良性前列腺增生不同術式術后再發排尿障礙分析及防治

孫祖剛,劉 碩,王 哲,陳懷安,苗文隆

(1.河北北方學院研究生部，河北 張家口 075000; 2.河北北方學院附屬第一醫院泌尿外科，河北 張家口 075000)

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良性前列腺增生不同術式術后再發排尿障礙分析及防治

孫祖剛1,劉 碩2,王 哲2,陳懷安2,苗文隆2

(1.河北北方學院研究生部，河北 張家口 075000; 2.河北北方學院附屬第一醫院泌尿外科，河北 張家口 075000)

目的 分析良性前列腺增生不同術式術后再發排尿障礙的因素，探討預防措施與再發治療。方法 收集1 656例實施不同術式良性前列腺增生患者資料，其中54例術后再發不同程度的排尿障礙，分析導致其再次排尿障礙的因素，探討再次治療經驗及對因預防與再發治療。結果 此54例再發排尿障礙病例中，19例因尿道狹窄所致，15例因膀胱頸部水腫及痙攣所致頸部縮窄，9例因膀胱功能異常，7例因腺體殘留，4例因腺體增生復發。尿道狹窄為術后再發排尿障礙最常見原因，另外膀胱頸部縮窄、膀胱術前或術后功能異常、術后腺體復發或腺體殘留均可導致再發排尿障礙。對該54例患者給予保守治療及適當手術后，隨訪均康復良好，排尿功能均恢復。結論 實施良性前列腺手術過程中采取積極預防措施應對，減少致病因素。術后再發排尿障礙可針對病因適當手術及保守藥物治療。

良性前列腺增生；再發排尿障礙；尿道狹窄

相關資料表明，50歲以上男性前列腺增生發病率超過50%,80歲時可達90%[1]。急性發作可并發急性尿潴留，慢性發病所致腹壓增高是腹股溝疝、內痔、脫肛等疾病發生的高危因素，長期尿潴留是膀胱結石、腎功能不全的直接誘因。手術仍是治療前列腺增生的最佳方案，若患者術后再發排尿障礙，癥狀較嚴重時，還需進行二次手術治療。分析良性前列腺增生不同術式術后再發排尿障礙，提出相應的防治措施，對減少并避免術后再發排尿障礙有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005-01—2015-10月于河北北方學院附屬第一醫院泌尿外科行良性前列腺增生手術1 656例，均為術前依據癥狀、體征及相關檢查首次確診良性前列腺增生患者(排除伴隨其他嚴重疾病并在隨訪期間死亡的患者)，術前PSA在正常范圍，術后病理結果證實為良性前列腺增生。依據個體術前不同情況行經恥骨上膀胱前列腺摘除術201例，行恥骨后前列腺摘除術76例，經尿道前列腺電切術1 379例。術后54例再發排尿障礙，年齡(60.19±3.08)歲，術后3個月～2.5年出現不同程度的排尿困難，排尿時呈滴瀝狀，經相關臨床癥狀及檢查確診為排尿障礙。經尿道試探、造影查明尿道狹窄19例(35.19%)，經尿道鏡查明膀胱頸部水腫及痙攣所致頸部攣縮15例(27.78%)，經直腸指檢、尿動力學檢查、膀胱殘余尿量并結合病史查明因膀胱功能障礙所致9例(16.67%)(其中7例術前因漫長的前列腺增生病史未及時就診，術后逼尿肌無力，恢復差，2例因既往糖尿病病史10+年，術后出現神經源性膀胱)，經直腸指檢、泌尿彩超和膀胱鏡檢查明確因腺體殘留所致7例(12.96%)，因列腺腺體增生復發所致4例(7.40%)。1.2 方法

對術后再發排尿障礙的54例患者給予對癥處理，緩解患者不適癥狀(若再發急性尿潴留視情況先給予導尿或膀胱造瘺)。依據患者術前不同術式給予相關檢查，查明再發排尿障礙的原因。均給予常規尿流率檢查(若已插入尿管或膀胱造瘺患者測定殘余尿量)，明確排尿障礙的存在(標準：最大尿流率<15 mL·s-1，殘余尿>50 mL)。

1.2.1 尿道狹窄者

均進行尿液培養+藥敏，給予對應的抗感染治療，嚴格無菌條件下應用鹽酸奧布卡因凝膠給予尿道局麻及潤滑后行尿道擴張，留置導尿管(20 F)1～2周后，4例患者拔管后能自行通暢排尿。其余12例輕度狹窄患者行單純激光刀放射狀切開，術后留置導尿管(18 F)1～2周。3例狹窄部位瘢痕較重患者(瘢痕長度小于2 cm)經輸尿管鏡將黑泥鰍導絲通過瘢痕尿道，通過導絲置入腎造瘺球囊導管，擴張到24 F,術后留置20 F尿管1～3個月，期間更換尿管1～2次。

