痰瘀立論糖尿病腎病病機

楊婭男 傅紀婷 楊芳

痰瘀立論糖尿病腎病病機

楊婭男1傅紀婷2楊芳3*

（1遼寧省營口經濟技術開發區中心醫院腎病科，營口115007；2沈陽醫學院附屬中心醫院中醫科，沈陽110021；3遼寧中醫藥大學附屬第二醫院消化科，沈陽110034）

糖尿病腎?。―N）是糖尿?。―M）最嚴重的微血管并發癥之一，可歸屬于中醫之“消渴”“虛勞”“水腫”等范疇。痰瘀既是DN發生發展中的病理產物，又是致病因素，本文從“痰瘀立論”，探討DN的中醫發病機制，旨在為DN的中醫治療提供理論根據。

糖尿??；腎??；痰；瘀；消渴；水腫

作為糖尿?。╠iabetic，DM）最嚴重的微血管并發癥之一，糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）的病理過程極其復雜，至今尚未完全闡明，目前認為與糖脂代謝紊亂、氧化應激、蛋白激酶C活化、腎小球高濾過、血流動力學異常、遺傳易感性以及蛋白非酶糖基化等有關。DN在歷代中醫古籍中并未出現，但根據其發病過程及臨床表現，通常認為與中醫“消渴”“水腫”“虛勞”等極為相似。中醫學認為，DN是一種本虛標實之證，臟腑虧虛尤以脾腎為本，痰瘀為標。生理上“脾腎相關”，為先后天之本；病理上“痰瘀并存”，互為因果；治療上“脾腎同調、痰瘀同治”，臨床效果較好。本文試從“痰瘀”論治糖尿病腎病，現概述如下。

1 因痰致消

現代中醫明確提出“中醫體質學說”，所謂體質，是在先天遺傳和后天獲得的基礎上表現出相對穩定的特質，體質決定個體對不同疾病的易感性及其發病后病理變化的傾向性。脾為后天之本，腎為先天之本，“體病相關”研究發現脾腎與糖尿病及糖尿病腎病的發生發展密切相關，這與遺傳和環境因素在DM的發病中的作用相一致。因此有人提出“脾腎虧虛為病機之本，是發病的前提和基礎”[1]，而脾腎虧虛與痰的形成密不可分。

脾虛生痰致消由來已久，早在《素問·奇病篇》中便有“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多非也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉為消渴”的記載?！毒霸廊珪穭t有“消渴者……皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤人少有也”。脾虛是生痰的直接因素，現代醫學認為DN的發生與體制因素、飲食不節、情志失調密切相關。IR多表現為肥胖[2]，研究也證實，DM肥胖患者的痰濕體質高達98.93%，這與古人“肥人多痰”的經典論述不謀而合。長期過食肥甘、醇酒厚味，脾胃損傷，運化失職，釀生痰濕；此外，情志不暢，郁怒傷肝，肝氣郁結，疏泄失常，影響津液輸布而生痰濕；加之肝郁犯脾，脾失健運，痰濕內生?！捌樯抵础?，在對痰的病機認識上，朱丹溪主張“脾氣健運”是關鍵，筆者臨床治療糖尿病腎病應用健脾法每多收效良好。

腎虛生痰在歷代古籍中頗有記載，《不居集》云：“痰之本也，多在于腎?！薄跺\囊秘錄》也提到：“痰之本，水也，原于腎；痰之動，濕也，主于脾?！备鶕w養葵在《醫貫·卷之四·先天要論（上）·痰論》中：“蓋痰者病名也，原非人身之所有，非水泛為痰，則為水沸為痰。但當分有火無火之異耳”的記載，腎虛生痰的病機可分為真陰不足，陰火上升的“水沸為痰”和真陽衰微，氣不歸元的“水泛為痰”。針對腎虛生痰致消的治療，經典方劑六味地黃丸、金匱腎氣丸的應用較為廣泛。腎氣丸治療糖尿病腎病的系統評價提示，本方結合西醫基礎治療對降低患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及24 h尿蛋白水平較單純西醫基礎治療療效顯著，更有利于臨床推廣[3]；對于IV糖尿病腎病患者，給予腎氣丸干預能夠降低其肌酐水平[4]；此外，實驗研究證實，腎氣丸可降低高脂高糖聯合STZ誘導的2型糖尿病腎病大鼠的血糖水平，降低CTGF、TGF-β1的表達，減少尿蛋白排泄率，具有較好的腎臟保護作用[5]；六味地黃丸雖非出自《傷寒雜病論》，卻由腎氣丸化裁而來，根據Meta分析結果顯示：六味地黃湯輔助治療糖尿病腎病較西醫常規治療具有明顯優勢，更適合于治療高血清尿素氮及24 h尿蛋白定量高的患者使用[6]，動物實驗也證實，六味地黃丸可通過降低糖尿病腎病大鼠腎組織NF-kB、CAM-1蛋白表達而發揮降低尿蛋白及腎臟保護作用[7]。

