誰言麻黃但解表，提壺揭蓋第一方

陳明

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·仲景學術研究專題·

誰言麻黃但解表，提壺揭蓋第一方

陳明

麻黃湯出自《傷寒論》，世人多以風寒表實證扣之，但以余所見，仲景舉麻黃湯治療太陽傷寒證，僅例證而已，旨在說明麻黃湯能夠發散營衛、開通肺氣之理。但臨床上麻黃湯不僅可以用于治療傷寒外感，更多的是用于治療內傷雜病，其作用根基乃在于“提壺揭蓋”一法，適用于多種竅機不利所致病證，臨床療效確切。

傷寒論； 麻黃湯； 提壺揭蓋

麻黃湯，乃張仲景為太陽傷寒證而設，《傷寒論》最具代表性的麻黃湯證條文是第35條：“太陽病，頭痛，發熱，身痛，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。麻黃湯方：麻黃三兩(去節)、桂枝二兩(去皮)、甘草一兩(炙)、杏仁七十個(去皮尖)。上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息?！焙笫缹⒈痉蕉ㄎ挥谥委焸韺嵶C，證見發熱惡寒，無汗，身體疼痛，或咳喘者。其實，麻黃湯臨床運用非只解表，《傷寒論》所云太陽病傷寒證也非只為外感風寒所起，仲景所云太陽病由外感邪氣引發，只是舉例而言，諸凡外感或內傷，只要邪氣壅滯營衛之氣，導致營衛不和者，所發即為太陽病，故太陽病有外感太陽病，亦有內傷太陽病。就麻黃湯組方配伍特點而言，麻黃、桂枝固然具有祛風散寒解表之功，但亦非只此一用，麻黃上能開宣肺氣，下能通利膀胱水氣。至于桂枝，作用更廣，集中體現在一“溫”字上，能上溫心肺之陽，中暖脾胃之陽，外煦肌表衛陽，并能化氣行水，溫經通絡。打開麻黃湯方子，其組合可以解讀為用麻黃、杏仁開宣心肺之氣，用桂枝甘草湯溫通心肺之陽，乃是溫通振奮心肺陽氣之方，臨床可廣泛用于因肺氣不宣、胸陽不振、心肺郁阻所致小便不利、水腫、遺尿、便秘、閉經、不射精等諸疾，實為“提壺揭蓋”之第一方也。

1 通調水道，下輸膀胱

《素問·經脈別論》云，肺“通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，闡述了肺參與人體水液代謝的形式和作用。肺主管通暢調理水液運行之道路，尤其將高源之水肅降至下焦膀胱和宣發至外在肌表，以令“水精四布，五經并行”。假如肺氣郁閉，通調水道失職，則外可致玄府閉塞，下可致小便不利。此時小便不利若用利膀胱之法，實屬被動，但當開宣肺氣、提壺揭蓋，首選麻黃湯。

曾治前列腺炎患者，男，48歲，北京朝陽區人，2011年4月28日就診。前列腺炎病史，本次發作三月有余，曾在某醫處服五苓散30劑，有小效。癥見：小便不利，便前尿等待，便后余瀝不盡，每晚夜尿三次，伴左側腹股溝處隱隱作痛。舌苔略黃膩，脈弦滑。辨證為肺氣不宣、水道失調，處方：麻黃湯合五苓散加味：生麻黃6 g、桂枝10 g、杏仁10 g、炙甘草3 g、茯苓30 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、炒白術10 g、烏藥10 g、小茴香10 g、石菖蒲15 g、炒杜仲10 g，7劑，水煎服。2011年5月5日二診：上方服7劑，小便較為通暢，尿等待減輕，夜尿二次，活動時易汗出。舌淡，脈弦細。上方加山茱萸18 g，14劑，水煎服。2011年5月19日三診：上方服14劑，小便基本正常，唯同房后小腹微有不適，有小汗，余正常。上方加重山茱萸至24 g，予7劑以鞏固。2012年3月15日因感冒發熱來診，訴其小便一直正常。

