微創經皮腎鏡聯合電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形腎結石的效果觀察

潘衛兵　張遂兵　謝禮仁

[摘要]目的 探討微創經皮腎鏡聯合電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形腎結石的安全性與有效性。方法 回顧性分析本院2013年1月～2016年4月收治的鹿角形腎結石患者60例。按照治療方法分為治療組（20例）與對照組（40例）。治療組采用經皮腎鏡聯合電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術；對照組采用傳統經皮腎鏡鈥激光碎石術。比較兩組的手術療效。結果 治療組的Ⅰ期結石清除率、綜合結石清除率顯著高于對照組（80.0% vs 50.0%、90.0% vs 67.5%）；治療組術中平均出血量顯著少于對照組[（9.1±1.6）ml vs（22.1±7.6）ml] （P<0.05）。結論 微創經皮腎鏡聯合電子輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結石是安全與有效的操作，能提高結石清除率，減少術中出血量。

[關鍵詞]經皮腎鏡；電子輸尿管軟鏡；復雜性腎結石

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0047-04

[Abstract]Objective To investigate the safety and efficacy of percutaneous nephroscopy combined with electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in the treatment of staghorn renal calculus.Methods 60 patients with staghorn renal calculus treated by our hospital from January 2013 to April 2016 were retrospectively analyzed.They were divided into treatment group（n=20） and control groupn（n=40）.The treatment group was given percutaneous nephroscopy combined with electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy treatment，while control group was given percutaneous nephroscopy holmium laser lithotripsy treatment.The curative effect of operation between two groups was compared.Results Clearance rate of stage Ⅰ calculus and comprehensive stone in treatment group was significantly higher than that of control group respectively （80.0% vs 50.0%，90.0% vs 67.5%）；the average amount of bleeding during operation was significantly less than that of control group [（9.1±1.6） ml vs （22.1±7.6） ml] （P<0.05）.Conclusion Minimal invasive percutaneous nephroscopy combined with electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in the treatment of staghorn renal calculus is a safe and effective operation，and it can improve the clearance rate of calculus and reduce blood loss.

[Key words]Percutaneous nephroscopy；Electronic flexible ureteroscopy；Complex renal calculi

鹿角形結石是位于腎盂，其分支伸入腎盞的結石，分支占各個腎盞稱為完全性鹿角形結石，其分支占部分腎盞稱為部分性鹿角形結石。鹿角形結石形態復雜，取石困難，術中難以取凈結石和術后結石易復發[1]。經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療較大腎結石尤其是鹿角形結石的推薦方式[2]，復雜性鹿角形腎結石手術中，為提高清石率手術需要更長時間、更多沖洗液及穿刺通道[3-4]，并存在出血、感染、結石殘余等并發癥，因其出血等風險較高，部分學者甚至用“有效并且危險的術式”來形容PCNL[5]，因此，PCNL手術也在被不斷地改進，以提高其安全性及有效性。

目前，經輸尿管軟鏡取石術（flexible ureteroscope lithtripsy，fURL）已被廣泛應用于治療<2.0 mm的腎結石，其總體有效率達96.7%[6]。有部分學者嘗試應用微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形腎結石。輸尿管軟鏡監視下腎穿刺和擴張過程更加精確，使出血量減少，軟鏡可多角度彎曲并進入較小腎盞頸內，可找出腎鏡術野盲區內的結石，可提高清石率。本研究選取收治的20例鹿角形腎結石，采用經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡碎石，并對其治療效果進行回顧性分析，效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年1月～2016年4月收治的60例鹿角形腎結石患者作為研究對象。其中男36例，女24例，年齡25～65歲，平均（37.0±11.2）歲；多發散在分布腎結石7例，部分或完全性鹿角形結石46例，單一巨大結石4例，合并輸尿管結石結石7例，3例既往有腎開放取石手術史（開放取石術后殘石）。輕度腎積水19例，中度腎積水35例，重度腎積水6例，所有患者均經B超、KUB、CTU等檢查明確診斷，術前檢查排除手術禁忌證，血肌酐正常，無 >200 μmol/L患者。其中應用經皮腎鏡聯合電子輸尿管軟鏡組20例為治療組，常規經皮腎鏡組40例為對照組。兩組患者在性別、年齡、結石大小、合并息肉、合并腎盞頸部狹窄等比較差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2手術器械

WolfF20.8經皮腎鏡，奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，鈥激光碎石機。

1.3方法

治療組（經皮腎鏡聯合電子輸尿管軟鏡取石）：先在局麻下用膀胱鏡置入雙J管，2周后氣管插管全麻下取半斜臥截石位，導絲引導置入輸尿管軟鏡鞘，置入輸尿管軟鏡，進入腎盂或腎盞觀察結石分布情況。再在B超引導下行經皮腎穿刺，輸尿管軟鏡監視下腎穿刺和擴張至F18-20，然后行經皮腎鏡鈥激光碎石，并清除視野內結石，然后用輸尿管軟鏡對各個腎盞、尤其是對背組腎盞進行觀察，發現殘石后直接碎石、或通過套石籃使腎盞結石移至腎盂后行碎石取出。碎石術后留置雙J管及腎造瘺管。術后3～5 d復查KUB平片，拔出腎造瘺管后出院，1個月后拔出雙J管。有殘石患者術后2個月隨訪并復查KUB觀察殘石情況。

對照組（常規經皮腎鏡取石）：行腰硬聯合麻醉，截石位，經膀胱置入輸尿管導管，改俯臥位。在B超引導下根據結石部位選擇目標腎盞行經皮腎穿刺建立F18-20工作通道，行經皮腎鏡鈥激光碎石，碎石術后留置雙J管及腎造瘺管。術后3～5 d復查KUB平片，拔出腎造瘺管后出院，1個月后拔出雙J管。有殘石患者術后2個月隨訪并復查KUB觀察殘石情況。

