PTC和ERC在膽道惡性梗阻引流治療中的比較研究

忻暢　胡義輝　嚴煥軍　卓奇峰　張建雷　陳明良

[摘要] 目的 比較經皮經肝膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和內鏡逆行肝膽管造影途徑（endoscopic retrograde cholangiograph，ERC）在膽道惡性梗阻中放置支架的優缺點。 方法 回顧性分析我院166例因膽道惡性梗阻放置支架引流的患者，按其放置方法的不同分成經PTC組（包括因ERC組失敗后改行PTC的8例）42例和ERC組132例，其中ERC組又包括金屬支架和塑料支架，并比較各組患者的成功率、引流效果及術后并發癥率。 結果 經ERC及PTC膽道引流的成功率分別為95.2%和100.0%。兩者在膽道引流效果、術后胰腺炎、膽道出血等方面無顯著性差異，ERC組膽道感染、胰腺炎的發生率高于PTC組（P<0.05）。 結論 經ERC及經PTC膽道引流的方法均切實可行，且各有優勢，正確選擇合適的方法有助于提高成功率、降低并發癥發生率。

[關鍵詞] 膽道惡性梗阻；經皮經肝膽管造影；內鏡逆行肝膽管造影；膽道支架

[中圖分類號] R616.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）32-0014-04

梗阻性黃疸是膽道惡性梗阻晚期的主要并發癥之一，該類患者就診時僅有20%～35%左右能行根治性手術治療，大部分只能姑息引流[1～3]。目前相關研究發現經PTC或經ERC行膽道引流，比外科手術引流有較少的并發癥，而兩者的生存率并無顯著性差異，而且可降低對患者的創傷，提高生活質量。所以目前經PTC或經ERC已經作為膽道惡性梗阻膽道引流的主要方式[4，5]。但這兩者在膽道引流方面孰優孰劣尚無定論，所以本文通過回顧性分析我院惡性梗阻行膽道引流患者的資料，旨在研究兩種引流方式的優缺點，從而為臨床選擇提供依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院自2013年1月～2015年12月收治的膽道惡性梗阻患者166例，其中經ERC 132例包括塑料支架94例，金屬支架30例，經PTC 42例（其中8例因ERC失敗改行經PTC引流）。本組患者中男108例，女58例，年齡44～90歲，平均70.1歲。兩組在性別、年齡及術前化驗結果等基本資料上差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①所有患者均通過腹部增強CT和MRCP等檢查診斷為膽道惡性梗阻；②患者一般情況尚可，可耐受PTC或ERC膽道引流；③患者一般情況不佳無法耐受手術；④腫瘤局部侵犯或遠處轉移，且已無法行根治性手術；⑤患者及家屬拒絕手術，選擇姑息治療?；颊叻息?、②條件且滿足③、④、⑤中一個以上的條件。

病因及梗阻部位：肝癌21例，膽管癌25例，壺腹部腫瘤53例，胰腺癌45例，轉移性腫瘤22例。膽總管下端梗阻98例，中段梗阻25例，肝門部及以上梗阻43例。

1.2 研究方法

1.2.1 經PTC引流 患者取平臥位，根據術前檢查選擇右肝內膽管或左肝內膽管穿刺引流。選擇右肋第7～9肋間，右側腋中線或腋前線作為穿刺點，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，細針穿刺至梗阻遠端膽管，回抽膽汁后，拔出內芯，置入超滑導絲，并予以刀片在皮膚上做一3～4 mm小切口，擴張器擴張，再沿超滑導絲置入引導管，更換為引導導絲，操作導絲通過梗阻達到十二指腸。沿引導導絲置入金屬支架，通過引導導管造影判斷膽道支架放置是否有效，膽道引流是否通暢，再通過引導導絲放置8～12 F引流管于遠端膽管，引流管與皮膚固定縫合。