麻黃湯合五苓散，為《內經》“開鬼門，潔凈府”之法，啟上閘而開支流，不獨利小便也。此法用于多種水液代謝失調性疾病，屢獲效驗。2007年曾治一中年女性患者，秋末冬初的一天，下田勞動時著衣單薄，感受寒邪，至晚惡寒發熱、頭痛。自熬姜湯，喝后微微汗出，惡寒稍減，又自找感冒藥服之，癥狀有所緩解。豈料5天后一半夜時分，患者突感渾身郁脹，照鏡觀之，驚駭不已，全身水腫，面部為甚。小便癃閉。翌日清晨來診，見患者頭面及四肢皆腫，發燒，無汗，怕冷，身著棉衣，腰酸沉，小便少，有如茶色，舌淡苔薄白，脈浮緊。尿常規示：尿蛋白(+++)，并有大量紅細胞。診為風水(急性腎炎)。病人堅持拒絕住院，處以麻黃湯合五苓散，加蟬蛻、浮萍、白茅根、車前子等疏風利尿之品。服1劑即汗出，浮腫見消。服完3劑，小便通利，水腫消去大半。1周后，水腫全部消退，飲食、大小便均正常。再以補氣、補腎調理1月，化驗小便正常，從此病愈。

然而，肺氣郁閉不能通調水道導致小便異常，不惟小便不利一途，亦可致小便頻數，甚至遺尿。譬若水管損毀，有兩種方式，一種滴水不漏，一種則滴漏不止，所以肺失宣發，水道失調，所致尿頻、遺尿，亦可用麻黃湯提壺以揭蓋。吾治另一女性患者，35歲。小便頻數、余瀝不盡、遺尿達15年之久。詢問起病之因，始于20歲時一次重感冒，歷治半月有余，感冒始愈。但隨后出現尿頻、尿急，后漸發展為遺尿。西醫診為慢性尿路感染、膀胱炎、膀胱多動癥等病，中醫診為腎虛。但中、西藥服之無算，尤其補腎固澀之品，病少愈?，F癥：白天尿意頻急，入廁稍遲即尿濕衣褲，夜晚常有遺尿在床，時有惡寒、咳嗽，咳嗽劇烈及大笑時尿液自出，平時很少出汗，即使炎夏季節也是如此。早上起來時眼瞼時有微腫，脈象浮。辨為肺失宣降、通調水道功能失職，予麻黃湯原方開宣肺氣以提壺揭蓋。僅服3劑，即感遍體微汗出，眼瞼浮腫消失，小便也隨之正常。

當然，提壺揭蓋以麻黃湯，必是肺中無熱，若肺熱壅盛之水道失調，則當用麻杏甘石湯清開宣提之?；颊?，女，64歲，北京人。2016年1月14日初診：患尿失禁10余年，日夜數十次小便，自云：褲襠內沒有干過，經常漏尿。問及其他，別無不適。遍服補腎固澀、健脾化濕、清利濕熱、活血化瘀、溫化痰濁之品，不建寸功，舌苔黃膩，脈弦細。試以開宣肺氣，提壺揭蓋之法治之。鑒于其熱象明顯，主以麻杏甘石湯加味：生麻黃9 g、杏仁10 g、生石膏30 g、炙甘草3 g、滑石30 g、茯苓30 g、豬苓10 g、綿萆薢15 g、烏藥10 g、桑螵蛸15 g、炒杜仲15 g，7劑，水煎服。2016年1月21日二診：服上方1周，尿失禁得到明顯改善，表現為次數減少，尿量增加，日夜小便次數驟減為6～8次，已基本正常。上方加小茴香10 g，續服7劑鞏固。后病人未再復診。麻杏甘石湯為《傷寒論》清宣肺熱之第一方，見《傷寒論》第63、162條，“發汗后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。臨床上，凡病邪已離太陽而尚未入陽明，表現為肺熱壅盛者，無論外感、內傷諸疾，皆可用本方治之。

