恰當內固定聯合VSD治療脛腓骨開放性骨折療效觀察

陸廷永

558300平塘縣人民醫院

恰當內固定聯合VSD治療脛腓骨開放性骨折療效觀察

陸廷永

558300平塘縣人民醫院

目的：探討恰當內固定聯合VSD治療脛腓骨開放性骨折的療效。方法：收治脛腓骨開放性骨折患者56例，對其進行骨折端內固定治療，創面使用VSD技術。結果：骨性愈合53例，延遲愈合3例，均無感染發生。結論：選擇恰當的內固定利于骨折端的穩定性，促進骨折愈合。使用VSD技術促進創面肉芽組織生長，縮短愈合時間，減少感染發生。

VSD；恰當內固定；脛腓骨開放性骨折

脛骨開放性骨折是臨床常見的開放性骨折，常由高能量創傷引起，因多合并皮膚軟組織及血管神經缺損而導致皮膚軟組織感染壞死、骨髓炎、骨折延遲愈合，甚至骨不愈合的發生，給臨床治療造成極大困難。我院自2011年1月-2016年12月期間選擇恰當的鎖定解剖板或交鎖髓聯合VSD治療脛腓骨開放性骨折56例，取得滿意的療效，現報告如下。

資料與方法

2011年1月-2016年12月收治脛腓骨開放性骨折患者56例，男37例，女19例；年齡16～62歲，平均26歲；受傷到手術時間3～14 h，平均8 h；致傷原因：車禍傷32例，墜落傷15例，重物砸傷9例；Gustilo分型：Ⅱ型27例，Ⅲa型21例，Ⅲb型8例；粉碎性骨折39例，合并腦外傷5例，上肢骨折4例，肺部損傷2例，腹部損傷2例；交鎖髓內釘固定37例、鎖定解剖板固定19例。

封閉式負壓引流材料：VSD由武漢維斯第公司提供，規格分別為5 cm× 5 cm，5 cm×15 cm，10 cm×15 cm大小，根據創面形狀及大小選用不同規格的VSD材料修剪后使用。

手術方法：①內固定選擇：對于選用交鎖髓內釘還是鎖定解剖板，根據骨折的情況而定，凡是具有交鎖髓內釘固定指征盡量使用交鎖髓內釘。鎖定解剖板只使用于近關節骨折或累及關節的骨折。②手術時機：受傷時間到入院時間＜8 h，無其他嚴重復合傷，生命體征平穩行一期鎖定解剖板或交鎖髓內釘聯合VSD急診治療；受傷時間＞8 h，患肢腫脹嚴重，或伴有其他影響生命的復合傷，先處理影響生命的復合傷，并給予一期清創作VSD引流?；贾泄菭恳?，待生命體征平穩、患肢消腫后擇期行鎖定解剖板或交鎖髓內釘聯合VSD治療。③徹底清創：清創前取創面滲液標本做細菌培養以指導抗生素的用藥。清除異物、切除失活軟組織，用雙氧水、碘伏浸泡，生理鹽水脈沖沖洗傷口，直至肉眼觀察清潔為此。碎骨塊盡可能予以保留，污染不嚴重的較大游離骨塊用稀釋碘伏浸泡后回植于缺損處，必要時行克針固定。④內固定：選擇鎖定解剖板內固定時若內側軟組織損傷較重，選擇外側板，外側軟組織損傷較重，選擇內側板，力求皮膚軟組織全部覆蓋接骨板。原則上盡量不行骨膜剝離，遠離骨折端打釘。選擇交鎖髓內釘固定時盡量使用非擴髓型髓內釘，對于受傷時間＜6 h、傷口污染不嚴者可以考慮使用擴髓髓內釘。骨折端不能有缺損及間隙，內固定不能外露，必要時取髂骨植骨。⑤VSD技術：縫合深層組織消滅死腔，根據軟組織及皮膚缺損形狀、大小選用不同規格VSD材料，創面較大可用多個VSD縫合拼接。VSD接負壓吸引裝置，持續17～60 kPa負壓引流，5～7 d更換VSD材料1次。急診手術患者：創面肉芽新鮮、生長良好，給予行植皮術或皮瓣轉移修復創面。創面肉芽組織生長欠佳，給予再次清創，清除壞死組織，繼續使用VSD治療。擇期手術患者：行內固定時根據創面情況決定處理方式，創面肉芽新鮮、生長良好同期行植皮術或皮瓣轉移修復創面。創面肉芽組織生長欠佳，給予再次清創，清除壞死組織，繼續使用VSD治療，待創面肉芽條件允許后再行植皮術或皮瓣轉移修復創面。⑥術后處理：術后注意保持引流通暢、防止貼膜邊緣滲漏，維持正常負壓。靜脈使用抗生素，根據細菌培養藥敏試驗結果選用合理藥物，必要時在創面持續沖洗液中加入敏感抗生素。

結果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均25個月。骨折愈合情況：骨性愈合53例，延遲愈合3例，其中，鎖定解剖板固定2例，交鎖髓內釘固定1例，均行植骨后骨折愈合。創面愈合情況：5例經換藥后皮膚覆蓋修復，均為GustiloⅡ型病例，其中鎖定解剖板固定3例，交鎖髓內釘固定2例；42例更換1～2次VSD后行郵票植皮創面愈合，其中，鎖定解剖板固定28例，交鎖髓內釘固定14例；9例皮膚軟組織缺損較大，GustiloⅢa型7例，GustiloⅢb型8例，其中，鎖定解剖板固定6例，交鎖髓內釘固定3例；經更換VSD 2～4次行皮瓣轉移術修復后創面愈合。所有病例均無繼發感染及骨髓炎發生。