1.2.2 經ERC引流 患者取側臥位，局部麻醉后，十二指腸鏡逆行插入引流管于膽總管內，造影顯示膽道梗阻部位及情況，置入引導導絲，使其通過梗阻部位，再沿引導導絲置入金屬或塑料支架。再次膽道造影觀察膽道梗阻是否改善及支架位置是否合適。

1.3 檢測指標

空腹采靜脈血，采用全自動生化儀（貝克曼AU5400）測定血總膽紅素（TBiL）、堿性磷酸酶（AKP）及谷氨酰轉肽酶（GGT），其中血總膽紅素（TBiL）采用礬酸鹽法。堿性磷酸酶（AKP）及谷氨酰轉肽酶（GGT）采用連續監測法。

1.4 觀察指標

①術中膽道造影了解梗阻情況以及解除梗阻后膽道通暢情況；②檢測術前及術后7 d的血清總膽紅素（TBiL）、血清堿性磷酸酶（AKP）及谷氨酰轉肽酶（GGT）的水平；③術后1周行腹部B超了解肝內膽管擴張情況及腹腔積液情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布以（x±s）表示，采用t檢驗，非正態分布的計量資料采用四分位間距法表示，采用Mann-Whiteney U檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 支架放置情況

經ERC置入膽道支架成功率為95.2%，其中金屬支架置入30例，塑料支架置入94例，8例未成功，改經PTC置入金屬支架，經PTC支架置入成功率為100.0%。術中均行膽道造影，提示膽道引流通暢。

2.2 相關數據情況

兩組術前及術后7 d的總膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶水平無統計學差異（表1、2）。PTC組、ERC組術后總膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶水平均明顯下降（P<0.01），說明引流均有效，見表2。PTC組術后3 h、24 h淀粉酶均正常，ERC組8例患者術后3 h血淀粉酶為（554.1±164.3）μmol/L，24 h血淀粉酶為（507.0±124.0） μmol/L，均高于正常值，診斷為胰腺炎。術后并發癥提示經ERC組膽道感染的發生率高于經PTC組，經PTC組膽漏的發生率高于ERC組，兩組出血、胰腺炎發生率比較無統計學差異（P>0.05）。ERC組出現膽道感染28例，PTC組2例，予以抗感染治療后好轉；急性胰腺炎8例，予禁食、抑制胰酶等治療后好轉；膽漏3例，保守治療后好轉；出血8例，予以止血、禁食、抑酸等治療后好轉。見表3。

3 討論

膽道惡性梗阻的原因主要以膽管細胞癌、壺腹部癌、胰腺癌等為主，臨床上就診常常已屬中晚期。該類患者的主要臨床表現為梗阻性黃疸，而且呈進行性升高，可引起肝功能不全、凝血時間延長、膽道感染、敗血癥等嚴重的并發癥。所以膽道惡性梗阻膽道減壓引流是延長該類患者生存期、提高生活質量的重要手段。目前手術引流已不作為首選方式，因其創傷大、并發癥發生率高，經PTC或ERC膽道引流是首選的治療手段[6，7]。

1979年Soehendra等[8]首次報道經內鏡順利放置膽道金屬支架成功后，經ERC及經PTC膽道引流是作為膽道惡性梗阻患者引流的主要手段，盡管兩者各有優缺點，但是相對于外引流來說，均具有內支架的引流優點：（1）膽汁經內支架進入腸道，保持了其生理上的連續性，對患者食物的消化影響較??；（2）無需外引流，提高患者生活質量，不會給患者帶來生理及心理上的不適；（3）內支架引流相對于外引流，盡管支架也會出現脫落或堵塞，但不易出現人為的引流管拔出，繼而出現膽漏等情況。