2 開宣肺氣，通導大腸

《靈樞·經脈》指出“肺，手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，這種獨特的經脈走向，以此建立肺與大腸的密切聯系，二者通過經脈的絡屬，構成了表里關系。因此，在功能上，二者相互促進。肺氣宣降，有助大腸的傳導；反之，大腸的傳導也有助于肺氣之開降。所以，假若肺氣因內外邪氣壅滯，失于宣降而郁閉，則大腸傳導亦多受其累，可致便秘。如風寒外感，閉塞肺氣，肅降不能而致大腸傳導無力，導致大便不通。此治不可通腑瀉下，否則有可能欲通欲閉，但以開宣肺氣，發散邪氣，大腸自能導下。故《傷寒論》第56條諄諄告誡：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗……宜桂枝湯?！贝藶楸硇坝魷っ?，導致肺失宣降，而大腸之氣不通，以桂枝湯通郁遏之陽氣，令肺氣開宣，而大便自通，提壺揭蓋之巧用也。

宋代傷寒大家許叔微曾治大便不通一案，讀來頗覺精到：“嘗記一親戚病傷寒，身熱，頭痛，無汗，大便不通已四五日。予訊問之，見醫者治大黃樸硝等欲下之。予曰：子姑少待，予為視之。脈浮緩，臥密室中，自稱其惡風。予曰：表證如此，雖大便不通數日，腹又不脹，別無所苦，何遽便下？大抵仲景法須表證罷方可下，不爾，邪乘虛入，不為結胸，必為熱利也。予作桂枝麻黃各半湯，繼以小柴胡，漐漐汗出，大便亦通而解?！盵1]

余在臨床，凡遇大便不通而糞質不干，排出困難，或黏滯不爽，胸悶脘痞，舌苔不黃，寸脈有力者，多以麻黃湯合《金匱》“枳術丸”提壺揭蓋治之。如治患者，女，36歲，便秘六年，久治不愈，分別使用過潤腸通便、養陰增液、補益脾肺、溫補腎陽、通腑泄熱，以及開塞露、灌腸等方法，便秘依然，可謂屢通屢結?？滔拢捍蟊?～6日一行，多靠開塞露維持，腹部脹滿不甚，即使大便，也黏滯不爽，黏掛馬桶。小便頻數，夜尿3～4次/每晚，咳嗽或打噴嚏時小便自遺。舌苔白略膩，脈寸部浮大，尺下弱。辨證為肺氣郁閉，脾氣不運，腎氣虛弱；治以提壺揭蓋，運脾補腎。給予麻黃湯合枳術丸加味：麻黃6 g、桂枝10 g、杏仁10 g、炙甘草3 g、枳殼15 g、生白術60 g、烏藥30 g、肉蓯蓉30 g，水煎兩次溫服。服第1周，大便3次，均為自主大便。第2周，大便5次，上方加減共服3周，后改制丸藥鞏固。

3 宣肺通心，疏達胞脈

女子閉經，為臨床難治之證，雖予疏肝理氣、補益脾腎、溫經通絡、活血化瘀等諸法施展，輾轉騰挪，無奈胞脈緊閉，月水不信，可謂“任憑風吹雨打，我自巋然不動”矣。余屢遇之，亦時覺江郎才盡，束手無策。一日，門診一患者在敘述病情時談到月經曾過月未至，有一天做飯切洋蔥時涕泣俱流，幾聲噴嚏噴薄而出后，忽覺月經潮汛，量亦較大。余聞之頓悟：月經信至與肺氣密切相關耳！后憶起《黃帝內經》之語，又不覺臉紅耳熱矣?！端貑枴ぴu熱病論》明言：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！痹瓉戆}與心肺相通，心肺郁閉，胞脈不通，亦是閉經常見原因之一。麻黃湯既然為開宣心肺之方，臨床當可用于治療此類閉經，特別是使用其它“常規”治療閉經方法而不效者，遂以麻黃湯合四物湯組成基本方，經試多例，效果彰顯。茲舉驗案一則為證。

