持續負壓吸引用于甲狀腺癌術后氣管瘺致縱膈皮下氣腫1例的護理

朱晨旦*

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310009）

·病例報告·

持續負壓吸引用于甲狀腺癌術后氣管瘺致縱膈皮下氣腫1例的護理

朱晨旦*

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310009）

甲狀腺癌；術后；氣管瘺；縱膈氣腫；皮下氣腫；負壓吸引；護理

分化型甲狀腺癌局部器官侵犯率可高達42%，侵犯喉、氣管的發病率為1%～13%[1-2]。氣管、食道受侵后必須一期修復，常選用帶蒂肌瓣或骨瓣，總體修復效果滿意，但有發生肉芽組織增生、新建氣管壁塌陷、狹窄等可能[3-4]。2016年11月本院普外科收治1例甲狀腺癌侵犯氣管患者，術后出現氣管吻合口瘺并發大面積皮下及縱隔廣泛氣腫，經過對癥治療及護理后，未出現嚴重并發癥，氣管瘺愈合康復出院?，F報道如下。

1 臨床資料

患者，女，80歲，因體檢發現雙側甲狀腺結節40余年，無誘因下出現陣發性咳嗽咳痰，痰中帶血1周，2016年11月7日入院。既往有慢性支氣管炎史。查體：雙側甲狀腺腫，質軟，氣管正中，無呼吸困難，無咳嗽咳痰。甲狀腺穿刺提示：穿刺（氣管中段）少量異型上皮細胞，免疫組化提示甲狀腺乳頭狀癌伴鱗狀上皮化生。甲狀腺B超提示：雙側結節性甲狀腺腫，雙側甲狀腺及峽部癌考慮，雙側頸部淋巴結探及。11月16日在全麻下行雙側甲狀腺癌根治+雙側喉返神經探查+術中神經監測+前哨淋巴結顯影+氣管腫瘤切除+帶蒂肌骨膜瓣修復、重建，術中放置頸部引流管1根，術后轉ICU治療，11月22日晚劇烈咳嗽后氣管吻合口漏氣，皮下氣腫，呼吸困難，查胸部CT示：雙側頸、胸、背部、右上臂及縱隔廣泛氣腫。后皮下氣腫及氣急加重，床邊行頸部切口拆線，支氣管鏡下覆膜支架置入術，置入傷口引流管一根負壓吸引，氣管吻合口處漏氣好轉。11月28日轉回我科治療，頸肩背部仍有皮下氣腫，觸之捻發音，予低流量吸氧，心電監護，帶入頸部及傷口引流管各1根，均予墻式負壓吸引100～200 mmhg，吸出黃白色濃痰。12月7日頸部引流管量少，醫生予拔管，彈力繃帶加壓包扎氣管漏口處。12月16日頸部切口部分愈合，醫生予淺放引流管并以薄膜封閉加以負壓吸引吸力同前，促進皮下腔道封閉及傷口愈合，12月22日傷口引流管引流量少，患者能經口自行咳嗽咳痰，醫生予拔管。2017年1月4日行氣管支架取出術，見氣管中上段管腔輕度軟化，瘺口已愈合，頸部皮膚切口基本愈合，2017年1月9日出院。

2 護 理

2.1 病情觀察

2.1.1 縱膈氣腫及皮下氣腫的觀察?？v膈氣腫是縱膈內潴留氣體的狀態，臨床較少見。本例患者是由于術后劇烈咳嗽的氣壓導致氣管缺損與帶蒂肌骨膜瓣之間形成氣管瘺，氣體進入縱膈[5]。嚴密觀察氣腫的范圍，本例患者采用記號筆做標記，自氣腫部位最大下界，自下而上，由周圍向頸部傷口擠壓皮膚，每2 h 1次，促進氣體排出。密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，皮下氣腫進展情況，有無胸悶呼吸困難等，指導臥床休息[6]。

2.1.2 感染的觀察。嚴密監測體溫及實驗室檢查，合理使用抗生素，本例患者使用美羅培南及左氧氟沙星對癥抗炎。護理上嚴格執行各項無菌操作，密切觀察切口周圍有無紅腫、滲液、皮膚的顏色及皮溫有無異常。限制陪客人數，減少探視，指導患者注意保暖，多飲水。

