超聲引導下局部注射甲氨蝶呤治療孕囊型子宮瘢痕妊娠的臨床觀察

李培英，羅永科，敬媛，邵春暉，馬進，楊敏

（陜西省寶雞市人民醫院超聲科，陜西寶雞721000）

超聲引導下局部注射甲氨蝶呤治療孕囊型子宮瘢痕妊娠的臨床觀察

李培英，羅永科，敬媛，邵春暉，馬進，楊敏

（陜西省寶雞市人民醫院超聲科，陜西寶雞721000）

目的：探討超聲引導下局部注射甲氨蝶呤治療孕囊型子宮瘢痕妊娠（CSP）的臨床療效。方法：選擇20例孕囊型CSP超聲引導下穿刺進入妊娠囊，以負壓抽吸囊液，后局部注射甲氨蝶呤，觀察療效及并發癥。結果：20例中治愈18例，治療成功率90%。18例治療后血β-HCG降低、孕囊縮小，孕囊外緣距漿膜層厚度較治療前增大。結論：超聲引導下局部注射甲氨蝶呤對孕囊型子宮瘢痕妊娠具有良好的療效。

妊娠，異位；剖宮產術后；瘢痕；超聲檢查；甲氨蝶呤

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊的異位妊娠，指剖宮產術后受精卵種植于子宮下段瘢痕處。此處肌層薄，周圍血供豐富，流產時常出現難以控制的大出血。近年來隨著剖宮產率的不斷升高，CSP的發生率呈上升趨勢?，F回顧性分析我院2009年2月至2014年2月收治的20例孕囊型CSP患者的臨床資料，以探討超聲引導下局部注射甲氨蝶呤治療該病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料20例中，年齡21～38歲，平均（28.6 ±2.2）歲；孕周6～10周，平均（8.2±1.6）周，孕產次1～6次，剖宮產史1～2次，距上次剖宮產時間為6個月～8年。均有陰道出血，7例伴不同程度的下腹部疼痛。納入標準：血常規及肝腎功能檢查均正常；無腹腔內出血；陰道超聲檢查可見剖宮產瘢痕處有妊娠囊，血β-HCG＜5 000 U/L；無甲氨蝶呤及米非司酮用藥禁忌。

1.2 儀器與方法使用GE Voluson E6彩色超聲診斷儀，Philips超凡彩色超聲診斷儀，均配陰道超聲探頭，頻率5～9 MHz，配專用穿刺導向器，穿刺針18～21 G。穿刺前常規檢查白帶、血尿常規、肝腎功、凝血功能等無異常，患者取仰臥位或膀胱截石位，常規消毒后，局部浸潤麻醉，把裝有穿刺架的陰道探頭緩慢送入前穹窿或后穹窿處，盡量選擇距穿刺包塊近的方向，用18～21 G的PTC針沿穿刺引導線刺入瘢痕妊娠孕囊內（圖1a），盡量抽吸囊液后將甲氨蝶呤50 mg溶于2 mL生理鹽水，注入孕囊內（圖1b），退針。注藥后嚴密觀察30 min，注意觀察患者生命體征變化和有無腹痛、發熱、陰道出血等情況，同時口服米非司酮50 mg，2次/d，連服3 d。于術后3、7 d復查，后每周監測血β-HCG的變化情況，并行陰道彩色超聲檢查了解孕囊的大小及瘢痕處血流RI變化情況，或根據病情變化隨時復查。當子宮局部血流明顯減少及血β-HCG＜100 U/L，根據血β-HCG下降速率，超聲監視下行清宮術［1］。囑患者治療期間臥床休息，術后絕對臥床休息至少1周，盡量減少用力，防止腹壓增加，包塊破裂出血。

1.3 成功標準［2］癥狀完全消失，血β-HCG逐漸下降至正常，包塊明顯縮小或消失。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0進行統計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后血β-HCG水平、妊娠孕囊大小、孕囊外緣距漿膜層厚度比較20例治療成功18例，失敗2例。治療后血β-HCG水平較治療前明顯下降，妊娠孕囊大小較治療前縮小，孕囊外緣距漿膜層厚度較治療前增大，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 治療前后血β-HCG水平、妊娠孕囊大小、孕囊外緣距漿膜層厚度比較（±s，n=18）

表1 治療前后血β-HCG水平、妊娠孕囊大小、孕囊外緣距漿膜層厚度比較（±s，n=18）

孕囊外緣距漿膜層厚度（l/mm）治療前2900.54±514.323.02±1.152.05±0.26治療后3 d1440.62±230.152.96±0.872.45±0.53治療后7 d854.73±275.46 2.18±0.723.52±0.65治療后30 d10.48±9.96 1.23±0.586.22±0.84組別血β-HCG水平（U/L）妊娠孕囊大?。╠/cm）