討論

開放性脛腓骨骨折是常見的開放性骨折，如處理不當常發生骨髓炎、骨不連等并發癥，文獻報告感染率為15%～31%[1]。傳統觀點認為開放性脛腓骨骨折選用外固定架固定是比較理想的治療方法，外固定架具有操作相對簡單、對骨膜及局部軟組織損傷小等優點，但容易出現支架松動、針孔感染、骨折漸進性移位及畸形愈合等并發癥。隨著開放性骨折治療理念的發展、VSD技術的運用以及骨科醫生清創技術的提高，在徹底清創的前提下一期使用鋼板或交鎖髓內釘治療開放性骨折均取得了良好的效果。

我們選擇恰當的內固定聯合VSD治療脛腓骨開放性骨折取得良好效果有以下體會：①清創：開放性骨折的處理關鍵是盡早、盡快嚴格徹底的清創。所有病例我們都使用了脈沖式灌洗，徹底清除污染死活組織和異物，盡量保留碎骨塊。為盡量減少感染發生和促進骨折愈合提供了有利的局部環境。②VSD技術：目前VSD技術的應用在臨床上得到了廣大臨床醫師的認可，已有大量文獻報道。尤其在骨科臨床中的應用更是取得了滿意的療效，是簡單、有效的治療方法[2-4]。其具有高效、全方位、零積聚，保證引流效果，不但加快創面肉芽組織生長，減少感染發生，減少患者換藥之苦，同時免除換藥等優點。③恰當內固定的選擇：根據脛腓骨開放性骨折的損傷部位、程度、時間選擇恰當的內固定非常重要。選擇鎖定解剖板病例，要根據軟組織損傷情況決定使用內側板還是外側板，若內側軟組織損傷較重，選擇外側板，外側軟組織損傷較重，選擇內側板，力求皮膚軟組織全部覆蓋接骨板，保障接骨板不外露，以減少感染發生，以利于軟組織生長。盡量不行骨膜剝離，遠離骨折端打釘。選擇交鎖髓內釘病例，要具有使用交鎖髓內釘指征，骨折位置位于脛骨平臺下7 cm至踝關節上7 cm之間均使用交鎖髓內釘固定。交鎖髓內釘為中軸性固定，對骨膜及骨折斷端血供影響較小，具有較好的抗旋轉能力，應力遮擋效應較小，便于早期活動，是脛骨干開放性骨折較為理想的內固定方式[5，6]。

本組37例選擇鎖定解剖板內固定，有2例骨延遲愈合，余均一期愈合。3例經換藥后皮膚覆蓋修復，28例更換1～2次VSD后行郵票植皮創面愈合，6例經更換VSD 2～4次行皮瓣轉移術修復后創面愈合；本組19例選擇交鎖髓內釘固定，除1例延遲愈合，余一期愈合。2例經換藥后皮膚覆蓋修復，14例更換1～2次VSD后行郵票植皮創面愈合，3例更換VSD 2～4次行皮瓣轉移術修復后創面愈合；3例骨延遲愈合給予植骨后獲得痊愈。所有病例均未發生骨髓炎，取得滿意的治療效果。

綜上所述，隨著醫療技術的提高，徹底的清創、VSD技術的運用、抗菌藥物精確有效的應用，選擇恰當的解剖鎖定板或交鎖髓內釘治療脛腓骨開放性骨折安全有效。使用VSD技術促進創面肉芽組織生長，縮短愈合時間，減少感染發生。選擇恰當的內固定利于骨折端的穩定性，促進骨折愈合。恰當的內固定聯合VSD治療脛腓骨開放性骨折手術操作簡單、安全可靠、值得推廣。

[1]Hannigan CD,Hodkinson RP,McGinnis K,et al.Cnltureinde pendenl pilot study of microbiota colonizing open frmctures and asedic-ation with sevenity,mechanism, location,and compliation fmm presenlation to eardy outpatient follow-up[J].J Orthop Res,2014,32(4):597-605.

[2]呂小星.封閉負壓引流技術對創周組織水腫及血管通透性的影響[J]中國臨床康復, 2013,7(8):1244-1245.

[3]許龍順.負壓對創面血流量的影響[J].第四軍醫大學學報2013,21(8):976-978.

[4]李靖,陳紹宗,李學擁,等.封閉負壓引流對創面微循環超微結構影響的實驗研究[J].中國實用美容整形外科雜志,2014,17(1): 75-77.

[5]Bono CM,Levine RG,Pao JP,etal.Nanarticular proximal tibia frature:treatment options and decision making[J].J Am Acad Orthop Surg,2001,9(3):176.

[6]楊潤功.GustiloⅢ型脛骨干開放性骨折的治療與臨床分析[J].中華創傷骨科雜志, 2010,12(9):824.

Clinicalobservation on the treatmentof open fractureof tibia and fibulaw ith internal fixation combined with VSD

Lu Tingyong
The People'sHospitalofPingtang County 558300

Objective:To investigate the effect of internal fixation combined with VSD in the treatment of open fractures of tibia and fibula.Methods:56 patients with open fracture of tibia and fibula were treated with internal fixation of fracture,and VSD technique was used in the wound.Results:There were 53 cases with bony union,3 cases with delayed union,with no infection occurred.Conclusion:Selecting of appropriate internal fixation is beneficial to the stability of the fracture end and promote the healing of the fracture.Using VSD technology to promotewound granulation tissue growth can shorten healing time,and reduce the incidence of infection.

VSD;Proper internal fixation;Open fracture of tibiaand fibula

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.55