1.2.2 膀胱頸部水腫及痙攣所致頸部縮窄者

均進行尿液培養+藥敏，積極給予抗感染治療，同時給予高滲鹽水沖洗膀胱后，因水腫引起膀胱頸縮窄的5例患者留置導尿管1～2周，拔出尿管后均能自行排尿。經尿道鏡對10例因膀胱頸瘢痕性縮窄患者實施電灼熱切除進行修整，使切面無突起，保持平坦，隨切隨時退鏡至精阜，觀察頸部與三角區處于同一平面后停止手術，避免過度切割導致創面增大，甚至導致膀胱漏。術后留置尿管(20 F)1～2周，視尿道恢復情況延長2～6個月。

1.2.3 膀胱功能異常所致者

因術后逼尿肌障礙的7例患者給予留置導尿管(20 F)，白天每隔2 h放尿液一次，另囑患者堅持收肛運動，訓練盆底肌肉，同時給予M受體激動劑(氯貝膽堿，口服，20 mg，bid)，留置導尿管2～3周。2例既往糖尿病史10+年患者術后出現神經源性膀胱(給予膀胱尿道鏡檢尿道無明顯狹窄及腺體殘留，行直腸指檢、尿流動力學檢查診斷為神經源性膀胱)給予留置導尿管(20 F)，白天每隔2 h放尿液一次，同時積極控制血糖維持在正常水平，給予甲鈷胺營養神經，留置導尿管1～2周。

1.2.4 腺體殘留、腺體增生復發所致者

入院后均給予尿液培養+藥敏，對有感染患者積極給予抗感染治療，同時給予非那雄胺片(5 mg，每天1片)，對癥處理1周后，3例患者能自行排尿，出院后長期口服非那雄胺片，禁食辛辣食物。其余8例患者均接受二次經尿道前列腺電切術。

2 結 果

積極查明原因后給予54例患者對應治療，門診復查隨訪5個月，排尿功能均恢復順暢，尿動力學檢查最大尿流率均大于15 mL·s-1，肌電圖提示逼尿肌與括約肌協調，治愈康復。

3 討 論

手術治療是目前臨床上治療良性前列腺增生的主要手段，療效肯定，但再發排尿障礙仍是術后最常見的并發癥[2]，有些患者甚至需要行第二次手術。前列腺增生術后發生尿潴留的原因主要可以歸納為以下4點。

3.1 尿道狹窄

本研究表明尿道狹窄是導致良性前列腺增生術后尿潴留最常見的原因(35.19%)，手術過程中如植入的鏡鞘過粗、潤滑不充分或植入時用力過大會造成尿道損傷；對后尿道部位實施電切手術時電切環調制過高電流或電切環不慎退出前尿道致灼傷、損傷，術后留置過粗、過硬的導尿管致尿道擦傷；過粗的尿管長期壓迫致局部血液供應差，局部組織可缺血壞死，損傷后致瘢痕；長期保留導尿管并且護理不當或術后泌尿感染未徹底治療，均會致尿道炎癥愈合后遺留瘢痕，使尿道愈合不佳，致術后排尿障礙再發。因此盡早給予尿道擴張或依據個體情況給予積極手術治療對尿道狹窄有較好的療效[3]。術前認真檢查器械，術中嚴格手術操作，動作輕柔，術后依據不同患者尿道情況放置合適的尿管并充分潤滑，若伴有泌尿系感染積極給予治療，制定個體化治療方案。

3.2 膀胱頸部水腫及痙攣所致頸部縮窄

常見于術前評估需開放性恥骨上經膀胱前列腺切除術的患者，縫合打結時力度把握不佳致使重新修復膀胱頸時縫合太緊以致膀胱頸流出道太狹窄，是導致本并發癥的主要因素；膀胱頸術中解剖不熟悉或解剖不清楚，手術時損傷嚴重，無法與前列腺包膜完好縫合，使得膀胱頸口形成皺褶；過大范圍電切膀胱頸部可增加創面，愈合后纖維組織過度增生導致流出道狹窄；術后膀胱頸部局部水腫致局部狹窄；經膀胱前列腺摘除術的關鍵在于避免和減少術中出血，能顯示出良好的解剖關系，清楚實施手術，術后積極查明原因，對癥防止膀胱頸部狹窄。有研究顯示改良式荷包縫合活結法對本癥有較好療效[4]。

