眼部難治性循環障礙疾病臨床研究與理論創新

張京紅，任曉冬，蘭志輝，王曉玉，郝莉莉，王琴玲，王建亮 李君卿，張 云，喬玉春，劉春香，董光美，孫常峰，劉莉莉

(河北省張家口市第四醫院眼科，075000)

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眼部難治性循環障礙疾病臨床研究與理論創新

張京紅，任曉冬，蘭志輝，王曉玉，郝莉莉，王琴玲，王建亮 李君卿，張 云，喬玉春，劉春香，董光美，孫常峰，劉莉莉

(河北省張家口市第四醫院眼科，075000)

眼部難治性循環障礙疾病以缺血型視網膜中央靜脈阻塞和新生血管性青光眼為常見，此類疾病臨床治療效果差，可嚴重影響患者視功能，甚至造成患者失明、眼球喪失。我們對缺血型視網膜中央靜脈阻塞患者給予中藥丹參通脈口服液口服聯合PASCAL激光光凝治療，繼發新生血管性青光眼者先給予lucentis(雷珠單抗)及鞏膜瓣下蓄水池樣小梁切除聯合羊膜植入，待前房炎癥反應減輕、角膜透明后行眼底PASCAL激光超全視網膜光凝并配合丹參通脈治療，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

張家口市第四醫院眼科2012-01—2016-12月收治390例眼部難治性循環障礙疾病患者，均為單眼發病，其中缺血型視網膜中央靜脈阻塞患者260例，缺血型視網膜中央靜脈阻塞繼發新生血管性青光眼患者130例。男性246例，女性144例；年齡46～79歲，平均61.3歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 缺血型視網膜中央靜脈阻塞[1]

①典型眼底改變：視乳頭局部水腫、充血、邊界模糊，視網膜靜脈迂曲擴張、視網膜水腫、斑片狀出血、棉絮斑，部分患者黃斑區水腫；②熒光素眼底血管造影檢查：視網膜靜脈充盈時間延長、迂曲擴張、管壁染色，毛細血管瘤樣擴張、熒光素滲漏，視網膜可見大片無灌注區形成，黃斑區有局限性熒光素滲漏；③視網膜電圖振蕩電位檢查：振蕩電位振幅降低。

1.2.2 缺血型視網膜中央靜脈阻塞繼發新生血管性青光眼

①虹膜表面和小梁表面有新生的纖維血管膜，房角輕度到重度粘連；②治療前平均眼壓(46.84±8.54)mmHg。

1.3 方法

給予缺血型視網膜中央靜脈阻塞患者PASCAL掃描眼底激光行全視網膜激光光凝治療，激光參數：200 μm光斑，能量600～800 mW，時間20～30 ms，光斑間距0.75，2級光斑(灰白色斑)。同時口服我院制劑室自行研制的丹參通脈口服液，每次10 mL，每日3次，1個月為1個療程，藥物組成：紅花、川芎、桃仁、茺蔚子、赤芍、當歸、決明子、丹參，具有活血、養血、行氣祛瘀之功效。

缺血型視網膜中央靜脈阻塞繼發新生血管性青光眼患者先給予玻璃體腔內注射抗VEGF藥物lucentis(雷珠單抗)0.05 mL，3 d后，虹膜及小梁新生血管明顯減退，行鞏膜瓣下蓄水池樣小梁切除聯合羊膜植入，術中加入絲裂霉素，可調整縫線濾過手術治療；青光眼術后5～7 d，待前房炎癥反應減輕、角膜透明后，進一步行眼底PASCAL激光超全視網膜光凝并配合中藥丹參通脈口服液口服治療。激光參數：200 μm光斑，能量600～800 mW，時間30～40 ms，光斑間距0.5，2級光斑(灰白色斑)。

1.4 療效標準

1.4.1 缺血型視網膜中央靜脈阻塞

好轉：黃斑水腫、眼底出血明顯吸收，視網膜毛細血管滲漏消失或減輕，視網膜無灌注區封閉，視力提高≥國際標準視力表1行；穩定：黃斑水腫、眼底出血無明顯變化，視力改變<國際標準視力表1行；惡化：視力下降≥國際標準視力表1行，黃斑水腫、視網膜出血加重。對于治療前視力低于0.1者，以視力增減0.02為判定視力提高或下降標準。

