淚道激光聯合硅膠管留置術治療淚道阻塞的效果觀察

王治國

(舞陽縣中心醫院 眼科 河南 漯河 462400)

淚道激光聯合硅膠管留置術治療淚道阻塞的效果觀察

王治國

(舞陽縣中心醫院 眼科 河南 漯河 462400)

目的觀察淚道激光聯合硅膠管留置術治療淚道阻塞的臨床效果及安全性。方法選取2013年7月至2015年6月舞陽縣中心醫院收治的淚道阻塞患者79例(85眼)，行淚道激光聯合硅膠管留置3個月，拔管后隨訪3～12個月，觀察統計患者的治療效果及并發癥發生情況。結果末次隨訪時，患者79例(85眼)中，治愈67眼，好轉13眼，無效5眼，治療總有效率為94.12%；出現并發癥的患者共4例，對癥處理后均恢復正常。結論淚道激光聯合硅膠管留置術治療淚道阻塞具有創傷小，操作簡單、安全等優點，效果顯著，不影響美觀，不改變淚道的原有解剖結構，可從生理學上恢復淚道功能，值得臨床推廣應用。

淚道激光；硅膠管留置術；淚道阻塞

淚道阻塞是一種常見的眼科疾病，農村地區發病率較高，不僅影響美觀，且會給生活和工作帶來不便，甚至導致眼球感染[1]。該病的治療方法較多，但都存在不同程度的弊端。淚道探通術和單純淚道激光術治療該病復發率較高，淚小管結膜囊吻合術及淚囊鼻腔吻合術等外科手術，會在眼瞼和面部留下瘢痕而影響美觀。本研究選取舞陽縣中心醫院收治的淚道阻塞患者79例(85眼)，觀察淚道激光聯合硅膠管留置術治療淚道阻塞的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對象 選取2013年7月至2015年6月舞陽縣中心醫院收治的淚道阻塞患者79例(85眼)。其中男30例(32眼)，女49例(53眼)，年齡為23～79歲，平均45.7歲，病程為2個月～5 a，85眼中單純淚小管阻塞20例(21眼)，單純淚總管阻塞12例(15眼)，單純鼻淚管阻塞26例(27眼)，淚小管合并鼻淚管阻塞16例(16眼)，慢性淚囊炎5例(6眼)。排除患有急性鼻炎、鼻竇炎、下鼻甲肥大、鼻息肉及其他影響下鼻道通暢的疾病的患者。

1.1.2手術器械 脈沖Nd:YAG激光淚道治療機(武漢博達康激光電子設備有限公司)，激光波長為1 024 nm，脈沖寬度為(350±15)μs，單脈沖最大能量為320 mJ，頻率為1～40 Hz，光纖直徑為0.4 mm，輸出最大功率為6.4 W(20 Hz)；9號空芯淚道探針(帶針芯)；新型雙頭淚道探通引流裝置(山東九發凱恩特醫療器械有限公司生產)，由兩端的金屬探針和中間的軟性硅膠管組成，探針長10 cm，直徑0.8 mm，中間硅膠管長35 cm，直徑0.8 mm，配備手術專用的探針取出器、7號淚道沖洗針、淚小點擴張器、額鏡、前鼻鏡、槍狀鑷。

1.2治療方法

1.2.1術前準備 術前常規沖洗淚道，確定淚道阻塞部位及阻塞性質，對無分泌物的淚道阻塞患者，淚道探針確定位置后直接行淚道激光治療；合并淚小管炎、淚道結石或慢性淚囊炎的患者，先以抗生素(慶大霉素和地塞米松混合液，80萬U∶5 mg)沖洗淚道(有淚道結石的患者先清除結石)，隔日1次，復方妥布霉素眼水滴眼，4次/d，直到淚道沖洗無膿性分泌物返流后再行激光治療；所有患者都需在前鼻鏡下或內窺鏡下排除急性鼻炎、鼻竇炎、下鼻甲肥大、鼻息肉等影響下鼻道通暢的疾病，如有需要先行鼻腔手術再行激光治療。

1.2.2手術方法 首先用1%丁卡因液及麻黃素液分別噴患側鼻腔3次，麻醉和收縮鼻腔黏膜，充分暴露下鼻道；以患眼為中心10 cm范圍消毒，2%利多卡因鼻睫狀神經、眶下神經阻滯麻醉，淚點擴張器擴張上、下淚小點后，以9號空芯淚道探針(帶針芯)經淚小點進入淚小管、淚總管、淚囊、骨性鼻淚管及下鼻道，過程中凡遇到阻力，就拔出針芯，插入激光纖維至阻塞處，用210 mJ能量，20 Hz頻率，邊點射邊推進，有落空感后停止，抽出激光纖維，生理鹽水沖洗淚道，不通繼續激光治療，通暢就用淚道探通裝置的雙頭探針分別自上、下淚小點插入淚道至下鼻道，在前鼻鏡(或鼻內窺鏡)下用探針取出器或槍狀鑷分別取出探針并拉至鼻腔外，此時硅膠管貫穿整個淚道，上、下淚小點處留約4～6 mm環管，剪除鼻腔外多余的硅膠管，結扎硅膠管斷端(結扎頭位于鼻前庭或下鼻道前端)。

