動機性訪談對促進冠心病患者自我管理行為的應用分析

陳蕓+高月紅

摘要：目的 探討動機性訪談在促進冠心病患者自我管理行為中的實施效果。方法 采用隨機對照研究方法，將符合納入標準的76例冠心病患者隨機分為對照組和觀察組，對照組采取住院期間的常規教育方式，出院后不予以干預，觀察組除采取常規教育方式外，另采取動機性訪談干預，評估兩組患者自我管理行為的差異。結果 觀察組在干預6個月后血脂下降程度、自我效能評分均高于對照組（P<0.05或P<0.01），復發率在干預3個月后低于對照組（P<0.05），差異有統計學意義。結論 動機性訪談可有效提高冠心病患者的自我管理行為，降低冠心病的復發風險。

關鍵詞：動機性訪談；自我管理行為；冠心病患者；跨理論模型

冠心病是世界范圍內致病率和致死率極高的一種心血管疾病，是全球公認的人類健康主要殺手之一[1]，在我國，冠心病的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢。冠心病的發生不但使患者生活質量下降，而且嚴重影響我國居民生活幸福指數[2]，主動建立并堅持健康的生活方式，對于有效的疾病管理和防止并發癥的發生有著重要的意義[3]。在實際工作中我們發現，患者自覺自發地維持健康行為難以實現，因此，有效提高患者的自我管理行為，降低冠心病的復發風險是我們亟待需要解決的問題。本研究基于跨理論模型，將動機性訪談應用于冠心病患者的自我管理行為中，取得了較好的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月～2015年8月在我院內科住院的76例冠心病患者。入組標準：①符合WHO冠心病的臨床診斷標準；②病程>3個月；③排除有嚴重并發癥和重要臟器功能障礙者；④小學及以上文化程度；⑤神志清楚，能進行有效溝通；⑥患者自愿參與本研究。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各38例。其中觀察組男性19例，女性19例，年齡61～86歲，平均年齡（70.79±5.75）歲；對照組男性16例，女性22例，年齡52～88歲，平均年齡（70.24±9.04）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 動機性訪談（motivational interviewing，MI）是通過強化參與者的目標、信念、恐懼、希望與問題行為之間的沖突，改變患者對問題行為的認識、情感和反應，使參與者充分意識到行為改變的必要性，增強行為改變的動機，促進行為改變從低階段到高階段發展[4]?？缋碚撃Ｐ停╰he transtheoretical model of behavior change，TTM）是根據行為對象的需求提供有針對性的行為支持，達到有效幫助患者改變或建立健康行為的目的[5]。對照組住院期間采取常規說教式健康宣教，發放疾病宣傳手冊，根據疾病特別給予相應的健康指導等。觀察組除常規教育外，主要以跨理論模型為架構，對患者住院期間及出院后實施動機性訪談干預，實施者由5名經過專業培訓的主管護師以上職稱的護士組成，其中1名為江蘇省心血管內科?？谱o士。訪談前，對患者的基礎情況進行基線調查，全面掌握患者的健康狀況，便于訪談實施。為確保觀察組訪談的連續性，每1例患者均建立健康記錄，每月對患者的信息進行歸類分析，提高訪談的準確性。

1.2.1前意向階段 此階段為患者入院初期，自身無主動改變行為的意愿。本次研究對象以年老病患居多，主要介紹冠心病的相關知識，提供疾病的健康知識手冊，手冊以圖片資料為主，配以簡明扼要的文字，便于患者閱讀及理解，知識宣教主要以護士對照手冊宣講為主。同時，通過"找錯游戲"與患者探討規律運動、合理飲食、遵醫囑服藥、自我監測對控制病情的益處，強調缺乏健康行為的危害及疾病復發的危險，激發患者改變行為的內在動力，推動患者從前意向階段向意向階段過渡。對于訪談中患者不正確的見解，不予以直接批判，以免引起抵觸情緒。

1.2.3意向階段 此階段為患者病情穩定期，患者能夠意識到自己的問題行為，開始考慮如何改變這些行為，但尚未制定行動計劃[6]。針對此階段患者的心理特點，主要以成功事例的引導為主，幫助患者堅定改變行為的決心。在訪談開始前，搜集成功案例31例，進行歸納和總結，用通俗易懂的語言與患者進行交流溝通，結合患者特點，選取近似實例2～3例講解，提高患者的認可度，改變患者"重治療、輕預防"的傳統觀念。對于患者積極的態度、微小的改變予以充分的肯定，強化患者的改變動機。