3.3 膀胱功能異常

導致膀胱功能的異常主要原因有：①患者自身合并癥因素存在，如術前患者合并腦血管意外、脊髓損傷致神經功能障礙、長期糖尿病史等可誘發術前膀胱功能異常，導致術后排尿障礙，控制原發病可降低術后排尿障礙發生率[5]；②前列腺增生病病史漫長未及時就診，術前膀胱功能已經異常，術后逼尿肌無力，恢復差，手術雖已解除梗阻，但仍合并膀胱逼尿肌失代償或其功能未完全恢復，導致排尿困難。此類患者無論采取什么手術方式切除前列腺，術后膀胱功能訓練都相當重要，臨床上通常留置導尿管夾管放尿訓練膀胱功能，同時可給予營養神經藥物[6]。術前應結合患者臨床資料全面評估，做好醫患溝通，避免因膀胱本身功能障礙導致術后再發排尿障礙。

3.4 腺體殘留、腺體增生復發

術者經驗不足，擔心副損傷，可致腺體切除不全，殘留的前列腺腺體阻塞尿道。若術后排尿困難，查明原因為腺體殘留或復發，再次手術是解決良性前列腺術后殘體殘留的首選方法[7]。

綜上，臨床工作中術者術前應獲取患者全面臨床資料，做好術前評估，制定個性化治療方案，術中依據情況制定合適手術方式，術后積極控制尿路感染等并發癥。若術后再發排尿困難，應依據不同術式針對性查明原因，針對病因適當手術及保守藥物治療解除病因，盡早為患者減輕痛苦及精神負擔。

[1]楊軍鵬,陳專華.良性前列腺增生的外科治療現狀及進展[J].臨床醫學,2010,30(2):120-122.

[2]張艷紅,王少芳,馬社君,等.影響前列腺增生合并膀胱過度活動綜合征患者術后效果的多因素回歸分析[J].中華實驗外科雜志,2015,32(6):1303-1305.

[3]張衛星,崔成國.經尿道前列腺電切術后尿道狹窄的高危因素及防治[J].中國現代醫生,2007,45(8):35-36.

[4]毛向明,張國良,段素萍.前列腺摘除術后膀胱頸狹窄的防治[J].第一軍醫大學學報,1995,15(1):66.

[5]劉文學.關于良性前列腺增生癥合并糖尿病經尿道前列腺汽化電切術治療研究[J].糖尿病新世界,2015(4):91.

[6]黃慧玲,劉蘭蓮.留置尿管放尿時機對前列腺增生術后膀胱功能訓練探討[J].贛南醫學院學報,2010,30(6):997.

[7]勞亞振.前列腺增生癥術后腺體殘留的原因和治療探討(附17例報告)[J].中國社區醫師(醫學專業),2010,12(4):46.

[責任編輯：李薊龍 英文編輯：劉彥哲]

Causes of Postoperative Voiding Disorder in Benign Prostatic Hyperplasia Patients with Different Surgical Methods and Prevention and Recurrence Treatment

SUN Zu-gang1,LIU Shuo2,WANG Zhe2,CHEN Huai-an2,MIAO Wen-long2

(1.Graduate Faculty,Hebei North University,Zhangjiakou,Hebei 075000,China; 2.Urinary Surgery,The First Affiliated Hospital of Hebei North University,Zhangjiakou,Hebei 075000,China)

Objective To analyze the factors of urinary incontinence after benign prostatic hyperplasia and its prevention and recurrence treatment.Methods The data of 1656 patients with benign prostatic hyperplasia after surgery with different methods were collected.The recurrence factors of post-surgery dysuria in 54 patients were analyzed as well as the re-treatment experience,prevention and therapy for recurrence were discussed.Results In this 54 cases of patients with recurrent dysuria,19 cases were caused by urinary tract stenosis,15 by bladder neck edema and spasm,9 by abnormal bladder function,7 by residual glands,and 4 by recurrent glandular hyperplasia.The most common cause was urinary tract stenosis.In addition,the bladder neck narrowing,preoperative or postoperative bladder dysfunction,postoperative gland recurrence or glandular residues could also lead to recurrence of urinary obstruction.The 54 patients were given conservative treatment and appropriate surgery,and well recovered at follow-up with completely restored urinary function.Conclusion The implementation of preventive measures should be taken during benign prostate surgery to reduce the risk factors.Appropriate surgery and conservative drug treatment can be carried out for postoperative dysuria.

benign prostatic hyperplasia;recurrent dysuria;urinary tract stenosis

孫祖剛(1989-)，男，四川廣元人，河北北方學院2016級研究生。

苗文隆(1966-)，男，河北張北人，主任醫師，教授，碩士研究生導師，從事泌尿生殖系統疾病研究。

R 697

A

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.005

來稿日期：2017-04-10