完全主動脈后型左腎靜脈變異的CT表現

劉小琨，呂劍龍，陸華萍，饒敏

（1.上海市嘉定區南翔醫院放射科，上海201802；2.上海市交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院放射科，上海201801）

完全主動脈后型左腎靜脈變異的CT表現

劉小琨1，呂劍龍1，陸華萍1，饒敏2

（1.上海市嘉定區南翔醫院放射科，上海201802；2.上海市交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院放射科，上海201801）

目的：采用MSCT評價完全主動脈后型左腎靜脈（CRLRV）變異，以提高對該類左腎靜脈解剖變異及其臨床意義的認識。方法：回顧性分析960例受檢者腹部CT動態增強掃描資料，于動脈期和靜脈期觀察左腎靜脈的解剖結構，采用MPR、MIP和VR等重建技術，對12例CRLRV變異的CT征象進行分析。結果：CRLRV變異12例，發生率1.25%（12/960），CT示左腎靜脈主干走行于腹主動脈與脊柱之間，主要位于L2～3椎體前緣水平，向右注入下腔靜脈或左側髂總靜脈。其中2例出現血尿，1例合并胸腔異位腎，1例合并左側性腺靜脈曲張。結論：MSCT可準確評價CRLRV變異，對診斷左腎靜脈壓迫綜合征和減少左腎手術并發癥具有重要臨床意義。

腎靜脈；解剖變異；體層攝影術，X線計算機

正常左腎靜脈主干走行于主動脈前方，穿越腸系膜上動脈和腹主動脈之間的夾角，向右匯入下腔靜脈。胚胎發育過程中，左腎靜脈可產生多種解剖變異，完全主動脈后左腎靜脈（completely retroaortic left renal vein，CRLRV）是其中一種少見的變異類型。CRLRV是指左腎靜脈僅有一支主干，異常走行于腹主動脈后方與脊柱之間。CRLRV受到擠壓時患者可出現血尿或蛋白尿等，臨床上稱為左腎靜脈壓迫綜合征或胡桃夾綜合征［1-3］。CRLRV的走行特殊，左腎手術前評估時要準確，尤其在腹腔鏡微創手術中更要注意分辨，否則可能會引起血管損傷或大出血。筆者回顧性分析上海市嘉定區南翔醫院2012年1月至2013年6月連續1 000例腹部CT動態增強掃描的資料，排除因技術原因或腹部病變影響血管觀察者，腎血管和腹主動脈顯示清晰960例，其中CRLRV變異12例，對其CT征象進行分析，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料960例中，CRLRV變異12例，男7例，女5例；年齡29～86歲，平均61.3歲。

1.2 儀器與方法采用GE BrightSpeed Elite 16排螺旋CT掃描儀。檢查前患者空腹6 h以上，掃描前20～40 min飲水600～800 mL充盈胃腸道。掃描參數：120 kV，200 mA，螺距1.375，層厚7.5 mm，層距7.5 mm。常規平掃后，使用高壓注射器經肘前靜脈注射非離子對比劑碘海醇（300 mgI/mL）90～100 mL，流率3～3.5 mL/s。動脈期、門靜脈其分別為注射對比劑后20～25、60～65 s。掃描范圍：4例行全腹部掃描自膈頂至恥骨聯合水平；8例行中、上腹部掃描自膈頂至髂棘水平。

1.3 圖像分析將原始數據薄層重組后傳至ADW 4.5工作站進行圖像后處理。應用CT viewer軟件行MPR、MIP和VR等圖像后處理及染色技術顯示腎靜脈、下腔靜脈和腹主動脈等。由2名經驗豐富的放射診斷醫師共同分析，內容包括左腎靜脈的行程、注入位置、屬支情況及與腹主動脈的關系等。