1.2.4決策階段 此階段在患者出院前1 w開始，患者住院期間健康行為的建立主要依靠于醫護人員的督促，自主性相對較弱。此階段主要圍繞自主健康行為的建立，與患者共同商討、制定符合個體特點和實際需求的健康計劃，計劃的確定需要與患者進行反復推敲，以確保計劃實施的可操作性，同時將健康計劃的內容告知家屬，爭取他們更多地支持與幫助。出院前將健康計劃制作成卡圖，便于患者記憶、執行。

1.2.5行動階段 此階段于出院后1～3個月內完成，此階段的患者有較強的自護意識，是建立健康行為的關鍵時期。護士通過電話隨訪密切關注患者的居家自我管理方式，幫助患者辨識不健康的行為，特別是飲食調整、用藥指導、自我急救以及心理調適等方面給予正確的引導，同時了解健康計劃執行的情況，對健康計劃進行合理調整，以提高患者的執行力。

1.2.6維持階段 此階段于出院后3～6個月內完成，此階段的患者已建立相對穩定的自我管理模式。干預的重點主要以強化行為為主，通過每2w組織1次"小小講"、互動會談等形式，幫助患者進一步固化健康方式。一旦出現自我管理行為退化，及時給予干預，分析回退原因，重建積極健康的管理模式。

1.3應用技巧

1.3.1開放式提問 主要運用于前意向階段和意向階段。使用開放式問題引出患者對于自身疾病的觀點與感受，便于干預人員獲取更多的信息。訪談小組共羅列出15條開放式提問的問題，內容涵蓋對疾病的認識、日常的行為習慣、期望達到的治療效果等。

1.3.2反饋式傾聽 需要護士具有較好的洞察力和思考能力[6]。在訪談中對患者反饋的信息進行分析和重構，再以總結性的方式反饋給患者，在確認獲取信息準確性的同時，對重點問題進行強調和固化，為后期行為改變做鋪墊。

1.3.3過渡性總結 通過階段性的總結，共同與患者對當前狀況進行回顧，將良好的健康行為予以鼓勵，不良的健康行為予以指正，幫助患者正確認識，進而主動參與健康行為的構建。

1.3.4關鍵問題提問 對改變行為可能遇到的阻礙進行提前預判，通過關鍵問題的提問，重點了解患者對自我管理的自信心及準備程度。

1.4觀察指標與評價標準

1.4.1血脂情況 測量兩組患者干預前和干預后6個月膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三脂（TG）的變化情況。

1.4.2患者的自我效能 使用慢性病自我效能量表測定，該量表由美國斯坦福大學的Lorig等設計，用以了解患者對管理自身疾病時執行某一特定活動并達到預期結果的能力及自信心情況。包含癥狀管理、角色功能、情緒控制、與醫生的溝通等內容，采用1～10級評分法，總分為各項的平均分，得分越高，自我效能水平越高[7]?！?分為高水平，<7分為低水平[8]。分別于干預前、干預后3個月、6個月進行測定。

1.4.3復發情況 通過電話回訪、家屬反饋了解患者在干預后3個月、6個月內的再次入院情況。

1.5統計學處理 數據采用SPSS 17.0軟件包進行統計分析。計量資料采用（x±s）描述，使用t檢驗進行比較；計數資料采用率和構成比描述，使用χ2進行比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1干預前后兩組患者血脂情況比較 觀察組在干預6個月后，血脂水平與干預前的差異有統計學意義（P<0.05）；對照組在干預前后差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2干預前后兩組患者慢性病自我效能量表評分評分比較 觀察組在干預后3個月、6個月，自我效能評分高于對照組（P<0.05或P<0.01），見表2。

2.3干預前后兩組患者復發情況比較 觀察組在出院后3個月內再次入院5例，出院3～6個月內再次入院2例，共計再次入院7例 （18.42%）；對照組在出院后3個月內再次入院8例，出院3～6個月內再次入院8例，共計再次入院16例 （42.11%），干預后3個月內兩組復發率差異無統計學意義（P>0.05），干預后3～6個月內觀察組復發率低于對照組（P< 0.05），見表3。

