升陽益胃湯治療肺脾氣虛不寐的臨證經驗

崔厚松 沈 艷

（河北省故城縣醫院·253800）

升陽益胃湯出自李東垣著《內外傷辨惑論·肺之脾胃虛方》，此方乃李東垣所創內傷學說中的代表方劑。而且《內外傷辨惑論》一書是李東垣生前唯一成書且有自序的一本著作[1]。不寐亦稱失眠，是由心神失養或心神不安所致，以正常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證[2]，《中醫內科學》[2]分為五個證治分型：1.肝火擾心證 2.痰熱擾心證 3.心脾兩虛證4.心腎不交證5.心膽氣虛證。然在日常臨證中，亦有一類不寐患者在辨證中證現肺脾氣虛之證，筆者常常采用升陽益胃湯加減治療，療效確切。今介紹如下，以供同道參考。

1　證治機理

升陽益胃湯首見于[3]《內外傷辨惑論·卷中·肺之脾胃虛方》，其主治為：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節痛，口干舌干，飲食無味，大便不調，小便頻數，不欲食，食不消；兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當升陽益氣，名之曰升陽益胃湯?！?/p>

肺之脾胃虛可有兩種情況：一是脾虛則不能“脾氣散精，上歸于肺”而引起肺虛，脾與肺為土金相生的母子關系，肺氣的正常宣發肅降必須依賴脾運化功能正常，故前人有“脾為生氣之源”“肺為主氣之樞”之說。脾和肺在病理狀態下也相互影響，脾氣虛而致肺氣不足就是最常見的一種。病變多為虛證，由于脾土生化不足，不能滋養肺金所致，脾虛則肺氣來源不足，脾胃陽氣不升則不能固護肺衛之氣，脾土旺，肺氣復則無子盜母氣之病變。二是，金虛土弱。肺為脾之子，由于肺衛之氣不足經常外感六淫之邪，影響脾胃陽氣的升發。即病則醫藥雜投傷及脾胃，而致脾胃氣虛，中焦生化無力，加重肺氣之不足。此為金虛而致土弱，亦屬于虛證，虛則補其母，脾為肺之母，故當先補脾胃。這兩種病理改變最終的結果均致“肺脾氣虛”。 肺脾之氣與營衛之氣密不可分。

《靈樞·大惑論》[4]云：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰,故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤，”“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，不得入于陰，則陰氣虛，故目不暝矣”衛氣的充足與正常循行主導著常人寤寐的正常節律。而脾肺之氣不足，則衛氣虛衰，營衛之氣循行紊亂，衛氣不能與營氣協調，則不寐。

《靈樞.營衛生會》[4]曰：“人受之于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟之腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛?！薄皦颜咧畾庋?，其肌肉滑，氣道通，營衛之行，不失其常，故晝精而夜暝。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不暝?！薄袄险咧畾庋ァ笔茄岳先酥B，年輕之人亦有氣血不足者，而調補氣血即可以治療不寐。脾胃位于中焦，為氣血生化之源，其一，榮衛之氣的生成有賴于脾胃脾胃水谷之氣的不斷充養，所以《王九峰醫案》：“胃者，衛之源”。其二，脾氣升，肺胃之氣降，脾肺胃升降猶如機器運轉的樞紐，維護著人體氣機的正常升降出入，故脾胃生化不足，或樞機不利，則易影響衛氣運行而產生失眠。

李東垣在《內外傷辨惑論·卷上·辨陰證陽證》[3]中說：“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛氣、生發諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也”李東垣還說[3]“故《難經》解云：心肺之氣已絕于外，以其心主榮，肺主衛。榮者血也，脈者血之府，神之所居也；衛者，元氣七神之別名，衛護周身，在于皮主之間也。肺絕則皮毛先絕，神無所依，故內傷飲食，則亦惡風寒，是榮衛失守，皮膚間無陽以滋養，不能任風寒也。皮毛之絕，則心肺之本亦絕矣。蓋胃氣不升，元氣不生，無滋養心肺，乃不足之證也?！?/p>

