醫院評審標準核心條款操作指南》，制定我院《醫療安全質量事件評審制度》《醫療安全（不良）事件報告制度及流程》，明確醫療安全（不良）事件概念、分級、管理原則和目的。

2.2 實施階段（Do）

2.2.1 建立不良事件上報、處理及追蹤平臺[2]所有內容都在1張報告單上體現，報告形式有電話、網絡和口頭等。一般（不良）事件24～48 h內以書面形式報相關部門，重大事件、情況緊急者在處理同時口頭或電話上報告相關部門，24 h內填寫書面《醫療質量安全（不良）事件報告表》。

2.2.2 組織多形式培訓，加強現場督導 培訓內容包括醫療安全（不良）事件概念、識別、分類、報告途徑和激勵機制等。培訓形式包括幻燈片，定期抽查科室醫務人員知曉和執行情況，定期在醫院例會上對不良事件上報及漏報情況進行點評，增強工作人員上報意識。

2.2.3 設立科室醫療（不良）安全事件聯絡員 明確職責，專管部門負責，多途徑、多部門監查。

2.3 檢查（Check）

通過上述措施有效實施，（院、科）兩級督導檢查，定期（月、季度）進行案例分析總結，可以監測事件漏報和瞞報等現象。根據《三級兒童醫院評審標準實施細則（2011年版）》規定，醫療安全（不良）事件A級標準每百張床位年報告至少20件[3]。我院實際開放床位400張，故每百張床位年報告≥80件。統計顯示我院不良事件上報例數2013年52例，2014年75例，2015年133例，2016年182例。2015和2016兩年均符合每百張床位年報告≥80件目標。我院漏報率2013年12.6%，2014年10.8%，與國內某些醫院漏報率相比處于較高水平[4]。經過PDCA循環后2015年為7.1%，2016年為5.2%。全院員工對（不良）事件報告制度知曉率100%，培訓合格率100%（≥85分）。上報事件對科室或醫院從管理體系、運行機制、規章制度及崗位職責上有幫助者采取激勵制度，每例10～30元，我院2015和2016兩年共獎勵3 188元。

2.4 處理（Action）

科室層面對發生（不良）事件及時總結，提出科室醫療質量與安全改進措施。職能部門調查分析事件發生原因、影響因素等環節，督促相關科室限期整改，每季度匯報質管科。質管科提出防范建議形成書面審評意見，下達整改通知書。醫院質量與安全管理委員會每半年召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，排查醫療不安全因素，對存在問題擬進入下一個PDCA循環，保證醫療質量持續改進。

3 討論

醫療安全作為一個全球性公共衛生問題，需要持續關注和不懈努力，需要深挖細查醫療質量要素各方面、醫療過程各個環節中存在的安全隱患。我國醫院內部不良事件報告管理普遍存在制度不完善、醫務人員依從性差、上報例數少、事件分析反饋不及時等缺陷[5]。PDCA循環是管理學通用模型和全面質量管理遵循的科學程序[6]；是一個螺旋式前進的工作循環，一層一層解決問題并相互推進，從而使整個組織循環轉動起來。每一次PDCA循環都要總結，提出新的目標，再進入下一次PDCA循環，使醫院發展車輪不斷前進。

實踐證明，我院通過總結質控、督導改進、定期培訓等PDCA管理模式后，對發生頻次高或突然異常增加事件高度關注，在事件數據匯總上規避各部門分頭統計，難以掌握全局的問題，對不良事件發生的種類、數量、規律、原因等進一步了解。我們發現醫療、護理、藥品、醫療器械、院感事件占多數，發生的主要原因為管理因素、人員、材料，其中培訓不到位直接影響醫護人員工作行為和安全意識建立、工作落實進度。國內文獻[7]報告通過理論學、案例分析、臨床實踐等多種醫療安全教育形式，針對不同類別、層次的醫務人員進行系統化醫療安全教育，能夠在醫療實踐中有效防范醫療不良事件發生，有效降低漏報率。國外研究[8]自愿性報告影響醫務人員報告的責任感，不利于激發其主動發現和彌補潛在隱患的積極性。我院不良事件報告制度遵循著自愿性、非懲罰性、保密性等原則，通過多種途徑培訓和督導及PDCA循環實施后上報率和知曉率提高，事件時效性和干預效果差弊端得到改進。

總之，PDCA循環管理模式應用我醫院醫療安全不良事件管理，利于發現醫療安全隱患，找出潛在醫療風險，提高醫療質量管理，保障患者安全。從醫院管理體系、運行機制和規章制度上進行針對性持續改進，利于提升醫院口碑和效益，具有良好借鑒意義。

[1] 王海和，鐘森，宋宏先，等. 我國醫療安全不良事件報告系統現狀分析與對策探討[J]. 中國衛生質量管理，2014，21（4）：26-28.

[2] 張怡，李柯. 醫療安全不良事件內部報告系統設計與實現[J]. 中國數字醫學，2012，8（3）：58-59，65.

[3] 三級兒童醫院評審標準實施細則（2011年版）[M]. 北京：人民衛生出版社，2011: 1-306.

[4] 崔穎，席修明，張進生，等. 醫療安全不良事件報告的現狀調查及影響因素分析[J]. 中國醫院管理，2013，33（10）：13-15.

[5] Joint Commission international. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M]. US: Joint Commission Resource，2012：1-190.

[6] 張宗久，周軍，梁銘會，等. 中國醫院評審務實[M]. 北京：人民軍醫出版社，2013: 328.

[7] 田勝男，瞿長寶，趙春芳，等. 2862例醫療安全不良事件的研究分析[J]. 中國衛生統計，2016，33（5）：837-838，841.

[8] David C Classen，Roger Resar，Frances Griffin，et al. “Global Trigger Tool”shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured an institute of medicine[J]. Health Affairs，2011，30（4）: 581-588.

The Analysis of Medical Adverse Events of PDCA Cycle in Xinjiang Some Hospital

YU Lei HAN Li YIN Qianli The Department of Quality Managenment, Children’s Hospital of Urumqi in Xinjiang, Urumqi Xinjiang 830001, China

Objective To regulate medical adverse events through PDCA recycle, to improve the capability of discovery of medical safety risk and realise the contious improvement of medical quality. Methods The PDCA cycle was used to analyze medical adverse events, including the reporting rate、under-reporting rate、the awareness rate、employee training、supervision and assessment、discussion and summary. Results The reporting rate continue to increase, and under-report rate decrease gradually in medical adverse events. The awareness rate of all employees achieve 100% through employee training. The PDCA cycle on medical adverse events has higher efficiency and completely process moniting with full range, which can effectively improve the medical quality management, and ensure the hospital and children’s security interests.Conclusion PDCA can find medical safe easily and timely, prevent medical event, make medical quality management improve and perfect management system.

PDCA; medical adverse events; Xinjiang some hospital; analysis

R197

A

1674-9316（2017）12-0014-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.12.008

新疆烏魯木齊兒童醫院質量管理科，新疆 烏魯木齊 830001

俞蕾