2 因瘀致消

對于糖尿病腎病，瘀血既是致病因素，又是病理產物?！鹅`樞·五變》載:“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。唐容川《血證論》:“瘀血在里，則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣?！泵鞔_將瘀血導致的消渴叫“血渴”，此為瘀血致消渴的較早論述。瘀血內停，氣機受阻，失其推動氣化功能，津液失滋潤濡養的功能而致消渴。

血瘀證是中醫對微循環障礙一類疾病的病理高度概括，DN血瘀證的病理生理基礎涉及血液流變學異常、血液動力學障礙、內皮損傷、凝血纖溶系統失衡等；DN的病理變化表現為腎小球基底膜增厚、腎小管硬化、系膜基質增生、間質纖維化等，中醫學認為上述改變皆屬“瘀血”。臨床報道顯示，糖尿病腎病患者幾乎100%存在瘀血的病理狀態[8]?；钛鲋兴幙杉m正糖代謝紊亂、調節脂代謝異常、降低蛋白尿、保護腎功能、調整凝血與抗凝血失衡、改善血液流變學等[9]，從而預防并改善DN。

3 痰瘀互損貫穿始終

朱丹溪首次提出“痰瘀并存，痰瘀同治”的理論，同時倡導“善治痰者，必先治氣，同時也要治血”，從而開創了痰瘀致病之說。同為糖尿病腎病的致病因素及病理產物，痰瘀?；橐蚬?，相互影響。明·趙獻可《醫貫》云:“痰也，血也，水也，一物也?！碧叼鐾?、同病、同治，從痰瘀論治可作為防治糖尿病腎病的基本大法[10]。生理上，津血同源，而痰源于津，瘀源于血，故痰瘀同源。病理上，痰瘀相關?！鹅`樞·百病始生》中載：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣”；《血證論》曰：“血積既久，亦能化為痰水”。由此可知，痰濕內生，久必現瘀；瘀血內阻，久必生痰。痰瘀之間相互聯系、互相轉化。治療上，筆者發現痰瘀貫穿糖尿病腎病的發病始終，臨癥時應分清痰瘀的先后、輕重，《關幼波臨床經驗選》也提出：“治痰要活血，血活則痰化?！备鶕叼龅妮p重主次不同加減用藥，方能取得奇效。研究證實，健脾補腎化痰活血方對糖尿病腎病患者及大鼠模型具有較好的治療效果[11-12]。

糖尿病腎病是本虛標實之證，脾腎虧虛為病機本，進而生痰成瘀，痰瘀貫穿糖尿病腎病始終。治療上注重調理脾腎，貴求陰陽平衡，根據具體情況配伍不同程度的化痰活血藥物，改善糖脂代謝紊亂，有效降低腎小球內壓，減少蛋白尿，改善腎小球肥大，減輕系膜擴張劑基底膜增厚，對于保護腎功，延緩糖尿病腎病進程尤為重要。

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The Phlegm and Blood Stasis Theory of Pathogenesis in Diabetic Nephropathy

YANG Yanan1,FU Jiting2,YANG Fang3
(1.Nephrology Department,Yingkou Development Zone Center Hospital,Shandong Province,Yingkou 115007,China; 2.Department of Traditional Chinese medicine,the Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College,Shenyang 110021,China; 3.Gastroenterology Department,the Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110034,China)

Diabetic nephropathy is one of the most serious microvascular complications of diabetes,and is similar to those of" subdue thirsty diseases","hydroncus"and"consumptive disease"in traditional Chinese medicine.Phlegm and blood stasis are the pathogenic products and pathogenic factor.This thesis tried to explore the pathogenesis of diabetic nephropathy based on the pathogenesis of phlegm and blood stasis and aim to provide theoretical foundation for the clinical treatment of diabetic nephropathy.

diabetes;nephropathy;phlegm;blood stasis;consumptive thirst;edema

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.027

1672-2779（2017）-12-0062-03

：李海燕本文校對：趙磊

2016-11-30）

*通訊作者：99194964@qq.com