從以上兩段原文可以看出李東垣認為榮衛之氣的產生皆由胃氣化生而來，肺主衛，而衛氣乃衛護周身之氣。肺絕乃榮衛之氣不足或循行障礙，不能衛外之義。皮毛之間的榮衛之氣既絕，則神無所依也，神無所依，故可出現不寐一證。而榮衛之氣的根本還是脾胃之氣，調整脾胃之氣的升降出入是完全可以治療不寐的。

張景岳《類經·疾病類》[5]“夫陽主晝，陰主夜；陽主升，陰主降，凡人之寤寐，由于衛氣，衛氣者，晝行于陽，則動而為寤；夜行于陰，則靜而為寐?！?。

李具雙[6]認為：“衛氣是以胃為代表的六腑所產生的象……衛氣為浮氣、悍氣，行脈外走四末，其特點為浮、悍和間歇性……間歇性是指衛氣的活躍度在白天和夜晚不同，衛氣日陽出目，目張而陽氣散，夜陽行五臟，相對靜伏，故人夜臥的時候抵抗力弱?！?/p>

2　藥物組成

黃芪 二兩半夏人參 炙甘草各一兩白芍 羌活獨活 防風各五錢

橘皮 四錢茯苓柴胡 澤瀉各三錢白術三錢 黃連一錢

上咀，每服稱三錢，水三盞，生姜五片，棗二枚，煎至一盞，去渣，溫服，早飯后或加至五錢。

《太平惠民和劑局方》[7]附·宋·許洪編《指南總論》中“論合和法”對宋代的重量計算方法指出：“其方中凡言分者，即二錢半為一分也，凡言兩者，即四分為一兩也，凡言斤者，即十六兩為一斤也”古方一錢為今之3g。此書于李東垣均在一個時代，其劑量可信。

3　方義解釋

高建忠[1]認為“升陽益胃湯由補中益氣湯去升麻、當歸、加半夏、茯苓、獨活、防風、羌活、白芍、澤瀉、黃連組成，所加藥物為兩組：一組是升清藥，獨活、防風、羌活，一組是降濁藥，半夏、茯苓、白芍、澤瀉、黃連，本方主要對肺脾氣虛，濕熱內滯，中焦升降失司所致?！薄氨痉捷^六君子湯增加了恢復氣機升降的藥物?！?/p>

在平日臨證中，肺脾氣虛之人，濕氣阻滯于體內則衛氣不能與營協和，故不寐。經常脾虛而濕滯，脈沉弱，苔白或膩，單用六君子湯或補中益氣湯溫補脾胃，往往服藥后有火熱上炎之象，如口瘡或便秘等，因濕不去而脾不受補也。故取升陽益胃湯甘溫健脾，風藥化濕升陽，少佐黃連苦寒之降，而濕去脾健，營衛之氣充足又能各循其道，則寐安矣。

4　辯證要點

不寐伴有飲食無味，不欲食，或食后胃脘痞脹，面色萎黃或晄白，大便秘或溏，脈弦或沉弱，舌淡白或稍膩。

5　臨床應用

案一、吳某女43歲BMI=17.6，2016年12月8日訴：主訴失眠近9個月，刻下癥見：失眠，入睡困難，睡眠淺，入睡即亂夢紛紜，活動后多氣短，喜深吸氣，四肢酸沉，有憋脹感，大便二、三日一行，便秘，舌質淡，苔白厚，脈沉弦，望其面色青黃，神疲，平素有慢性鼻炎病史近10年，月經量少，易反復感冒，患者為農村婦女，育有二子一女，平素勞于生計，飲食不節，

處 方： 黃 芪 20g， 半 夏 10g， 黨 參 10g，炙 甘 草 10g， 白 芍 5g， 羌 活 5g， 獨 活 5g，防風 5g，陳皮 4g ，茯苓18g，柴胡 3g，澤瀉18g，，白術 9g，黃連 3g，藿香9 g，紫蘇葉6 g，7付，復診時訴睡眠明顯好轉，諸癥減輕，再服7劑而愈。

