分叉下頜神經管的研究概述

李庭庭 劉亞林 李長義

分叉下頜神經管(Bifid mandibular canal)認為是由于胚胎時期下頜骨性管道未充分融合形成的一種變異結構[4,11,12]，是下頜神經管常見變異的一種，在臨床工作中常被忽略。因此了解其發生率、位置、走向、分布等對下頜第三阻生齒拔除、自體骨移植、種植體植入術、外傷固定、下頜升支矢狀劈開術、根管治療術等操作有重要的臨床意義。下面對分叉下頜神經管的國內外研究作一綜述。

1.分叉下頜神經管概述

1.1 分叉下頜神經管的形成原因 下頜神經管是位于下頜骨骨松質內的骨性管道，而分叉下頜神經管(Bifid mandibular canal)可看作是下頜神經管的分支結構。目前學者們普遍認為分叉下頜管是下頜管的一種結構變異，是下頜管的不全融合所致。1996年，chávez-Lomeli等[11]對302例產前期胎兒的下頜骨標本進行研究，發現下頜神經管是由三個獨立的神經小管融合而成，在發育過程中，如發生獨立神經小管的不全融合，則會形成分叉下頜管。

1.2 分叉下頜神經管的分型 Naitoh等[1]通過錐形束CT對分叉下頜神經管進行分析，根據其分叉部位及位置進行分類，將其分為4種類型。2005年，Auluck等[13]通過曲面斷層片首次發現三分支下頜管，之后越來越多的學者研究發現其存在[9,14-16]，因此，目前可將分叉下頜管分成五型：I型：又稱磨牙管(Retromolar canal)，下頜管發出分支后開口于磨牙后區骨表面。II型：又稱牙管(Dental canal)，下頜管發出分支后分支末端位于第一、第二或第三磨牙根尖，根據接觸牙位不同分為三個亞型：A亞型：與下頜第一磨牙接觸；B亞型：與下頜第二磨牙接觸；C亞型：與下頜第三磨牙接觸。III型：又稱前行管(Forward canal)，在下頜神經管上壁發出分叉后，分支與主干在下頜骨體部前行。根據分支與主干是否匯合而分兩個亞型：A亞型：分叉后分支與主干無匯合；B亞型：分叉后分支與主干有匯合。IV型：又稱頰舌管(Buccolingual canal)，分兩型，A亞型：分支在分叉下頜管主干的頰側走行；B亞型：分支在分叉下頜管主干的舌側走行。V型：三分支下頜管(trifid mandibular)或其他類型。分支類型如下圖(圖片源于天津醫科大學口腔醫院影像科)

2.分叉下頜神經管的發生率

V型：其他

一般認為，解剖標本可準確檢測分叉下頜神經管的存在。Bogdan等[12]對46例下頜骨解剖標本進行研究，其中發現雙叉下頜管8例，三分支下頜管1例，分叉下頜管的發生率約為19.6%，與此同時，研究人員對1000例曲面體層片進行分析發現2例雙叉下頜管，可見曲面斷層片對于分叉下頜管的顯影率較低。Bilecenoglu等[17]對40例下頜骨標本進行研究，發現10例存在分叉下頜管之磨牙管，發生率約為25%，而Scheijtman等[18]在18例頭顱標本中發現13例存在磨牙管，發生率為72%。綜上顯示分叉下頜神經管的發生率差異較大。

隨著影像學技術的發展，CBCT在口腔頜面部疾病診斷中被廣泛應用[19]。Muinelo-Lorenzo等[7]對225名智利人進行研究，分別對其進行CBCT及曲面斷層片掃描，CBCT中分叉下頜管發生率為36.8%，男性發生率高于女性，前行管發生率最高為16.8%，磨牙管次之為12%，而曲面斷層片中分叉下頜管發生率為16.8%，研究顯示CBCT中111例分叉下頜管僅42例在曲面斷層片中顯影，可見CBCT中分叉下頜管的顯影率高于曲面斷層片。Maria等[20]運用CBCT對30名巴西人下頜骨進行研究，分叉下頜管發生率為26.67%。Naitoh等[1]運用CBCT對122名日本人下頜骨進行研究，分叉下頜管發生率為65%，其中前行管發生率為44.3%，磨牙管發生率為25.4%。Rashsuren等[9]發現500名韓國人中有113例存在分叉下頜管，發生率為22.6%，其中磨牙管發生率為71.3%，牙管發生率為18.8%，前行管發生率為4.1%，三叉下頜管發生率為5.8%。葉立等[21]研究發現500名四川地區成年人中69例存在分叉下頜管，發生率為13.8%。研究分析表明分叉下頜神經管發生率不盡相同，男女也有一定差異，這可能與基因、環境等因素相關[22]。

