內鏡下組織膠注射治療胃靜脈曲張的療效觀察

汪 斐 呂建華

(湖南省常德市第一人民醫院消化內科，常德市 415000)

內鏡下組織膠注射治療胃靜脈曲張的療效觀察

汪 斐 呂建華

(湖南省常德市第一人民醫院消化內科，常德市 415000)

目的探討胃鏡下組織膠治療胃靜脈曲張的臨床價值。方法對41例確診為門靜脈高壓并胃靜脈曲張的患者行胃鏡下組織膠注射治療，觀察止血效果、再出血率、并發癥及術后感染等情況。結果40例止血成功，術后2個月有效率92.68%(38/40)，術后6個月有效率92.50%(37/40)。術后疑似肺栓塞死亡1例，術后2個月內致死性大出血死亡2例，術中大出血中轉外科手術治療1例，術后并發感染5例。結論胃靜脈曲張組織膠注射止血療效肯定，近期止血療效顯著。

胃靜脈曲張;組織膠;內鏡

上消化道出血是常見并危及生命的急癥，是導致住院與死亡的主要疾患之一［1］，而肝硬化合并上消化道出血是臨床最常見的危急癥，具有反復發作性［2］。對肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血患者死亡風險有較大影響的獨立預后指標有胃鏡診療和出血程度等［3］。隨著內鏡止血技術的進步，肝硬化門脈高壓性消化道出血的病死率明顯降低［4］。我院對41例胃靜脈曲張患者注射組織膠治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月至2016年5月我科收治的41例經內鏡下組織膠注射治療的胃靜脈曲張患者。其中，男27例，女14例，年齡24～73歲，單純胃靜脈曲張7例，其余34例均合并不同程度食管靜脈曲張。參照Sain胃靜脈曲張分類法分類，GOV-Ⅰ型 8例，GOV-Ⅱ型18例，GOVⅢ型8例，IGV 7例。所有患者術后均予以奧曲肽靜脈泵入。

1.2 器械與方法 Olympus Q 260電子胃鏡，組織膠為康派特醫用膠(北京康派特醫療器械有限公司)，注射針為23G硬化劑注射針(德國MTW Endoskopie)。胃靜脈曲張組織膠注射時先于注射針內注入50%葡萄糖排氣，根據曲張靜脈大小從較薄弱或有紅色征處進針，采用“三明治法”注射，即“50%葡萄糖+組織膠+50%葡萄糖”法，如曲張靜脈團較大則分點注射。每注射1點換用1副注射針，以防組織膠阻塞針管，注射完畢后針頭縮進針管內，用針鞘頂推局部血管團以判斷是否硬化完全，如局部仍質軟，說明組織膠不夠，予以適當補注組織膠。合并重度食管靜脈曲張者，組織膠注射胃底靜脈團后，再行食管靜脈曲張套扎術。術后常規使用左氧氟沙星或頭孢二代預防性抗感染治療。

1.3 觀察指標 所有病例觀察術前WBC，術后有無發熱，以及觀察治療后1個月、2個月和6個月止血率、再出血率及并發癥發生情況，同步觀察組織膠排膠情況。

1.4 療效判定標準 參照中華內鏡學會2004年昆明胃靜脈曲張療效判定標準。顯效:團狀或結節狀變為索條狀并縮小達50%以上或消失;有效:胃靜脈曲張有所縮小，但縮小不到50%?；顒有猿鲅寞熜卸?，術后72 h無新的出血證據，患者一般情況明顯好轉。

2 結果

2.1 臨床療效 41例患者中，40例止血成功，止血率97.56%。1例患者術中大出血致視野不清，中轉外科手術治療。40例組織膠注射成功患者1個月內未出現再出血，2例2個月內出現致死性大出血;3例術后2個月后出現血紅蛋白進行性下降，大便潛血陽性，予以抑酸、護胃及輸血等治療后好轉，大便潛血轉陰。