2.2 治療成功率20例一次治療成功17例，1例2次治療成功，治療總成功率90%。治療成功者（包括一次及2次治療），治療3 d后血β-HCG下降至（1 440.62±230.15）U/L。成功治愈的18例中，8例當子宮局部血流明顯減少、血β-HCG下降后行超聲引導下清宮術，無不良反應及子宮大出血發生。2例注藥后于次日出現包塊增大，陰道流血量增多，血β-HCG升高，提示治療失敗，轉手術治療。

2.3 不良反應20例治療后出現腹痛1例，發熱1例，陰道流血2例。

3 討論

近年來，隨著剖宮產率的增高，剖宮產術后瘢痕妊娠發病率呈上升趨勢。CSP是一種高度危險的異位妊娠，可導致胎盤植入、子宮破裂大出血，甚至引起死亡。CSP一經確診應盡早終止妊娠，目前尚無統一的治療方案，無論是藥物、手術、介入還是聯合治療［3］，目的都是為殺死胚胎，降低絨毛活性，排出組織物，減少出血，保留生育能力。本組20例經陰道超聲引導下PTC針成功刺入孕囊內，盡可能吸凈胚芽的內環境，促使胚芽死亡，同時減少孕囊張力，防止注藥后破裂，再注入甲氨蝶呤50 mg加速胚胎死亡，口服米非司酮，效果更好［4］。當子宮局部血流明顯減少及血β-HCG＜100 U/L時，對孕囊與膀胱之間的子宮肌層厚度＞6 mm，彩色超聲監視下行清宮術，極大地提高了治愈率，且縮短了患者復查等待的時間。

本組2例失敗及1例2次治療患者治療前孕囊大小均＞3 cm，且血β-HCG在本組中相對較高，筆者分析失敗原因與孕囊偏大、血β-HCG過高有一定關系，因本組病例量小，尚需大樣本研究觀察。不過選擇包塊相對較小，血β-HCG偏低者，療效較好且成功率高［5］。成功穿刺且足量給藥也是治療成功的必要條件，安全可行的前提下選擇距陰道壁最近最短距離，前位子宮較易穿刺成功，后位子宮需由助手經腹加壓，子宮前傾，固定包塊，盡可能讓PTC針穿過陰道壁后快速穿入孕囊內，有文獻［6］報道將針直接刺入心管搏動處，實際操作有一定難度。同時甲氨蝶呤已成為治療瘢痕妊娠的常用藥且療效肯定。曾玲［7］認為，甲氨蝶呤50 mg包塊內局部注射治療CSP療效顯著，不良反應小，本研究結果與其相符。傳統方法為全身用藥，藥物需經肝腎代謝，不良反應大。將甲氨蝶呤直接注入孕囊內，藥物濃度高，加上液壓的機械作用，藥物能有效滲入滋養細胞間，干擾胚胎發育，從而殺死胚胎組織。

隨著超聲引導下介入治療的不斷發展，超聲引導下甲氨蝶呤局部注射治療孕囊型CSP定位準確、微創，不良反應小，成功率高，安全可行，值得臨床推廣。

圖1 女，27歲圖1a穿刺針刺入子宮瘢痕妊娠孕囊內圖1b子宮瘢痕妊娠孕囊內注入甲氨蝶呤

［1］范麗，黃光榮.孕囊型子宮瘢痕妊娠治療方法的探討［J］.實用婦產科雜志，2013，29（5）：392-394.

［2］謝小琴，李英，江小萍.超聲引導下甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果［J］.中國當代醫藥，2013，20（26）：53-55.

［3］楊小蕓，劉興會.剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26（8）：584-586.

［4］李丹.經陰道超聲引導局部注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床觀察［J］.中國醫藥指南，2011，9（20）：128-129.

［5］劉艷，王繼學，周立恒.B型超聲引導下靶向注射甲氨蝶呤治療瘢痕妊娠的臨床觀察［J］.臨床合理用藥，2015，8（12A）：90-91.

［6］陳玉清，常亞杰，馮麗萍.子宮切口瘢痕妊娠治療策略分析［J］.實用醫學雜志，2010，25（18）：3383-3385.

［7］曾玲.甲氨蝶呤不同途徑給藥聯合米非司酮對剖宮產后子宮切口妊娠的療效觀察［J］.中國醫藥指南，2011，9（3）：33-34.

2016-04-21）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.036

羅永科，E-mail：luoyongke019@163.com。