感染性心內膜炎手術治療的療效觀察

陳權　蔡燕娟　敬毅

[摘要] 目的 對感染性心內膜炎手術治療方式進行討論，并對患者的治療效果進行調查。 方法 抽選24例感染性心內膜炎患者，均為2014年3月～2015年3月入院治療的患者，對所有患者的手術治療方式進行調查，同時對患者治療后的死亡率、生存期、治療效果進行調查。 結果 24例患者中治療后有5例在一個月內死亡，死亡率為20.83%，3例患者死因為重度心力衰竭，2例患者死因為心排量下降。治療有效患者12例，此12例患者出院后3個月有2例死亡，死亡原因為感染、休克。治療顯效7例，此7例患者出院后半年有1例死亡，患者死亡原因為復發感染、心力衰竭、心排量下降。共有6例患者生存期超過10個月，心功能恢復至Ⅱ級的有4例，恢復至Ⅰ級的有2例。結論 在手術過程中合理使用抗生素，降低患者感染、復感染發生率能夠改善患者生存期，提升患者治療效果。

[關鍵詞] 感染性心內膜炎；手術治療；死亡率；生存期

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）31-0041-03

感染性心內膜炎是一種感染性疾病，本病病情嚴重，患者死亡率非常高，嚴重威脅患者的生命和健康。本病多發于老年人群，由于老年患者自身免疫能力低下，因此治療難度非常大。近年來，隨著我國人口老齡化不斷增加，感染性心內膜炎的發病率也越來越高，由于老年患者身體素質差，其治療方式的選擇也存在一定的難度，多數患者采用保守治療，但患者死亡率依舊非常高。因此，有研究采用手術對患者進行治療[1]，我院在2014年3月～2015年3月間選擇了24例感染性心內膜炎患者作為研究對象，對感染性心內膜炎手術治療方式進行討論，并對患者的治療效果進行調查。

1 資料與方法

1.1一般資料

抽選24例感染性心內膜炎患者，均為2014年3月～2015年3月入院治療患者，患者年齡25～73歲，平均（44.3±2.5）歲，患者病程平均為（7.1±3.5）d；術前心功能評級為Ⅰ級的5例，心功能評級為Ⅱ級的12例，心功能評級為Ⅲ級的7例；有6例患者存在主動脈瓣嚴重病變，有13例存在二尖瓣嚴重病變，有5例患者存在先天性室間隔缺損或動脈導管未閉；有20例患者存在發熱表現，有14例患者存在乏力表現，4例患者臨床中并無特異性表現；貧血患者10例，上呼吸道感染患者2例?；颊咝囊袈犜\存在病理性雜音，白細胞升高的15例，本研究通過醫學倫理學會審批。

1.2方法

患者術前予以抗生素抗感染處理，患者在全麻下進行手術治療，常規消毒鋪巾，在胸骨正中做切口，逐層分離患者肌肉、包膜，暴露患者心臟，切開主動脈，予以冠狀動脈順行灌注，灌注冷血含鉀停跳液，予以心肌低溫保護。對心內膜感染面進行清創，切除病變瓣膜，摘除贅生物，尤其是分布在乳頭肌、心內膜上的細小贅生物要仔細剔除，可采用低功率電灼進行破壞，處理后要沖洗心腔，而后采用抗生素浸泡心腔。有6（減少）例患者采用主動脈瓣替換治療（感染性心內膜炎以二尖瓣為主），有13例患者采用二尖瓣替換治療，5例患者采用VSD或PDA直接縫合術治療。

1.3觀察指標

對患者進行為期12個月的隨訪，調查患者治療后的死亡率、生存期，同時對患者治療效果體外循環、主動脈阻斷時間、呼吸機使用時間、住院時間進行調查。

1.4療效評估[2]

顯效：患者治療后生存期超過半年，心排量正常，心功能恢復超過Ⅱ級；有效：患者生存期超過3個月，心功能恢復超過Ⅰ級；無效：患者一個月內死亡。

2 結果

2.1 患者臨床療效

24例患者中治療后有5例在一個月內死亡，死亡率為20.83%，3例患者死因為重度心力衰竭，2例患者死因為心排量下降。治療有效患者12例，此12例患者出院后3個月有2例死亡，死亡原因為感染、休克。治療顯效的7例，此7例患者出院后半年有1例死亡，患者死亡原因為復發感染、心力衰竭、心排量下降。共有6例患者生存期超過10個月，心功能恢復至Ⅱ級的有4例，恢復至Ⅰ級的有2例。

2.2各項指標時間

患者體外循環時間平均為（95.6±32.4）min，患者主動脈阻斷時間平均為（52.3±24.5）min，術后呼吸機使用時間平均為（16.5±7.4）h，住院時間平均為（28.6±5.7）d。見表1。