患者，女，39歲，北京人，2015年11月26日就診。月經3個月未至，乳腺增生病史，查婦科激素六項正常。平素胸乳脹痛，只有經期脹痛暫緩，急躁，睡眠欠安，二便尚可。舌尖紅，舌苔薄白，脈細。初辨為肝氣郁滯，經脈不通。處以逍遙散合金鈴子散加減：柴胡10 g、當歸10 g、赤芍15 g、茯苓15 g、制香附15 g、延胡索10 g、澤蘭10 g、益母草15 g、牛膝15 g、川續斷15 g、丹參15 g，服2周月經仍未至。2015年12月24日二診，望其舌紅苔薄黃，改方為“三和湯”(四物湯合涼膈散)，服兩周，月經仍未至。2016年1月23日三診，改用麻黃湯合四物湯加減：生麻黃6 g、桂枝10 g、杏仁10 g、當歸10 g、赤芍30 g、川芎30 g、王不留行20 g、川牛膝30 g、菟絲子30 g、生麥芽60 g，10劑，水煎服。2016年3月8日四診，訴上方服10劑，月經來潮，行經6天，量正常。今日又到經期，月經未至，故欲再服藥。處方如上，令再服7劑。后電話告知：服至4劑，月經應汛而潮。此開宣肺氣通胞脈，提壺揭蓋，令上竅通則下竅利，是“欲求南風而開北牖”也。征之臨床，不我欺也！

4 宣上啟下，透達竅機

婦人閉經有心肺之氣閉郁，致竅機不通者，男子亦有，可表現為射精不能，余偶用一例?；颊?，34歲，行房不能射精，偶見射出少量稀薄水樣物，陰莖脹痛，或時而疲軟不起。平素情緒不穩，易怒，大便不爽。舌苔薄白，脈弦細。辨為肝氣郁結、精竅不利，處以四逆散加味：柴胡10 g、赤芍15 g、枳殼10 g、炙甘草3 g、王不留行15 g、車前子15 g、漏蘆10 g、通草6 g。連服3周，沒有效果。后又用補腎之法，仍無效，徒增上火。再細察其癥，仍基本如上述，反復斟酌，決意用麻黃湯合四逆散加減以提壺揭蓋，透達竅機。處方：生麻黃6 g、桂枝10 g、杏仁10 g、炙甘草3 g、柴胡10 g、枳殼10 g、赤芍15 g、王不留行15 g、菟絲子30 g、漏蘆10 g、車前子15 g。7劑，水煎服。本方服至第5劑夫妻同房，數分鐘后有精液射出，量少，陰莖脹痛明顯減輕。效不更方，上方再服7劑。1周后夫妻同房約10分鐘左右射精，量增，陰莖脹痛基本消失。囑其勿食辛辣，心情平和，早睡早起，并囑其夫人多多體貼之。半年后度假見到患者，云夫妻生活正常。

早期讀得《皇漢醫學》中載有舒馳遠氏醫案，為麻黃湯通利竅機以治難產。案云：“偶醫一產婦，發動六日，子已出胞，頭已向下，而竟不產。醫用催生諸方，又用催生之靈符，又求靈神爐丹，具無效。延余視之，其身壯熱，無汗，頭項腰背強痛，此寒傷太陽之營也，法主麻黃湯，作一大劑投之，使溫覆，少頃，得汗，熱退身安，乃索食，食訖，豁然而生。此治其病，而產自順，上工之法也?！盵2]此案以證，麻黃湯為通利竅機之佳劑也，皆提壺揭蓋之圖也。

5 小結

自《傷寒論》定麻黃湯主治太陽傷寒證之后，世人多以風寒表實證扣之，然當今臨床所見外感，卻多為西醫迭經輸液等治療而不愈者，風寒表實已著實難見，而反見合病、并病者多矣。況以余所見，仲景舉麻黃湯治療太陽傷寒證，例證而已，要在說明麻黃湯為發散營衛，開通肺氣之理，故麻黃湯不唯用于傷寒外感，而更多則是治療內傷雜病，其作用根基乃在于“提壺揭蓋”一法，適用于多種竅機不利所致病證，能識于此，便握麻黃湯臨證運用之真諦耳！

[1] 宋·許叔微.《普濟本事方》[M].北京：中國中醫藥出版社，2007:136-137.

[2] 日·湯本求真.《皇漢醫學》[M].北京：中國中醫藥出版社，2007:103.

(本文編輯： 王馨瑤)

北京中醫藥大學新奧獎勵基金(2015-XAJLJJ-002)

100029 北京中醫藥大學中醫學院

陳明(1962- )，博士，教授，博士生導師。研究方向：《傷寒論》六經辨治規律研究。E-mail：cmwg185@sina.com

R222.2

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.011

2016-08-22)