實習生的臨床思維培養

陳惠平，徐 凱，嚴 鵬，秦曉斌

（泰州市第二人民醫院醫教部，江蘇 泰州 225500）

對于實習生而言，臨床實習階段可以幫助醫學生順利的過渡到臨床醫師，從單純的理論學習轉變到理論與實際相聯系，也是一個必須手段。而對于臨床帶教老師來說，培養學生具備基本的操作技能、臨床知識和臨床思維能力，是臨床教學的目的，且在整個診療過程中，臨床思維始終都貫穿疾病其中，以臨床活動的核心存在著，可以將醫師的臨床能力充分展現出來[1]。臨床思維教育應該成為每一位醫生的終身教育[2]。

初入臨床實習，實習生對詢問病史、體格檢查、臨床教學查房、手術操作等一般而言都有著很高的參與熱情。其中，臨床教學查房是醫學生成長過程中必不可少的組成部分，這就要求我們在教學查房過程中，提高對訓練實習醫師臨床思維的重視程度，所采用的教學模式以問題為基礎，確保學生具備一系列的臨床思維能力，即分析、綜合、判斷、鑒別等。

首先，臨床其本身的整體性、實踐性和復雜性等特點告訴了每個實習生，臨床思維的培養是一個長期連續而艱苦的過程，需要下苦功夫。正確的臨床思維需要臨床醫生具備扎實的醫學理論基礎，還需要有付諸于實際工作中的勇氣和行動。專業學習中應先建立整體觀的認識，掌握大方向，進而抓住重點。先學好常見疾病，之后再不斷地積累疑難雜癥。內科血液系統疾病相對比較復雜，其學習的關鍵需要抓住血液成分及其功能的變化產生損害的這一主線，再沿著主線細分下去，分類匯總，如此一來就很容易記住不同類型的血液病特點，也就容易相互鑒別。先記住貧血、白血病等一些常見類型，再逐漸記住疑難雜癥。當然，事實遠非如此簡單，但一旦在開始時候樹立了整體觀念，明確了學習方向，將事半功倍。

第二，要充分認識理論知識與臨床實踐的差別

關于某一疾病在臨床上表現，理論上講可以羅列出好多條，然而對于患者來說，這些典型表現不可能同時具備，情況錯綜復雜，有的類型比較特殊或者伴有其他疾病。臨床醫學在一定程度上是一種實踐醫學，臨床思維則需要在對患者充分了解的基礎上進行，然后在醫療實踐中合理運用思維的產物，之后臨床思維的驗證在具體實踐中驗證。大部分許多實習生在得知某個患者的診斷后習慣性的會翻開書本閱讀相關的章節，從不對診斷思維過程的建立進行思考，更不會質疑診斷結果，從而極易導致機械唯物主義和教條主義的產生。要想改變這一點，就需要讓實習生去病房對患者進行深入的接觸，對其病史進行詳細的了解，在系統問診與體格檢查的基礎上及時獲取一手資料，然后進行臨床思維進行初步判定。

第三、要堅持客觀原則。

醫生不能在主觀臆測下對臨床表現進行診斷，更不能為因為要維持“診斷”而忽視患者的客觀表現，需要結合癥狀、體征以及輔助檢查結果綜合考慮。疾病的復雜多變性，在臨床中要時刻謹記。憑借單純的征候和查體就輕易診斷是幾部分鐘的行為。同病異癥，同癥異病的不在少數。鑒別診斷的成功與否是任何醫生能力高低的體現，這也是學習臨床思維的重點之一，我們更不應該忽視。雖然并不能完全要求我們對所有類似病加以鑒別，但至少我們應該學會能夠逐步縮小診斷范圍的能力。

最后，要堅持實踐與理論相統一的原則

臨床診療工作如同認識其他事物的規律一樣，都有一個重要的過程，即實踐―認識―再實踐―再認識。在疾病的臨床診治過程中始終都貫穿著臨床思維，當遇到問題時實習生如果不能通過獨立思考、查閱書籍和文獻來獲取答案，而是單純的依賴教師，則臨床診治水平在一定程度上很難獲得顯著提升[3]。我們指導實習生與患者主動接觸，主動將臨床資料收集起來、對相關的文獻書籍進行查閱，在此基礎上進行分析，然后針對分析中的問題，去更加深入的了解資料，進而可以對疾病產生新的認識，如此反復的過程，可以深化認識，與疾病本質更加貼近。對實習生自己分管負責的每一位出院患者，讓其書寫病史小結，再復習病理生理、病理解剖等理論知識，讓實習生對該疾病形成一個完整、立體的認知，而不再是空洞蒼白的純書本知識概念。我們堅持每周安排高年資以上主治醫師對實習生進行?？浦R小講座，大量案例結合理論知識，從而使得實習同學更好的接受、消化書本知識，不斷總結提高。

相信，通過注意以上幾點，實習生的臨床思維在帶教老師的指導下，應該有長足的進步。

[1]宋 凡,楊光耀,元來華.臨床醫學生臨床思維能力的培養分析[J].中國繼續醫學教育,2016,8(1):39-40.

[2]Birkenes T S,Myklebust H,Neset A，et al.Video analysis of dispatcherrescuer teamwork-Effects on CPR technique and performance[J].Resuscitation,2012,83(4):494-499.

[3]楊 玲,梁增偉,梁建新,等.傳染病學實習中臨床思維的培養[J].醫學與哲學,2015,36(3B):95-97.