3 討論

3.1感染性心內膜炎診斷

感染性心內膜炎病情嚴重，且多在老年人群中發病，嚴重威脅患者的健康。本病死亡率非常高，因此，盡早診斷對患者疾病的治療有著非常重要的意義。目前臨床中主要采用血培養對感染性心內膜炎患者進行診斷，血培養的診斷率超過90%，準確性非常高[3]。但由于到我院的患者多為轉診，且患者存在抗生素使用史，因此，患者血培養結果并不理想。對于血培養結果不理想的患者來說，可采用超聲心動圖對患者疾病進行診斷，尤其是存在反復發熱的患者，采用超聲心動圖進行診斷效果更佳[4，5]。若患者超聲心動圖診斷結果為陰性，但仍高度懷疑為感染性心內膜炎的患者，可再行經食道超聲心動圖檢查，以明確患者的診斷。

3.2感染性心內膜炎治療方式

由于本病多在老年人群中發生，患者身體素質較差，且存在多種合并癥，因此患者手術風險非常高，因此，在臨床中針對年齡較大的患者是否進行手術治療存在很大的爭議[6-8]。若患者身體素質低下，手術的風險會比身體素質好的患者高，死亡率也會升高。有研究指出，超過72歲的患者采用手術緊急治療的住院死亡率高達39%，擇期手術的患者住院死亡率超過34%，均要高于青壯年患者[9，10]。在我院的調查結果中顯示：24例患者治療后有5例在1個月內死亡，死亡率為20.83%，患者住院死亡率較低，療效較為理想。因此，本文認為，對于存在手術指征的患者，還是要盡早接受手術治療，降低患者死亡率。

3.3影響療效的因素

在以往臨床臨床中多采用瓣膜替換術對患者進行治療，且患者治療效果非常理想，死亡率明顯降低。但在后續的研究報道中發現[11-15]，患者在采用手術治療的同時聯合內科治療能夠進一步改善患者心功能，降低患者死亡率，延長患者生存期。內外聯合治療效果不僅好于手術治療，同時也好于單純使用抗生素進行治療的患者[16]。在我院的調查結果中顯示：患者死亡原因多為感染、休克、心力衰竭，且多數患者為感染、復感染導致死亡。因此，影響患者手術治療的主要因素就是感染、復感染、心力衰竭。我院由于心力衰竭死亡的患者多是難治性心力衰竭或者頑固性心力衰竭，且患者多為早期死亡，而晚期死亡的患者多為感染、復感染導致。在調查中發現，患者病變未累及瓣膜，或者病變部位小的患者術后治療效果更為理想。

3.4 手術時機的選擇

現階段臨床中對于感染性心內膜炎手術患者治療時機的選擇尚未統一，不同的研究人員存在不同的意見[17-19]。但在越來越多的臨床研究中發現[20，21]，若患者內科治療無效后盡早采用手術治療能夠獲得理想的治療效果，甚至患者急性發作期進行手術效果也非常理想。對此本文認為，臨床中應該針對患者存在不同狀況以及內科治療效果選擇患者手術時機，若患者內科治療效果良好，能夠控制感染，改善患者心功能，則不需要進行手術治療。若患者感染不可控，且病情惡化要立刻采用手術治療。且抗生素的使用情況無需作為患者手術的絕對標準。

3.5手術方式的選擇

針對手術方式以及瓣膜的選擇，我院在二尖瓣位上通常采用機械瓣進行治療，而肺動脈瓣則采用同種瓣膜材料進行治療，此點也與其他研究報道基本相符。但針對主動脈瓣的選擇則不同，部分研究人員認為液氮無菌保存的同種瓣膜活性更高[22，23]，抗感染能力更強，但也有部分人員液氮無菌保存的同種瓣膜對病原體的反應更靈敏，因此，受到傷害的幾率更高[24，25]。此點可能與患者手術時間長、術后潛在風險更大有關。

感染性心內膜炎患者病情通常會累及主動脈瓣，主要是由于主動脈瓣在心動周期中的作用最大、動力最大，因此容易受到損傷。當感染累及到升主動脈時，則要同時解決主動脈病變的問題。

總的來說，對于存在手術指征或內科治療不理想的感染性心內膜患者，積極進行手術治療能夠改善患者的病情，延長患者生存期，療效非常理想。

[參考文獻]

[1] 何勝平. 145例感染性心內膜炎抗感染治療、手術指征及時機分析[D]. 南方醫科大學，2014.

[2] 潘友民，宋朝國，方澤民，等. 自體雙瓣感染性心內膜炎的手術治療[J]. 華中科技大學學報（醫學版），2013，42（04）：414-418.

[3] Hervé Gouya，Laure Cabanes，Luc Mouthon，et al. Severe mitral stenosis as the first manifestation of systemic lupus erythematosus in a 20-year-old woman：The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of Libman-Sacks endocarditis[J]. The International Journal of Cardiovascular Imaging，2014，30（5）：959-960.