本研究發現，經ERC支架引流是安全有效的，術后出現胰腺炎、膽道感染發生率高于經PTC支架組，膽道感染原因主要是由于ERC經過胃腸道操作，增加了腸道細菌逆行感染的危險，膽道引流通暢后，都可以通過抗感染治療好轉，并未出現感染導致的死亡病例。急性胰腺炎的發生與ERCP的操作有關，但是總體發生率不高，與PTC組相比并無統計學差異。胰腺炎發生的主要原因是ERCP操作時導絲或造影劑進入胰管，引起胰腺管內壓力增大，繼發胰腺炎，經過禁食、抑制胰酶等保守治療后均可在2～3 d內好轉，未出現重癥胰腺炎患者。劉偉林等[9]對167例患者膽道梗阻支架置入的比較研究發現，經ERC膽道金屬支架置入術同經PTC膽道金屬支架置入術成功率分別為96.9%和100.0%，且經ERC膽道感染和胰腺炎的發生率高于PTC組，與本研究結果基本相符。

而對于金屬支架和塑料支架的選擇，兩者在短期療效中并無差異，兩者均可以應用于該類患者的減壓引流。塑料支架具有價格便宜、放置相對方便、支架堵塞后更換方便等優點；但另一方面，塑料支架有一定局限性，由于支架管腔相對狹窄，長度較長，反而容易引起堵塞或引流不暢。有文獻報道[10，11]，由于支架堵塞或引流不暢，可以繼發膽管炎，且發生率可達20%～40%。且從技術上放置兩根10 Fr的支架比較困難，由于其塑料的彈性，容易引起遠端的遷移，所以選擇管徑較大的塑料支架是更有利于引流的，國外也有相關研究發現[12]，大管徑的支架引流時間更長。金屬支架相對于塑料支架來說具有兩個優點：第一，由于膽道腫瘤大部分是質硬的腫瘤，所以浸入金屬支架的可能性相對較小，且隨著自膨式金屬支架（self-expanding metal stents，SEMS）的出現[13，14]，更能避免這類問題的發生；第二，金屬支架可提供相對更大的管徑，使引流效果更好。但是金屬支架和塑料支架均不能避免十二指腸反流的問題，這也是術后容易出現膽道感染的主要原因。但是，目前已有相當多的文獻報道了抗反流支架在臨床上的應用，可以解決此類問題。

經PTC支架引流方法也是目前常用的膽道惡性梗阻引流方法之一，目前國內外有較多報道[15，16]。一般采用DSA下透視或B超引導下穿刺引流，本研究中均采用DSA透視下方法。目前經PTC引流的優點如下：（1）路徑短；（2）順膽汁流向，容易成功；（3）可以同時外引流，減輕膽道壓力，更易于支架的置入；（4）對于肝門部以上的梗阻，可以選擇引流的膽管或可以引流多支以上，優于內鏡。本研究均采用內外引流同時進行，既可以降低膽漏的發生，也可以觀察有無膽道出血的情況，另外有助于降低膽道壓力。

閆勇等[17]通過對68例經PTC和53例經ERC的膽道梗阻患者的膽道引流研究，發現兩者在短期內均可以達到膽道引流的效果，統計學上并無顯著性差異，本文總結經驗認為位于膽總管下端和壺腹部的梗阻首選ERC 途徑放置支架；位于肝門部及以上的梗阻應以PTC途徑放置支架為宜。國內相關文獻[18-20]也報道了經ERC和經PTC膽道引流均能達到良好的膽道減壓效果，短期內膽紅素下降明顯。本次研究提示，術后7 d 膽紅素、AKP等下降明顯，兩組術前以及術后7 d 的膽紅素、AKP均無顯著性差異，說明經ERC或PTC均可達到膽道引流、改善黃疸的效果，且兩者在短期療效上無顯著性差異。

綜上所述，經ERC塑料支架置入在膽道惡性梗阻中的引流可以作為首選治療方式，因其安全有效且相對費用低；經PTC金屬支架置入安全有效，但費用相對昂貴，可作為ERC失敗后的選擇方案；經ERC金屬支架置入也是安全有效的，但與經PTC引流相比并不具有優勢。

[參考文獻]

[1] 李明武，武文彬，殷占新，等. 肝門部惡性膽道梗阻單、雙側引流的薈萃分析[J]. 中華肝臟病雜志，2015，（2）：118-123.