3 討論

3.1動機性訪談在改善患者自我管理行為的效果 冠心病是一種常見的慢性病，屬于一種生活方式病，不改變不良的生活方式和行為習慣，依賴醫生、藥物、護理是解決不了根本問題的[9]。由此可見，患者的自我管理比住院治療來得更為重要。有研究表明：動機性訪談對文化程度較低的人群也具有一定的效果[10]。本組研究對象主要以年齡居大的患者為主，獲取保健知識的意愿很迫切，通過干預獲得較為滿意的收效。但需要特別注意的是，為了易于患者理解與接受，在訪談時的言語均以簡明易懂為主，同時兼顧地方方言，使患者更加能夠理解透徹。

3.2動機性訪談在實施過程中對訪談者的要求 動機性訪談作為一種指導性的咨詢方法[10]，區別于傳統的說教式健康教育，側重于強化患者改變行為的動機。對于患者而言，只有極具說服力的指引，才能使患者信服，從而主動參與、積極配合。為此，需要訪談者具有豐富的知識底蘊[11]、良好的溝通協調能力和敏捷的應對能力，能熟練應用訪談策略引導患者改變自身行為，及時發現并解決行為轉變過程中遇到的困難和矛盾，幫助患者構建健康的自我管理模式，建立和睦互信的護患關系。

3.3動機性訪談在實施時間上的思考 動機性訪談是一項動態連續的護理過程，在選取合適的訪談對象后，需在住院期間完成患者健康狀況的全面評估，探求訪談切入點，在住院期間幫助患者建立良好健康行為的初步構架。從實施來看，自我管理的持之以恒更為重要，對患者健康狀況的影響更為關鍵。同時，從復發情況的統計數據發現，長期而持久的互動干預更加利于患者病情的穩定，可以將動機性訪談貫穿于延續性護理工作中，提高慢性病管理的質量。

本研究基于跨理論模型，對觀察組進行動機性訪談干預，經過6個月的干預，患者的相關實驗室指標、自我效能量表評分、復發住院情況，與對照組相比，均有明顯改善。本研究結果顯示，動機性訪談可以幫助患者正視疾病，矯正錯誤認知，有效促進冠心病患者自我管理行為的提升，降低復發風險，提高生活質量，可延續應用于冠心病患者的出院后護理中。

參考文獻：

[1]熊琴梅，周瓊瓊，劉勇，等. 冠心病患者生活質量現狀及其相關影響因素分析[J].臨床心血管病雜志，2014，30（1）：27-30.

[2]張文嫻，智華，鄧春.國內外冠心病患者自我管理的研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21（3）：8-9.

[3]謝博欽，徐麗華.冠心病患者自我管理行為現況及其預測因子分析[J].解放軍雜志，2011，28（3B）：3-7.

[4]Ma C，Zhou Y，Zhou W，et al.Evaluation of the effect of motivational interviewing counselling on hypertension care[J].Patient Educ Couns.2014，95（2）：231-237.

[5]Johnson P，Fallon EA，Harris BS，et al.Body satisfaction is associated with transtheoretical model constructs for physical activity behavior change[J].Body Image，2013，10（2）：163-174.

[6]方樂，張新衛.動機性訪談的理論與實踐[J].現代實用醫學，2011，23（9）：1078-1080.

[7]林琳，易琦峰，李穎，等.冠心病患者自我管理與自我效能水平相關性調查分析[J].齊魯護理雜志，2014，21（21）：61-63.

[8]齊慧莉.冠心病患者自我管理與自我效能的調查與分析[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（6）：54-55.

[9]劉丹丹.健康信念教育模式對冠心病患者健康促進生活方式與自覺健康行為自我效能的影響[J].齊魯護理雜志，2012，18（21）：5-7.

[10]閆江楠，金昌德，段曉佳.動機性訪談的研究和應用現狀[J].護理研究，2015，29（1）：147-150.

[11]李蒙，李婷，施秉銀，等.動機性訪談在糖尿病患者中的應用[J].中華護理雜志，2012，47（2）：187-189.

編輯/金昊天