按：患者長期失眠，兼有肺氣不足之證。應屬肺脾氣虛，濕邪留滯，故在升陽益胃湯原方劑量基礎上加重茯苓、澤瀉的用量。此類患者便秘較常見，其因一是脾運化無力，二是因為肺為水之上源，肺氣不足則不能宣發肅降水氣，肺與大腸相表里，肅降之氣不足則大便秘結，此類病人慎用大黃類苦寒之劑，而用升陽益胃湯則能通其大便，此正所謂“塞因塞用”也。

案二、高某男60歲2017年3月1日診 BMI=19.7，主訴失眠近6個月，患者1年前查出左肺腺癌，手術后培美曲塞+順鉑化療6個療程，現于年前化療結束，自訴自第三次化療結束后即失眠，刻下癥是：失眠，極難入睡，睡眠淺易醒，現每夜服艾司唑侖 2mg才能勉強入睡，如不服則徹夜不眠。

刻下癥見：失眠、心煩易怒、自手術后動則氣短，上樓時尤為明顯，偶有干咳，便溏，納差，進食不慎，時發嘔逆，下午體溫時常37.0-37.5左右，舌暗紅苔白膩，脈弦細弱，證屬肺脾氣虛，兼見少陽不和而氣火交郁，心神被擾，方以升陽益胃湯合柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減。

黃芪18g，半夏9g，黨參9g，炙甘草12g，白芍15g，羌活6g，防風6g，陳皮 12g，茯苓12g，澤瀉12g，柴胡12g，黃連6g，黃芩12g，龍骨24g，牡蠣24g，桂枝 9g，蒼術 12g，山藥 12g。

7劑后，睡眠明顯好轉，已經不需要服艾司唑侖即能入睡。 共服藥4次，失眠、氣短、便溏均愈。

李東垣認為[3]“遍觀《內經》中所說，變化百病，其源皆由喜怒過度、飲食失節，寒溫不適、勞役所傷而然?！备呓ㄖ艺J為[1]這段話指出了東垣內傷學說的病因：喜怒過度、飲食失節，寒溫不適、勞役所傷。不寐雖有外感引起的，然日常診治大多數為內傷所致，筆者所在為基層醫院，廣大農民患者居多，而不寐又以女性患者居多，此類肺脾氣虛不寐患者多因家庭瑣事憂思過度，田地勞動繁重加之飲食失節而致，肺脾氣虛證較為多見。

而肺脾氣虛證的不寐與心脾兩虛的歸脾湯證不寐亦有區別，升陽益胃湯偏于脾虛及肺 ，脾虛而氣短，病在于氣分；而歸脾湯是脾虛及心，脾虛而心悸，病在于血分。升陽益胃湯舌質淡苔白或膩，歸脾湯舌質暗紅苔薄白，而歸脾湯脈細多見，兩方以此為辨。

不寐雖是患者之主訴，然不是我們的辨證及處方的主癥，其主癥必是肺脾氣虛之癥時，用此方方可見效。然升陽益胃湯應用亦不囿于不寐之證，凡在臨證中見眩暈、心悸、胸痹、 胃痛、痞滿、頭痛、消渴等內科病辨證為肺脾氣虛均可單獨應用或與他方合用，用之得當，效如桴鼓。正所謂“同病異治，異病同治”。

[1] 高建忠 著.讀內外傷辨惑論[M].北京：中國中醫藥出版社，2015:1

[2] 吳勉華等 主編.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：149

[3] 王軍等 點校.金元四大家醫學全書上冊[M]天津：天津科學技術出版社，1996:537

[4] 尚志鈞等 整理.中醫八大經典·靈樞經[M]北京：華夏出版社，1994：135，101

[5] 張景岳 著.類經[M].北京：人民衛生出版社，1996:212

[6] 李具雙.營氣衛氣的體、象之辨[J].中國中醫基礎醫學雜志，2016,22（1）：7

[7] 劉景源 點校.太平惠民和劑局方[M]北京：人民衛生出版社，1985:409