3.分叉下頜神經管的檢測手段

1973年以來，學者們通過多種方法觀察分析分叉下頜管，其中影像學方法主要有曲面斷層和錐形束CT。

關于分叉下頜管的研究，早期只是局限于個別的病例報道[6,23]。而在曲面斷層片中Kalantar、Sanchis、Bogdan等[24,25,12]研究發現其發生率分別為1.2%、0.35%、0.2%，發生率偏低，這是因為曲面斷層片是二維圖像，分辨率較低，分叉下頜管有可能受到氣道、軟腭等生理解剖結構的影響，因此曲面斷層診斷分叉下頜管準確性較差。此外，分叉下頜管分支的類型，頰舌管的方向[2]以及下頜管分支直徑的大小等[26,27]，都可能影響其正確的診斷。

隨著CBCT在口腔領域的廣泛應用，因其具有圖像精確，高分辨率等特點，同時能夠提供冠狀位、矢狀位、水平位的三維重建，可以更為清晰的顯示下頜管等頜骨細微結構圖像[28]。研究發現，磨牙孔即是磨牙管于頜骨表面的開口[10,12,17]，一般位于磨牙后墊下方，其解剖形態可以在CBCT的截面圖中清晰的顯示，且形態完全一致[10]?；仡櫸墨I發現，解剖標本中分叉下頜管之磨牙管的發生率約5.1%-72%[17,18,22,29]，而CBCT中磨牙管發生率約為12.4%-75.43%[7,27,30]，具體如下圖，通過對比可見CBCT與尸體解剖對于分叉下頜管的診斷率基本一致[10]，可見CBCT是診斷分叉下頜神經管的一種準確可行的方法。

解剖標本與CBCT中磨牙管的發生率比較

4.診斷分叉下頜神經管的臨床意義

Aljunid等[31]研究發現，分叉下頜神經管內存在神經血管，Fukami等[10]對下頜骨標本的磨牙管進行組織學研究，同樣發現其內含有神經血管束，且其直徑與下頜管內神經血管近似，因此，分叉下頜管的損傷與主神經管本身損傷一樣，也會出現出血、感覺神經的干擾或形成創傷性神經瘤等并發癥[24,26,32,33]。

下牙槽神經損傷90%是由于拔除下頜阻生齒引起的，而拔牙過程中的牙齒移位、舌側骨板骨折也會損傷到與下頜第三磨牙位置關系密切的分叉下頜管,從而引起出血及術后感覺異常等并發癥。而分叉下頜管主要位于磨牙區及下頜骨升支，此位置是磨牙區種植術、取骨術及下頜骨升支矢狀劈開術的手術位置，國內外均有病例報道發現磨牙區種植位點存在分叉下頜管[31,34],可見術前通過CBCT進行影像學分析，對其進行三維定位，確定下頜神經管及其分支的位置以決定安全手術區域，模擬手術過程[21,35]，從而有效規避臨床操作風險，避免術中、術后并發癥。

此外，根管治療術引起的下牙槽神經損傷也有報道,Knowles等[36]研究顯示其發生率僅為0.96%，其原因主要是與下頜前磨牙、磨牙的根管內容物超出根尖孔，壓迫下牙槽神經有關，因為分叉下頜管部分與磨牙根尖有接觸，在根管治療術中內容物超充則可能損傷分叉下頜管引起神經損傷。

5.展望

隨著CBCT的發展，提高圖像分辨率可以更加直觀、準確的對細微結構的三維圖像進行診斷，同時將CBCT作為臨床醫師對磨牙區、磨牙后區及下頜骨升支等區域相關疾病治療前的必要檢查手段之一，對分叉下頜管進行三維定位分析，從而減少臨床操作中分叉下頜管的損傷。

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