1.2.3術中注意事項 ①擴張淚小點時動作要輕柔，避免損傷淚小點括約肌或淚小點撕裂，以至影響其虹吸作用。②淚道探針由淚小點進入淚小管時，向顳下拉緊外眥部皮膚使淚小管拉直，再緩慢進針，到達骨壁后呈90°轉向下方，輕輕向下推行，探到阻塞部位用激光點射，避免假道形成。③從下鼻道鉤取探針時，要在前鼻鏡或鼻內窺鏡下操作，否則在盲取時會損傷鼻黏膜造成出血。

1.2.4術后處理 術后左氧氟沙星眼水滴眼，4次/d，持續2～4周；慶大霉素、地塞米松混合液沖洗淚道，隔日1次，連續3次；以后1次/周，持續4～6周，3個月后拔管。拔管時，麻黃素液噴鼻3次，暴露下鼻道并找見硅膠管殘端結，輕拉內眥部管環并于中央剪斷，再從鼻腔抽出硅膠管。此后沖洗淚道1次/周，持續3～4周，隨訪6～12個月。隨訪項目：有無流淚、流膿癥狀，淚道功能恢復及并發癥情況。

1.3評價標準治愈：流淚、流膿癥狀消失，淚道沖洗通暢無返流；好轉：流淚癥狀明顯減輕，淚道沖洗通暢但有少量返流；無效：流淚、流膿癥狀未改善，淚道沖洗不通或只有少量進入鼻咽部且沖洗有阻力，有膿性分泌物返流。治療總有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1治療效果末次隨訪，85眼中治愈67眼(75.29%)，好轉13眼(15.29%)，無效5眼(5.89%)，治療總有效率為94.12%。

2.2并發癥2例患者在術后1周出現內眥部結膜充血且有少量分泌物，給予復方妥布霉素眼水滴眼1周后癥狀消失；1例因假道形成致下眼瞼瘀血腫脹，立即停止手術，1周后再次手術成功；1例出現鼻腔異物感，給予布比奈德噴鼻劑噴鼻，2次/d，3 d后癥狀緩解?；颊咧形闯霈F硅膠留置管脫落情況。

3 討論

淚道阻塞是一種常見的眼科疾病，農村地區發病率較高，近年來，隨著人們生活質量的提高，對自身健康的期望值也提升，因此尋找科學有效的治療方法對淚道阻塞患者意義重大。以往采用的淚道沖洗、淚道探通雖可使淚道快速擴張、通暢且操作簡單，但對阻塞部位僅是暫時穿破的活動瓣膜，探針退出后瓣膜自動關閉，容易損傷淚道粘膜形成假道及瘢痕，導致淚道再次阻塞。單純淚道激光成形術治療淚道阻塞的復發率較高，因為激光后淚道創面反應性水腫，創面相貼粘連，導致再次堵塞而手術失敗[2]。淚道激光聯合單頭硅膠管植入術，硅膠管一端固定于顏面部，另一端位于鼻腔，不僅影響美觀，且位于鼻腔內的殘端沒有固定，容易使硅膠管脫出，是手術失敗的主要因素。淚囊鼻腔吻合術，雖可形成永久性通道，但手術復雜，損傷大，會在顏面部留瘢痕，且改道后的引流方式不符合人體的生理要求[3]。對于淚道阻塞，最理想的治療方案應該是從解剖學上重建原有淚道系統，從生理學上恢復其功能。

舞陽縣中心醫院采用的淚道激光聯合硅膠管留置術治療淚道阻塞，用的是Nd:YAG激光，是波長1 024 nm的近紅外光，有準確的方向性和極純單色性，可產生強大的切割力和穿透力，其手術治療主要是利用一定能量的激光對照射部位的瘢痕、息肉等阻塞物進行切割并使之氣化和光化，形成的管腔間隙，重建淚道原有的管道狀結構，且對周圍組織的損傷少，創面愈合快。本研究選用的新型雙頭淚道探通引流裝置的硅膠管是用高分子合成材料加工制造，具有化學性質穩定，無毒無味的特性，對人體組織無毒、無刺激、無排斥反應。硅膠管表面光滑且富有彈性，置入淚道系統后不僅有持續擴張作用，還促使狹窄或阻塞區的淚道上皮以硅膠管為媒介重新生長，形成一條有上皮覆蓋的管腔，阻止再次粘連及瘢痕形成，使淚液導流建立、淚道功能恢復，流淚、流膿癥狀消失。用雙頭探針自上、下淚小點同時插入淚道，可在內眥部形成環形淚道留置插管，在鼻腔將硅膠管殘端打結后，形成一個完整的環形留置管，不易脫出，再有硅膠管殘端位于鼻腔內不僅不影響美觀，且手術簡單易行，時間短，費用低，治療后不影響正常工作，手術總效率高，是淚道阻塞患者首選的治療方法。

綜上所述，淚道激光聯合硅膠管留置術治療淚道阻塞創傷小，操作簡單、安全，效果顯著，不影響美觀，不改變淚道的原有解剖結構，可從生理學上恢復淚道功能，安全性高，值得臨床推廣應用。

[1] 宋邦偉,陳娟奇.淚道激光成形聯合置管術治療復發性淚道阻塞治療觀察[J].中國實用眼科雜志,2009,27(6):656-658.

[2] 廖文江,嚴亞紅,劉賢升,等.兩種淚道激光聯合術式治療淚道阻塞的療效對比[J].國際眼科雜志,2013,13(8):1699-1700.

[3] 湯淳,陳儉華.淚道激光成形術聯合眼膏注入治療淚道阻塞的千例觀察報告[J].眼外傷職業眼病雜志,2007,29(6):445-447.

R 779.6doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.17.064

2016-11-29)