2.2 曲張靜脈改善有效率 術后2個月有效38例，有效率92.68%，術后6個月，有效37例，有效率92.50%，顯效12例，顯效率30.00%。

2.3 組織膠排膠及相關不良反應 1例患者術后3 h后因呼吸衰竭死亡，考慮系組織膠致肺栓塞所致。3例患者術中出現一過性胸痛，但未見氧合下降等情況。3例患者術后3個月仍未排膠，1例術后6個月仍未排膠，其余36例均1個月內逐漸排膠。術后48 h內出現發熱者5例，其中血培養陽性3例。出現術后腹痛者1例，經對癥處理后好轉。

3 討論

胃靜脈曲張為門脈高壓癥的嚴重并發癥之一，其兩年的出血發生率約25%［5］。胃靜脈曲張出血占靜脈曲張出血的20% ～30%［6］。由于胃靜脈曲張的血流比食管靜脈快，血管團比食管靜脈粗大，所以采用套扎術治療胃底靜脈曲張難以套扎血管團，且套扎環脫落時易發生致死性大出血。因此，胃靜脈曲張首選內鏡下組織膠注射。組織膠是一種水樣固化物，與血液接觸數秒后立刻發生聚合反應，從液態轉化為固態，從而堵塞靜脈腔達到止血作用［7］。

本組組織膠治療胃靜脈曲張止血率97.56%，術后2個月總有效率為92.0%，術后6個月的總有效率90.00%，說明該項內鏡治療技術胃靜脈曲張破裂出血可有效止血。其中2例患者術后2個月內發生致死性大出血，可能與曲張靜脈團血流壓力較高、血流速度快、組織膠注射量相對不足有關［8］，故導致排膠后大出血。有1例術中大出血致術野不清，中轉外科手術，可能與曲張靜脈團壓力較高，且注射時注射針推得過遠，導致靜脈團變形，以致抽針后針眼未被固化的組織膠完全封堵而大出血。其中1例術后3 h后呼吸衰竭死亡，可能系肺栓塞所致。組織膠最嚴重的并發癥是異位栓塞，而肺栓塞最常見［9，10］。所以，在行胃靜脈曲張組織膠注射前，應對患者進行多層螺旋CT門靜脈及側支血管成像，但因該患者系急性出血的內鏡下止血，故術前未行門靜脈系統CT血管成像以了解是否存在較大分流通道。本組中有3例患者術前行多層螺旋CT門靜脈及側支血管成像，發現有不同程度的胃腎或脾腎分流，術中注射組織膠時每注射一點均出現一過性胸痛，但未出現血氧飽合度下降情況，分析胸痛原因系小范圍肺栓塞的可能性大。研究發現，曲張靜脈血流速度越快，注射速度越慢，用量越大，越容易產生異位栓塞［11］。50%葡萄糖聯合組織膠注射或硬化劑聯合組織膠注射比注射碘化油聯合組織膠注射的栓塞發生率更低，但有待更多的研究進一步證實。

肝硬化患者免疫力低下，組織膠注射過程中可能出現菌血癥，比較多見的是發熱、劍突下疼痛及膿毒血癥等。本組中術后感染5例，均出現術后發熱，其中3例血細菌培養陽性，其感染原因可能是局部注射創面和排膠口附著細菌后入血引起的［12］，使用抗生素及PPI抑酸后癥狀緩解，因此術中無菌操作非常重要，應盡量避免醫源性感染。本組有1例術后出現劍突下疼痛，予以止痛、對癥等處理后好轉，分析原因可能為進針較深導致少量組織膠進入黏膜下組織所致。

本研究結果表明，胃靜脈曲張組織膠注射術止血療效肯定，尤其近期療效顯著，再出血率低，安全性較高，其長期預后尚須進一步觀察研究。

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R 573.2

B

1673-6575(2017)01-0114-02

10.11864/j.issn.1673.2017.01.38

2016-10-22

2016-12-19)

汪斐(1976～)，男，碩士，副主任醫師，研究方向:消化系統疾病。