侵襲性肺曲霉病的CT鑒別診斷（二）

孫小麗，柳澄

（1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院放射中心，北京100038；2.山東省醫學影像學研究所，山東濟南250021）

侵襲性肺曲霉病的CT鑒別診斷（二）

孫小麗1，柳澄2

（1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院放射中心，北京100038；2.山東省醫學影像學研究所，山東濟南250021）

肺；曲霉菌??；體層攝影術，X線計算機

3 空洞的相似CT表現

3.1 結核空洞肺結核是由結核桿菌引起的慢性肺部感染，特點是干酪樣壞死，易發生纖維化、鈣化，當干酪壞死液化并與外界相通時，則形成空洞。根據病理表現分為蟲蝕樣空洞、薄壁空洞和厚壁空洞。按空洞形態分為浸潤空洞和纖維空洞。肺結核性空洞壁多數可有鈣化灶征象。

CT表現為空洞壁一般較?。ǖ衫铱斩幢诳珊穸痪鶆?，呈蟲蝕樣），洞壁均勻，內緣光滑，空洞內氣液平面相對少見（圖9）。周圍常見衛星灶，有時可見粗長毛刺及淺分葉，鄰近胸膜常輕度增厚，并出現少量胸腔積液。洞壁及周邊可見鈣化灶。病變好發于上葉尖后段和下葉背段，在空洞與肺門之間?？梢娨髦夤?，是結核性空洞的特征之一。浸潤空洞治療后多明顯好轉，纖維空洞無明顯變化［10-11］。

3.2 肺癌空洞腫塊內部由于供血不足，導致腫塊的液化和壞死，液化壞死組織經支氣管引流排出則形成癌性空洞。CT典型表現為空洞壁較厚（＞15 mm）或厚薄不均，多呈偏心性空洞，洞壁內緣凹凸不平、有結節狀突起，洞壁外緣可有分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等，洞內一般無液體，可伴肺門、縱隔淋巴結明顯腫大、胸腔積液等［12-13］（圖10）。肺癌好發于中老年，病程短，臨床以咳嗽、咯血伴胸痛多見，無明顯的好發部位，患者多表現為消耗狀態等［14］。

3.3 金黃色葡萄球菌性肺炎該病是由金黃色葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。由于肺組織多發性壞死、液化，形成小空洞、空腔，表現為壞死性肺炎。CT表現為肺段或肺葉實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發的液氣囊腔。另一特征是陰影的易變性，表現為一處炎性浸潤消失而另一處出現新病灶，或很小的單一病灶發展為大片陰影（圖11）。炎癥空洞洞壁外緣多呈大片模糊陰影，可呈放射狀邊緣，為肺炎性浸潤的影像，常呈跨段性，周圍胸膜可出現較嚴重反應［15］。

3.4 肺膿腫肺膿腫空洞由炎癥病灶內壞死排出后形成，是在肺實變基礎上形成的，分吸入、血源、繼發性3種，可單發或多發。急性者以炎性滲出，慢性以纖維組織為主。典型的非血源性肺膿腫CT表現為常單發，體積一般較大，空洞壁較厚均勻、內壁多光整，外緣模糊，洞內常伴寬大液平，空洞周圍可見大片滲出，鄰近胸膜常明顯增厚（圖12）。血源性肺膿腫則以兩肺多發圓形或橢圓形結節狀、團塊狀陰影，繼而液化，出現含液平的膿腫，間有新的病灶出現和液化改變為特點。動態觀察抗感染治療后迅速縮小。慢性肺膿腫一般由急性肺膿腫遷延而來，洞壁增厚、內壁清楚，但一般不規則或形成多房空洞，周圍可有較廣泛的纖維索條影及胸膜增厚。增強掃描后膿腫壁明顯環狀強化。診斷需密切結合臨床、實驗室檢查。

4 暈征的相似CT表現

4.1 炎性假瘤該病是慢性肺炎的一種特殊形態，外觀上呈腫瘤樣改變。本質上屬于慢性增生性炎癥。病理上由成纖維細胞、淋巴細胞、漿細胞、上皮樣細胞、組織細胞、泡沫細胞等組成。周圍肺組織可有不同程度的炎性反應，影像表現為結節周圍的磨玻璃密度區（暈征）。