1.4.2 缺血型視網膜中央靜脈阻塞繼發新生血管性青光眼

好轉：參照Krofeld分類法，青光眼術后濾泡彌散，I型功能濾過泡，無粘連，眼壓維持在(15.21±4.36)mmHg，視力較治療前有不同程度的提高；穩定：參照Krofeld分類法，青光眼術后濾泡欠彌散，Ⅱ型功能濾過泡，眼壓維持在(24.56±5.23)mmHg，經過局部點用降眼壓藥水1種或2種(噻嗎洛爾、派立明或蘇為坦眼水)后眼壓降至(18.34±4.25)mmHg，視力較治療前保持不變；惡化：參照Krofeld分類法，青光眼術后濾泡扁平，無功能濾過泡，眼壓無法控制在35 mmHg以下，視力較治療前有不同程度下降。

2 結 果

缺血型視網膜中央靜脈阻塞組好轉172眼，穩定86眼，惡化2眼，總有效率99.23%，惡化率0.77%；缺血型視網膜中央靜脈阻塞繼發新生血管性青光眼組好轉68眼，穩定53眼，惡化9眼，總有效率93.08%，惡化率6.92%。

3 討 論

缺血型視網膜中央靜脈阻塞在中醫眼科屬于瞳神疾病的范疇，相當于“絡損暴盲”。中醫認為[2]該病多因情志內傷、肝氣郁結導致氣滯血瘀、血行不暢、瘀滯脈內，瘀久則脈絡破損而出血，所以血瘀貫穿缺血型視網膜中央靜脈阻塞的整個過程。西醫認為缺血型視網膜中央靜脈阻塞發病多與高血壓、視網膜動脈硬化、血黏度增高、血管炎癥關系密切，以上原因可導致視網膜中央靜脈發生阻塞，引起視網膜出血、水腫、缺血。

目前，國內外治療缺血型視網膜中央靜脈阻塞以眼底激光為主，但激光本身會產生一定副反應，尤其是傳統眼底激光副反應多見。我們以中藥丹參通脈口服液口服聯合PASCAL激光光凝的方法治療此病效果良好。PASCAL激光是新型掃描眼底激光，具有治療速度快、患者痛苦小、副反應輕等優點。PASCAL激光光凝治療可破壞缺血區視網膜色素上皮和視網膜視細胞層，降低耗氧量，從而減少新生血管生長因子的產生，預防視網膜及房角新生血管的形成，并可減少視網膜滲漏、出血，促進眼底水腫及出血吸收；口服丹參通脈口服液可以起到養血活血，通瘀行氣，改善患者血瘀及視網膜缺血缺氧狀態，促進出血、水腫的吸收，有利于黃斑水腫的消退，促進視功能恢復。若患者長期眼底循環障礙，未能進行及時治療，極易引起新生血管性青光眼。

新生血管性青光眼在臨床上屬于難治性青光眼，此病頑固，治療棘手，致盲率高。傳統的小梁切除并應用絲裂霉素難以取得滿意結果，絲裂霉素使用過多會產生嚴重術后反應及并發癥。我們手術治療前先采用玻璃體腔內注射抗VEGF藥物lucentis(雷珠單抗)0.05 mL，減輕虹膜及小梁表面的新生血管，3 d后，虹膜及小梁新生血管明顯減退，此時行鞏膜瓣下蓄水池樣小梁切除聯合羊膜植入，術中加入絲裂霉素、可調整縫線濾過手術，在進行手術時，切除鞏膜瓣下一薄層鞏膜，使之形成一小的蓄水池，并且在切除小梁組織后與前房溝通，不但相對增加了前房的容量，還可阻止鞏膜瓣纖維化和瘢痕形成，小梁切除同時加用絲裂霉素、羊膜植入也可減少瘢痕形成，以使結膜濾過功能良好，提高手術成功率。術中加縫調整縫線，可有效減少術后淺前房的形成，同時避免嚴重術后反應及并發癥，得到滿意效果。由于術前玻璃體腔注射lucentis，虹膜及小梁表面的新生血管明顯減退，從而使青光眼術中前房出血甚少，待前房炎癥反應減輕，角膜透明后，進一步行眼底PASCAL激光超全視網膜光凝治療并配合中藥丹參通脈口服液口服，鞏固手術效果，從根本上解決術后復發問題。

[1]劉家琦．實用眼科學[M]．2版．北京：人民衛生出版社,2003：464-465.

[2]曾慶華．中醫眼科學[M]．北京：中國中醫藥出版社,2005：196.

[責任編輯：李薊龍]

張京紅(1971-)，男，主任中醫師，研究方向為中西醫結合治療眼底病。

R 779.63

B

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.015

來稿日期：2017-04-12