2 結果

本組CRLRV變異12例，發生率1.25%（12/960），CT顯示CRLRV主干走行于腹主動脈后方，主要位于主動脈與L2～3椎體前緣水平，其中位于L2椎體水平3例，位于L3椎體水平9例，矢狀位MPR示腸系膜上動脈夾角內無正常走行的左腎靜脈主干，CRLRV向右注入下腔靜脈明顯低于右腎靜脈。其中2例主干受壓出現血尿及左側腰腹痛癥狀，CT示左腎靜脈局部受壓，近腎門側稍擴張，呈“啞鈴狀”改變（圖1）；1例合并左側胸腔異位腎，CT示CRLRV走行于腹主動脈與L2前緣之間，從腹主動脈后方匯入下腔靜脈，左腎位置明顯抬高，經左膈后側缺損區突向胸腔，左腎盂無積水擴張，右腎位置正常（圖2）；1例CRLRV受壓伴左側卵巢靜脈曲張（圖3）。

3 討論

正常左腎靜脈向右走行穿越腸系膜上動脈和腹主動脈之間的夾角，在L2椎體水平注入下腔靜脈。正常左腎靜脈平均長7.5 cm，是右腎靜脈的3倍。由于左腎靜脈走行長、胚胎發育過程復雜，可發生多種解剖變異。在胚胎期第6～8周，腹膜后3對后主靜脈、下主靜脈及上主靜脈逐漸發育，互相之間的吻合支在腹主動脈周圍形成靜脈環，而后逐步出現退化［4］。通常下主靜脈位于腹主動脈前方的吻合支發育成正常的左腎靜脈，位于腹主動脈后方的吻合支則發生退化。當位于前方的吻合支退化，而位于腹主動脈后的吻合支發育時，則形成走行于腹主動脈后方與腰椎前緣之間的左腎靜脈，即CRLRV變異。本組CRLRV變異發生率為1.25%，與文獻［5］報道一致。左腎靜脈發育與下腔靜脈密切相關，CRLRV可與下腔靜脈變異并存，在部分文獻［4，6］中，CRLRV還作為下腔靜脈變異的一種類型。

以往關于腎血管的評價多依賴于血管造影，但因有創性受到限制。近年來隨著CT的迅速發展，MSCT已成為一種有效評估腎血管的手段，尤其是在腎移植術前評估發揮重要的作用［7-8］。MSCT橫斷面圖像結合MPR和VR等后處理技術可清晰顯示CRLRV的走行、有無受壓及注入位置。Nam等［8］研究發現，CRLRV有3種類型：①CRLRV在正常水平匯入下腔靜脈；②CRLRV在L4～5水平注入下腔靜脈；③CRLRV注入左髂總靜脈。諸靜其等［9］將CRLRV分為2個亞型：A型即僅有1支CRLRV主干從正常水平或偏低水平穿過腹主動脈后方匯入下腔靜脈；B型即僅有1支CRLRV主干先斜向下行走一段距離后再橫行匯入左側髂總靜脈。本研究CRLRV均為A型，CT示CRLRV主干主要位于L2～3椎體水平注入下腔靜脈，大多低于正常水平的左腎靜脈，但并未低至L4～5水平。本組未見B型，可能與樣本量不夠大有關。

CRLRV變異患者一般無臨床癥狀，易被忽略。但少數CRLRV主干受壓可引起左腎靜脈壓迫綜合征，又稱之為胡桃夾綜合征，臨床可出現血尿、蛋白尿或腹痛等癥狀［10-11］。Nam等［8］報道5例CRLRV伴左側腹痛、鏡下血尿或肉眼血尿等癥狀。Mazzoni等［12］報道部分胡桃夾綜合征的蛋白尿具有隨體位改變的特點。CRLRV主干還同時收集左腎上腺靜脈、左性腺靜脈和腰靜脈等3支小靜脈，CRLRV受壓可引起性腺靜脈回流受阻。本組1例CRLRV受壓導致左側卵巢靜脈曲張。因此，對不明原因的血尿、蛋白尿或腹痛患者，左腎靜脈應作為一個重要的觀察點，避免遺漏因CRLRV變異引起的病變。

腎移植是目前治療終末期腎病最有效的方法，術前用CT精確評估供腎情況非常重要［13-14］。左腎由于腎靜脈主干長，相對易于切除，是活體腎移植優先選擇的供腎。但左腎靜脈變異種類較多，需更細致地評估。一般情況下，CRLRV變異并不影響左腎作為供體，但會增加左腎切除的難度。尤其是在腹腔鏡切除供腎或其他腹膜后手術中，由于手術視野的限制，術前評估不足可能會導致血管損傷或大出血等并發癥［15］。