[2] Inal M，Akgül E，Aksungur E，et al. Percutaneous placement of biliary metallic stents in patients with malignant hilar obstruction： Unilobar versus bilobar drainage[J]. J Vasc Interv Radiol， 2003，14（11）：1409-1416.

[3] Petrowsky H， Hong J. Current surgical management of hilar and intrahepatic cholangiocarcinoma：The role of resection and orthotopic liver transplantation[J]. Transplant Proc，2009，41（10）：4023-4035.

[4] 申淑群，楊業發，張一軍，等. 經皮肝穿刺膽管內射頻消融聯合金屬支架植入治療惡性膽道梗阻的短期療效及安全性[J]. 介入放射學雜志，2014，23（11）：969-971.

[5] 冀明，王擁軍，李鵬，等. 全覆膜與非覆膜金屬支架治療膽道惡性梗阻隨機對照研究[J]. 中華消化內鏡雜志，2012， 29（12）：673-675.

[6] 楊金煒，李冠海，彭玲，等. DSA下聯合超聲定位在經皮經肝穿刺膽道惡性梗阻引流術中的應用價值[J]. 介入放射學雜志， 2012，21（1）：69-71.

[7] 鄭興學，安澤武，王前. 超聲引導下經皮經肝穿刺膽道外引流術治療晚期梗阻性黃疸[J]. 中華普通外科雜志，2011，26（4）：342.

[8] Soehendra NH，Joachim Burhenne Lecture. Common areas of interest between interventional biliary radiology and endoscopy[J]. American Journal of Roentgenology，1995，164（3）：547-551.

[9] 劉偉林，潘驥. 淺析經PTC及ERC兩種途徑放置膽道金屬支架之優劣[C]. 國際肝膽胰外科東海論壇暨全國肝膽胰外科學術經驗交流會，2013.

[10] Kim JH. Endoscopic stent placement in the palliation of malignant biliary obstruction[J]. Clin Endosc，2011，44：76-86.

[11] Raijman I. Biliary and pancreatic stents[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am，2003，13：561-592.

[12] Maillot N，Aucher P，Robert S，et al. Polyethylene stent blockage：A porcine model[J]. Gastrointest Endosc，2000， 51：12-18.

[13] 張誠，楊玉龍，吳萍，等. 全覆膜自膨式可回收金屬支架在惡性梗阻性黃疸中的應用[J]. 中華肝膽外科雜志，2013，19（10）：783-785.

[14] 潘亞敏，吳軍，王田田，等. 全覆膜自膨式金屬支架在膽、胰疾病中的應用[J]. 第二軍醫大學學報，2013，34（3）：240-246.

[15] 席瑋，陳駿，武貝，等. 經皮經肝雙極射頻導管處理惡性膽道梗阻及膽道內支架再堵塞的初步臨床觀察[J]. 中華醫學雜志，2013，93（9）：698-700.

[16] 周磊，劉會春，李宗狂，等. 經皮膽管金屬支架置入治療高齡惡性梗阻性黃疸46例療效分析[J]. 蚌埠醫學院學報，2013，38（12）：1548-1554.

[17] 閆勇，戴睿武，汪濤，等. 經PTC或ERC兩種途徑放置膽道支架治療惡性膽管梗阻比較分析[J]. 中國普外基礎與臨床雜志， 2011， 18（11）：1184-1187.

[18] 祁春春，馬躍峰，鄒瑞，等. 內鏡逆行胰膽管造影聯合經皮經肝膽管引流治療惡性低位膽道梗阻[J]. 中華肝膽外科雜志，2015，21（4）：274-275.

[19] 武中林，劉玉芝，劉亮，等. 超聲引導聯合右側單通道膽道雙支架植入治療高位惡性膽道梗阻[J]. 中華超聲影像學雜志，2015，（3）：264-265.

[20] 牛煥章，高萬勤，李云東，等. 改良式經皮肝穿刺膽道內外引流術治療高位膽道惡性梗阻效果的初步臨床觀察[J].中華放射學雜志，2011，45（11）：1049-1053.

（收稿日期：2016-06-11）