CT表現多數為邊緣清楚的類圓形軟組織密度腫塊，密度較均勻，邊緣可不規則，通常無分葉，有時亦可伴小空洞、支氣管氣象，典型者出現“尖桃征”，周圍?？梢娎w維索條與之相連，無衛星病灶，以下肺多見，部分病灶與胸膜呈廣基相連，伴胸膜增厚但無胸腔積液及胸壁改變。增強掃描后病灶軟組織部分顯著強化，CT值增加在60～80 HU以上，呈均勻強化、周邊環形強化或部分強化；可伴肺門或縱隔單個淋巴結腫大（圖13）。

炎性假瘤僅從形態上有時難以與肺癌鑒別，患者一般臨床情況、抗感染治療后復查，影像隨訪動態觀察其變化是重要依據。

4.2 肺癌孤立結節型肺泡癌病灶呈結節或片狀，大多在肺外圍部，位于胸膜下，具有一般肺癌的CT征象（分葉征、邊緣毛刺征、胸膜凹陷征、強化征等），部分形態不規則，密度不均勻，某些征象具有特征性，如空泡征、細支氣管充氣征，周圍可伴磨玻璃密度區（圖14）。其病理基礎是腫瘤細胞呈伏壁式生長，通過肺泡壁擴散到遠端氣腔，肺泡腔未閉塞，肺泡被黏液或脫落的腫瘤細胞充填?；颊咭话銦o自覺癥狀，常于呼吸道感染或體檢時發現。早期不典型時，需結合臨床綜合分析，并動態隨訪觀察，腫瘤倍增時間對診斷有幫助，肺癌一般不少于1個月或大于1年。

5 樹芽征的相似CT表現

5.1 支氣管肺炎中的“樹芽征”支氣管肺炎早期呈較彌漫的支氣管炎、支氣管周圍浸潤征象。CT表現為支氣管增粗模糊，沿支氣管分布的斑點狀或小片狀實變及磨玻璃影，增粗的支氣管血管束與周圍的小葉中心結節狀和短線狀影像構成“樹芽征”（圖15）。病變邊緣模糊，可融合成片，不局限于肺段或肺葉范圍內，有多灶性特點。

5.2 細支氣管炎在細支氣管炎的病例中，細支氣管的增粗表現為分枝狀或者“Y”型的細線，小葉中心的細支氣管的擴張并被黏液或膿充填表現為小葉中心結節，兩者結合稱為“樹芽征”。多彌漫性分布，“芽”（小葉中心細支氣管的擴張與填塞）較小，“枝”（細支氣管的增粗）較明顯（圖16）。

5.3 支氣管結核“樹芽征”也可是支氣管播散結核的表現，所謂“樹芽”是沿支氣管播散的結核結節，這些結節沿支氣管走行分布，是支氣管播散結核的典型表現。支氣管播散結核的“樹芽征”CT多表現為多發的“簇”狀分布，“芽”（細支氣管末端的結核結節）較大，“枝”多不明顯（很少伴有細支氣管的增粗）（圖17）。

6 磨玻璃樣密度灶的相似CT表現

6.1 支氣管肺炎支氣管肺炎CT表現為多灶性、界限不清的腺泡結節狀或小片狀實變及磨玻璃影，兩者常共存，可融合成片，但仍有多灶性征象（圖18）。治療后一般吸收較快，并可完全消失或留少許索條。

6.2 肺結核以滲出為主的結核CT可表現為結節狀磨玻璃影，為腺泡或肺小葉的實變。病灶邊緣模糊，常為多發，以兩肺上葉多見（圖19）。如在滲出灶內看到夾雜有小顆粒狀或結節狀更高密度灶，或在其他區域有支氣管播散灶，則考慮肺結核。

6.3 肺出血肺泡腔內出血，范圍廣泛，以中下肺為重。CT表現為雙肺多發結節、小葉實變及融合影像，出血量多時呈大片融合，亦可呈磨玻璃密度（圖20）?；颊咭话阌型蝗豢┭∈?，無發熱、咳嗽。

6.4 肺部結締組織疾病亦稱膠原血管性疾病，屬于自身免疫性疾病。病理改變主要為結締組織的黏液水腫、炎性壞死、類纖維蛋白變性和纖維增生，可侵犯全身各個臟器。包括系統性紅斑狼瘡、多發性結節性動脈炎、韋氏肉芽腫病、硬皮病、皮肌炎、類風濕性和風濕性疾病、干燥綜合征、白塞病等［16］。CT表現最常見為慢性間質性肺炎；彌漫性肺泡損害，以兩肺磨玻璃影和實變影為主，伴慢性間質性肺炎及胸膜滲出，如系統性紅斑狼瘡（圖21）；淋巴細胞性間質性肺炎；肺出血；肺動脈高壓；閉塞性細支氣管炎。