總之，CRLRV是一種較特殊的左腎靜脈變異，應用MSCT精確評估，對診斷左腎靜脈壓迫綜合征和指導腎臟手術、減少術中并發癥有重要意義。

［1］戚躍勇，鄒利光，陳林，等．MSCT重組技術對左腎靜脈壓迫綜合征的診斷價值［J］．臨床放射學雜志，2008，27（1）：93-96．

［2］Venkatachalam S，Bumpus K，Kapadia SR，et al．The Nutcracker Syndrome［J］．Ann Vasc Surg，2011，25：1154-1164．

［3］Karaman B，Koplav M，Ozturk E，et al．Retroaortic left renal vein：multidetector computed tomography angiography findings and its clinical importance［J］.Acta Radiol，2007，48：355-360．

［4］Spentzouris G，Zandian A，Cesmebasi A，et al.The clinical anatomy of the inferior vena cava：a review of common congenital anomalies and considerations for clinicians［J］.Clin Anat，2014，27：1234-1243.

［5］Yi SQ，Ueno Y，Naito M，et al．The three most common variations of the left renal vein：a review and meta-analysis［J］．Surg Radiol Anat，2012，34：799-804.

［6］Kandpal H，Sharma R，Gamangatti S，et al．Imaging the inferior vena cava：a road less traveled［J］．Radio Graphics，2008，28：669-689.

［7］Kim MU，Choi KH，Yang SC，et al.Prospective evaluation of the accuracy of MDCT angiography for living kidney donor［J］.Korean J Urol，2011，52：124-129.

［8］Nam JK，Park SW，Lee SD，et al．The Clinical Significance of a Retroaortic Left Renal Vein［J］．Korean J Urol，2010，51：276-280.

［9］諸靜其，郝楠馨，張蕾，等．主動脈后型左腎靜脈解剖變異的64層CT血管成像［J］．中國醫學計算機成像雜志，2011，17（2）：126-130．

［10］趙龍，史河水，柳曦，等.多層螺旋CT血管造影診斷后胡桃夾綜合征［J］．中國醫學影像技術，2009，25（10）：1817-1820.

［11］Eren S，Yalcin A，Okur A．The use of multidetector computed tomography in assessing the retroaortic left renal vein and accompanying vessel anomalies［J］．Eurasian J Med，2010，42：12-14．

［12］Mazzoni BM，Kottanantu L，Simonetti GD，et al．renal vein obstruction and orthostatic proteinuria：a review［J］.Nephrol Dial Trans，2011，26：562-565.

［13］Tao XF，Zhu JQ，Wu YW，et al．Dual-energy computed tomography angiography for evaluating the renal vascular variants［J］．Chin Med J，2013，126：650-654.

［14］Arévalo PJ，Gragera TF，Marín TA，et al.Angio CT assessment of anatomical variants in renal vasculature：its importance in the living donor［J］．Insights Imaging，2013，4：199-211.

［15］Lin CH，Steinberg AP，Ramani AP，et al．Laparoscopic live donor nephrectomy in the presence of circumaortic or retraortic left renal vein［J］．J Urol，2004，171：44-46.

圖1 男，78歲，完全主動脈后左腎靜脈（CRLRV）圖1a橫斷面薄層MIP示左腎靜脈走行于腹主動脈后方和第三腰椎前緣之間圖1b冠狀位薄層MIP示左腎靜脈后下迂曲走行向右注入下腔靜脈，位置明顯低于右腎靜脈圖1cVR圖像融合顯示左腎靜脈位于腹主動脈后方，3個主要屬支顯示清晰（LRV：左腎靜脈，AO：腹主動脈，IVC：下腔靜脈）圖2女，29歲，CRLRV合并異位腎圖2a斜位MPR顯示左腎位置明顯抬高突向胸腔圖2bVR圖像融合顯示左腎靜脈伸長，向下斜行走行于腹主動脈后方圖3女，CRLRV合并左側卵巢靜脈曲張，VR圖像融合顯示腹主動脈扭曲，左腎靜脈走行于其后方，左側卵巢靜脈曲張（LOV：左側卵巢靜脈）

2016-04-24）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.017

上海市嘉定區科委課題（2014-KW-13）。

饒敏，E-mail：raomin100@163.com。