2.2 氣道護理

氣管瘺改變了呼吸道的完整性，放置覆膜支架后，患者氣促情況顯著改善。持續吸氧，氧氣比空氣更易為組織吸入，可促進氣體排出[7]。根據患者的缺氧癥狀，持續3L/min分吸氧，指導正確咳嗽咳痰，咳嗽或說話時適度按壓漏口處，勿劇烈咳嗽導致支架移位再次形成皮下氣腫，每2 h叩背1次，動作輕柔，霧化吸入每6 h 1次；加強氣道護理后，本例患者未出現明顯支架移位及大面積皮下氣腫及縱膈氣腫。

2.3 負壓引流護理

持續負壓吸引治療，將負壓引流管直接和墻式負壓系統連接，連續保持頸部負壓，是皮瓣緊貼于頸部組織，不受頸部活動影響，有利于切口愈合，同時氣管瘺口在持續負壓吸引下隨著周圍的瘢痕形成及肉芽的生長使瘺口閉塞。使用恒壓吸引器，壓力穩定在100～200 mmhg，密切觀察有無吸力，引流管是否通暢，定時擠壓，預防堵管；妥善固定引流管，記錄引流液的量、性狀、顏色；及時更換，無菌操作，防止感染[8]。本例患者出現縱膈及皮下氣腫后又在頸部切口處放置1根引流管，因無縫線固定，為避免患者咳嗽導致引流管滑脫，在距離頸部切口3 cm處，予3M透明敷貼固定引流管。引流管加強固定后，未發生管道意外滑脫。

3 結 語

本例患者術后第6天因劇烈咳嗽導致氣管吻合口瘺，引發縱膈氣腫及大面積皮下氣腫，臨床較少見，而再次手術修補或氣管造瘺，患者及家屬難以接受。護理人員應充分了解患者的病史及手術方式，掌握術后并發癥的臨床表現[9]，積極處理及預防并發癥的發生。通過采用持續負壓吸引，合理放置引流管，與氣管瘺口保持適當距離，不但具有引流作用，還具有間接對氣管瘺口加壓、堵塞的作用，避免氣管造瘺及二期手術修補。在治療過程中，護士密切觀察病情，加強氣道護理，同時做好心理護理及健康指導，促進患者康復。

[1] Martins AS, Melo GM, Valerio JB, et al.Treatment of aggressive well-differentiated thyroid cancer[J]. Int Surg,2001,86(4):213-219.

[2] MaCaffrey JC. Evaluation and treadment of aerodigestive tract invasion by well-differentiated thyroid carcinoma[J]. Cancer Control,2000,7(3):246-252.

[3] 王朝暉,蔡永聰,李春華,等.侵犯喉、氣管的分化型甲狀腺癌的外科治療[J]中華內分泌雜志,2014,8(4):268-270.

[4] Wang ZH, Cai YC, Li CH, et al. Treatment of differentiated thyroid acncer with larynx and trachea violation[J]. Chin J Endocr Surg,2014,8(4):268-270..

[5] Setlur J, Matueo, Hartnick CJ. Novel method for laryngotracheal reconstruction: combining single-and double -stage techniques[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2013,122(7):445-449.

[6] 仵好金,李自洲.縱膈氣腫32例臨床分析[J].中國實用醫刊,2012,39(14):85-86.

[7] 王淑朋.氣管切開并使用呼吸機致廣泛性皮下氣腫1例的護理[J].中國誤診學雜志,2009,8(9):5762.

[8] 張穎麗.一例小兒腦腫瘤術后氣管切開并發全身皮下氣腫的護理[J].護士進修雜志,2008,3(23):5.

[9] 楊 峰,劉華濤,卓明英.持續負壓吸引治療侵犯氣管的甲狀腺癌術后皮下氣腫1例[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2013年,20(7):392.

R473.5

A

ISSN.2095-8242.2017.070.13826.02

朱晨旦（1987-），本科，護師，E-mail：165600@zju.edu.cn

本文編輯：張鈺