6.5 肺泡癌肺泡癌是一種起源于細支氣管和肺泡上皮的、分化較好的腺癌。腫瘤細胞沿肺泡壁呈伏壁式生長，沿周圍氣腔擴散，肺支架結構無破壞，腫瘤分泌黏液充滿肺泡，常見支氣管充氣征和空泡征。分為孤立結節型和彌漫型肺泡癌。彌漫型CT表現為1個或多個肺葉、段的實變區，實變區密度多偏高，邊緣模糊，境界不清（圖22）；葉間裂膨??；常合并腺泡結節和小斑片狀磨玻璃密度；可見血管造影征、充氣支氣管征（枯樹枝樣）、蜂房狀含氣腔或空泡征。

6.6 肺水腫肺水腫是由于液體從毛細血管滲透到肺間質或肺泡所致。原因包括毛細血管壓力改變和通透性改變，病理上分為間質性和肺泡性肺水腫。間質性肺水腫多為心源性，滲出液分布在支氣管及其伴行的血管周圍組織間隙和小葉間隔內。肺泡性肺水腫可由多種原因引起，液體在肺泡內聚集成片狀。肺泡性肺水腫中央型CT可形成典型的蝶翼狀磨玻璃密度（雙肺野對稱分布的片狀模糊影，密度以肺門區最高，向外逐漸變淡）（圖23）；彌漫型為兩肺散布大小不等、密度不均、輪廓不清的片狀模糊影；局限型表現為局限于一葉、一側或局部的密度增高影。

7 胸腔積液影像上難以鑒別

IPA可伴胸腔積液，但無特征性。結核、低蛋白血癥、心衰及惡性腫瘤等均可伴胸腔積液，而不同疾病的胸腔積液在影像上均難以鑒別。

總之，IPA幾乎無典型的CT征象，若以單一形式出現，常與很多疾病的影像征象相重疊，給診斷帶來困難。而患者的病史、臨床表現、實驗室檢查及動態隨訪觀察是診斷的重要參考，且需注意尋找提示IPA的CT征象。

［10］楊鈞，張海青，周新華，等.肺結核空洞的CT表現及病理基礎［J］.中國醫學影像技術，2007，23（12）：1831-1833.

［11］潘楊軍.肺結核性空洞與癌性空洞的CT表現與臨床分析［J］.醫學影像學雜志，2015，25（6）：1108-1110.

［12］Woodring JH，Fried AM，Chuang VP，et al.Solitary cavities of the lung：Diagnostic implication of cavity wall thickness［J］.AJR，1980，135：1269-1275.

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［14］馬大慶.肺部空洞影像的鑒別診斷［J］.中華放射學雜志，2004，38（1）：7-9.

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圖9 右肺下葉結核性空洞圖10右肺下葉癌性空洞，空洞壁厚薄不均，內壁凹凸不平（圖10a，10b），增強掃描后洞壁中度強化（圖10c）圖11金黃色葡萄球性肺炎，雙肺多發空洞、結節圖12肺膿腫，右肺上葉空洞（圖12a），內見氣液平（圖12b）圖13左下肺結節，可見暈征（圖13a），增強掃描后明顯強化（圖13b，13c）圖14右肺上葉結節，可見毛刺、胸膜牽拉征、血管集束征、空泡征及暈征（圖14a），增強掃描后不均勻強化（圖14b，14c）圖15支氣管肺炎，治療前左肺上葉支氣管肺炎的“樹芽征”（圖15a），治療后左肺上葉病變明顯好轉（圖15b）圖16泛細支氣管炎的“樹芽征”圖17支氣管結核，成簇分布的“樹芽征”圖18支氣管肺炎，右肺上葉磨玻璃密度灶圖19肺結核，左肺上葉斑片狀磨玻璃密度灶圖20肺出血，左肺上葉下舌段及下葉大片狀磨玻璃密度圖21系統性紅斑狼瘡，雙肺多發斑片狀磨玻璃密度灶圖22肺泡癌，雙肺多發大片、斑片狀磨玻璃密度灶圖23肺泡性肺水腫中央型，雙肺蝶翼狀磨玻璃密度，心臟增大

2016-07-28）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.046

北京市科學技術委員會資助項目（首都臨床特色應用研究與成果推廣）（Z161100000516075）；首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院資助項目（2014-c6）。

孫小麗（1977-），女，山東棗莊人，博士，副主任醫師。2010年畢業于山東大學醫學院，現就職于首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院放射中心。主要研究方向：胸部影像診斷。

柳澄，E-mail：cjr.liucheng@vip.163.com。