[4] 陳金淼，王春生，洪濤，等. 高齡感染性心內膜炎患者的手術療效分析[J]. 復旦學報（醫學版），2015，42（4）：508-510，523.

[5] Maddalena Graziosi，Cristina Nanni，Massimiliano Lorenzini，et al. Role of 18 F-FDG PET/CT in the diagnosis of infective endocarditis in patients with an implanted cardiac device：A prospective study[J]. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging，2014，41（8）：1617-1623.

[6] 仇菊萍. 頭孢替唑鈉聯合炎琥寧注射液治療急性感染性心內膜炎的療效觀察[J]. 臨床合理用藥雜志，2014，7（27）：28-29.

[7] Takashi Miura，Masayoshi Hamawaki，Shiro Hazama，et al. Outcome of surgical management for active mitral native valve infective endocarditis：A collective review of 57 patients[J]. General Thoracic and Cardiovascular Surgery，2014， 62（8）：488-498.

[8] 安浩君，李霞，劉立壯，等. 竹葉石膏湯聯合足量抗生素治療感染性心內膜炎的臨床療效分析[J]. 中藥材，2015， 38（6）：1328-1330.

[9] 梁玉芝，趙輝，沈志方，等. 老年感染性心內膜炎患者的臨床特點及死亡相關因素分析[J]. 中華醫院感染學雜志，2013，23（16）：3898-3880.

[10] 王鵬，盧靜海，王賀玲，等. 感染性心內膜炎368例臨床分析[J]. 中華心血管病雜志，2011，42（2）：110-111.

[11] Anja Kn？觟chelmann，Siegfried Geyer，Urte Grosser. Maternal understanding of infective endocarditis after hospitalization：Assessing the knowledge of mothers of children with congenital heart disease and the practical implications[J]. Pediatric Cardiology，2014，35（2）：223-231.

[12] 王輝，張抒揚，田莊，等. 早期手術對左心感染性心內膜炎長期預后的影響[J]. 中華內科雜志，2014， 53（6）：450-454.

[13] 中華醫學會心血管病學分會.成人感染性心內膜炎預防、診斷和治療專家共識[S]. 中華心血管病雜志，2014， 42（10）：806-816.

[14] 張健喻，楊超，梁茜，等. 79例感染性心內膜炎臨床分析[J]. 中華醫院感染學雜志，2013，23（9）：2045-2047.

[15] Amr Mohamed Fahmi，Osama Abdelsamad，Hazem Elewa.Rifampin-warfarin interaction in a mitral valve replacement patient receiving rifampin for infective endocarditis：A case report[J]. SpringerPlus，2016，5（1）：1-5.

[16] 梁富翔，宋兵，劉瑞生，等. 早期手術治療感染性心內膜炎療效的Meta分析[J]. 中國循證醫學雜志，2015，15（8）：938-944.

[17] Demet Menekse Gerede，Aynur Acibuca，Caglar Uzun，et al. Infective endocarditis related to a coronary artery fistula with an unusual localization and ectatic coronary arteries[J]. Echocardiography，2015，32（4）：515.

[18] A Polewczyk，W Jache■，M Janion，et al. Lead-Dependent infective endocarditis：The role of factors predisposing to its development in an analysis of 414 clinical cases[J]. Pacing and Clinical Electrophysiology，2015，38（7）：6328.

[19] MK Tung，Melanie Light，R Giri，et al. Evolving epidemiology of injecting drug use-associated infective endocarditis：A regional centre experience[J]. Drug Alcohol Rev，2015，34（4）：195.

[20] JC Gulotta，S Gaba，S Bulur，et al. Two-and live/real time three-dimensional transthoracic echocardiographic assessment of infective endocarditis of a valved pulmonary conduit[J]. Echocardiography，2015，32（2）：361-364.

[21] 盧永艷，陳力，郭莉娟. 左卡尼汀治療感染性心內膜炎的臨床療效分析[J]. 中華醫院感染學雜志，2014，24（19）：4813-4815.

[22] Satoshi Kimura，Yuta Yamaki，Masayoshi Umesue. Reconstruction of anterior mitral leaflet using autologous pericardial patch combined with posterior leaflet sliding for active infective endocarditis[J]. General Thoracic and Cardiovascular Surgery，2014，62（4）：234-237.

[23] Ramos JN，Santos LS，Vidal LMR，et al. A case report and literature overview： Abiotrophia defectiva aortic valve endocarditis in developing countries[J]. Infection，2014，42（3）：579-584.

[24] 姚青，徐東，劉燕暉，等. 外科手術治療原發性感染性心內膜炎療效觀察[J]. 疑難病雜志，2014，13（3）：236-238.

[25] Vitor Hugo Pereira，Jo？觔o Português，Lucy Calvo，et al. Aortic root to left atrium fistula：A rare complication of infective endocarditis in a native aortic valve[J]. The International Journal of Cardiovascular Imaging，2014，30（6）：1203-1204.

（收稿日期：2016-05-31）