1.4觀察指標

結石清除率：結石殘余超過5 mm為有效殘石。術后3～5 d復查KUB評估Ⅰ期結石清除率。有殘石患者必要者行Ⅱ期手術或體外碎石，術后拔除雙J管后（2個月內）再復查KUB觀察殘石情況，評估Ⅱ期結石清除率及綜合結石清除率。手術時間：以實際碎石手術時間計算，除去擺體位時間。出血量：統計術中出血量。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

所有手術均順利完成，無輸血，無明顯并發癥，均以單一腎穿刺通道完成結石清除。

兩組患者的Ⅱ期手術結石清除率、手術時間等差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者Ⅰ期結石清除率、綜合期結石清除率、明顯出血比率、平均術中出血量等差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

鹿角形結石體積較大、形成時間長、形態復雜可以導致腎積水、腎功能不全、腎盂積膿、尿膿毒血癥等嚴重并發癥，尿膿毒血癥可導致感染性休克，甚至死亡。多種方法可處理鹿角形結石，包括開放手術、體外沖擊波碎石（ESWL）、PCNL以及 PCNL+ESWL+PCNL的“ 三明治”療法等[7]。對于較大的鹿角形結石，開放性手術對腎功能影響較大，術后并發癥也相對較多，隨診微創技術的發展現已極少被采用[8]。隨著各種微創腔鏡設備的更新升級，微創腔鏡手術逐漸取代開放手術，經人體自然腔道進行手術成為外科發展的方向[9]。PCNL、fURL等微創新技術的相繼問世，為治療復雜性尿路結石開辟了新的途徑[10]。

鹿角形腎結石因結石負荷大，需選用碎石取石效率高的手術方式，PCNL在處理絕大多數腎結石及輸尿管上段結石中有優勢，尤其是在> 2 cm 的腎結石治療中，更是被廣泛采用，隨著PCNL技術的發展，PCNL逐漸成為鹿角形結石的首選方法[11]，但由于鹿角形結石分支多，腎盞解剖結構復雜，單一通道常難以取凈結石。Armitage等[12]報道1028例PCNL術后結石清除率為68%。高寧等[13]報道無積水完全性鹿角形腎結石Ⅰ期結石清除率僅為39.1%（18/46），20例Ⅱ期結石完全清除僅10例。經皮腎鏡大角度擺動可導致腎盞頸、腎實質撕裂引起出血[14]。美國泌尿外科協會指南認為，對于較大的鹿角形結石，可能需要建立2個或更多的經皮腎通道[15]。多通道經皮腎鏡取石在一定程度上提高了結石清除率，但增加了腎實質和周圍臟器損傷風險，增加了出血量[16-17]。fURL是一項新興的腔鏡技術，它可到達輸尿管硬鏡及腎鏡不能到達的腎內位置，創傷小、出血少，應用前景廣闊[18]。隨著輸尿管軟鏡技術的發展，fURL治療輸尿管上段結石、腎結石的適應證不斷擴大，其手術出血量少，以更小的損傷和更高的安全性逐漸受到人們關注[19]。在處理直徑<2 cm的腎結石方面，輸尿管軟鏡體現了體外沖擊波和經皮腎鏡無法比擬的優越性[20-21]。輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術具有微創、高效、術后恢復快的特點，已成為泌尿外科治療上尿路結石的重要方法，《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[22]也將其列入標準診療方法之一，但輸尿管軟鏡操作通道纖細，200 μm鈥激光能量較小，大負荷結石短時內清除相對困難[23-24]。

隨著經皮腎鏡及輸尿管軟鏡技術的日益成熟，經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡等多鏡聯合治療復雜性腎結石被應用于臨床并取得良好效果。經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結石，既充分發揮兩者的技術優勢又使兩者相互補充。對于腎積水不多的鹿角形腎結石，經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡可避免多通道穿刺損傷和嚴重出血；輸尿管軟鏡可探查與經皮腎通道平行及位于腎鏡視野范圍外的無法處理的結石，將其粉碎或用套石籃拖曳至腎盂后，由經皮腎通道碎石取石，此方法可有效地提高結石清除率[25]。輸尿管軟鏡可觀察腎盂、腎盞，范圍廣、盲區少，易于處理分支細長的腎盞內結石。高寧等[13]報道完全性鹿角形腎結石20例Ⅱ期PCNL術后結石完全清除僅10例，Ⅱ期PCNL清石率僅為50%。本研究中Ⅱ期PCNL清石率40%與其報道相近。其原因為殘留結石多位于經皮腎通道鄰近腎盞或平行腎盞內，Ⅱ期經皮腎沿原經皮腎鏡通道操作，殘石仍多位于術野盲區，難以顯露結石。輸尿管軟鏡能很好地探查經皮腎鏡的手術視野盲區，發揮很好的尋找結石作用。郭峰等[26]采用單通道微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療78例復雜性尿路結石患者，結果顯示該方法治療復雜性腎結石具有手術時間短、創傷小、并發癥少、結石清除率高等優點。本研究中，經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡碎石術組的Ⅰ期結石清除率、綜合結石清除率、出血并發癥比率方面顯著優于單獨經皮腎鏡取石組，與上述報道相似。兩組的Ⅱ期結石清除率差異無統計學意義，可能與Ⅱ期處理結石時部分采用ESWL而非單純沿用原手術方式及Ⅱ期手術例數較少有關。

綜上所述，經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形腎結石的效果確切，其結石清除率高、出血量少，創傷小，值得進一步研究及推廣。

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（收稿日期：2016-08-10 本文編輯：許俊琴）