B超引導下麥默通微創旋切活檢或切除之規范化教學培訓的臨床實踐▲

黃清華 覃慶洪

(1 廣西醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科一病區，南寧市 530021；2 廣西醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科二病區，南寧市 530021)

·微創教學·

B超引導下麥默通微創旋切活檢或切除之規范化教學培訓的臨床實踐▲

黃清華1覃慶洪2

(1 廣西醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科一病區，南寧市 530021；2 廣西醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科二病區，南寧市 530021)

B超引導下麥默通(mammotome)微創旋切活檢或切除在乳腺疾病診療中發揮著重要作用，而對乳腺外科醫師進行B超引導下麥默通微創旋切活檢或切除的規范化教學培訓是乳腺外科診療臨床實踐的重要組成部分，但我國尚缺乏統一的教學培訓模式，培訓效果良莠不齊。本文結合臨床教學實踐經驗，探討通過多種教學手段及培訓模式開展乳腺外科醫師的B超引導下麥默通微創旋切活檢或切除的規范化教學培訓，提高教學質量。

B超；麥默通旋切術；教學

微創醫學已成為現代醫學的核心部分，外科微創化的理念已深入到各個領域[1-3]。本世紀伊始，麥默通真空輔助旋切系統被我國衛生管理部門批準廣泛用于臨床，B超引導下麥默通真空輔助旋切系統手術也逐漸在我國推廣，目前該技術被廣泛應用于乳腺腫物或病變活檢與切除。但是,我國B超引導下麥默通微創旋切活檢或切除在操作準入、質量控制和規范制定等方面仍非常不健全。乳腺外科低年資醫師的麥默通微創旋切操作相關教育和培訓尚沒有統一的標準或指南，教學培訓落后于技術的發展，嚴重并發癥及醫療糾紛較多。在我區，B超引導下麥默通微創旋切活檢或切除診療技術已遍及市級以上醫院，甚至是部分縣級醫院。但由于我區B超引導下麥默通微創旋切活檢診療技術起步晚，近年來普及迅速而廣泛，所以技術發展極不均衡。因此，對B超引導下麥默通微創旋切活檢或切除進行規范化教學和培訓已越來越迫切。

1 麥默通微創旋切簡介

麥默通(mammotome)真空輔助旋切系統由美國強生公司于1994年研發問世[4]，該系統由真空抽吸泵和旋切刀頭等組成。旋切刀頭與空芯活檢針相似,由套管和針芯構成，配合真空抽吸，在具有特殊的傳送裝置傳送并且在不退出套管的情況下，通過針芯的運動將切除標本運送出體外，并可進行重復多次切割，可獲取多個組織樣本進行組織病理學診斷。其具有定位準確、創傷小、出血少、切除病變徹底及瘢痕不明顯等優點。麥默通真空輔助旋切系統推出的最初目的是克服傳統的活檢方式獲取標本量不足及定位不準而提高活檢的準確率，一開始僅用于乳腺病變活檢。隨著技術的不斷完善以及多種優點的顯現，2002年麥默通真空輔助旋切系統被美國FDA批準用于乳腺良性腫物或病變完全切除手術[5-7]。麥默通手術一般需要在影像學輔助檢查下進行，如超聲、X線鉬靶、MRI的輔助等，目前我國應用最廣泛的是B超引導下麥默通微創旋切活檢或切除。

2 以基礎評估為基石，因材施教

來自不同級別各家醫院的乳腺外科進修醫生以及乳腺外科低年資住院醫生，在學習前個體水平差異很大，為滿足不同層次學員的不同需求，教學培訓時采用分組教學、因材施教的個體化規范化教學模式。實施教學培訓的老師對每位學員建立個人學習檔案，了解學員是否操作過乳腺B超檢查及麥默通微創旋切、熟悉程度如何、操作例數等，以及擬定學習周期和期望達到的預期效果。學前評估是整個教學培訓過程的起始環節，也是極其重要的一個環節。實施教學培訓前，我們根據每一位學員自身的特點及需要制定個體化的教學培訓方案。教學培訓分為初級班和高級班。初級班學員多數基礎比較薄弱，不熟悉乳腺B超檢查操作，甚至從未操作過乳腺B超檢查及麥默通微創旋切相關操作。初級班以學習B超乳腺檢查的基本操作為主，培養目標為熟練操作乳腺B超檢查并能對超聲影像學下乳腺常見疾病表現做出正確診斷，并要求學員掌握旋切刀定位的要點及注意事項。高級班學員具有較為扎實豐富的理論知識，可掌握B超引導下麥默通微創旋切活檢或切除操作。高級班要學習B超引導下麥默通旋切活檢或切除治療，包括乳腺單(多)發囊腫、單(多)發纖維瘤等，以及惡性病變部分(全部)切除活檢等。通過建立上述教學培訓模式，為每一位學員制定出針對性強的個體化教學培訓方案計劃，做到因人施教，因材施教。

3 注重相關理論學習，培養素質

B超引導下麥默通微創旋切操作有一定的風險和難度，培養學員良好的醫德醫風、高度的責任心以及帶教老師在實施教學培訓過程中強調風險意識應貫穿于整個教學環節中。初級班學員剛開始時操作容易失敗，可能會給患者帶來極大痛苦。實施操作前與患者多溝通，了解患者對治療效果的期望及術后并發癥的憂慮等，操作前應盡量詳細的做好解釋工作，消除恐慌及疑慮心理，盡量取得信任及配合。操作時時刻注意患者的感受，當出現不適時應立即停止操作，仔細詢問，在減輕或消除患者不適后方可繼續進行操作。操作時動作仔細輕柔，不可粗暴操作，同時應多傾注愛心、細心和耐心，以確?；颊甙踩?。這不僅僅是對患者負責，也是對醫生的基本要求及自我保護。教學培訓時應將PBL(problem-based learning，PBL)教學模式引入整個活動實踐中[8-10]。PBL教學時選擇實用性強的臨床常見病和多發病，根據制定的教學計劃及學員知識結構，結合病例提出相關問題，鼓勵學員通過網絡查閱文獻、教學視頻等多種學習媒介進行預習, 學習乳腺的解剖學、組織學和生理學相關背景知識，以及乳腺常見和多發疾病的發生機制，研讀超聲圖譜、學習乳腺病理學等。學員在理論學習及實際操作學習過程中往往會遇到難點及疑問，這時應引導并鼓勵學員通過多種學習媒介自主探究學習，形成自己的觀點，并制作成多媒體課件進行教學小組討論學習及解答，由帶教老師進行糾正、補充及講解。通過PBL這種教學學習方式，充分調動每位學員學習的積極主動性，提高學習興趣及綜合分析能力。在這個理論學習過程中熟悉并掌握麥默通微創旋切的原理、結構特點及各按鈕、各附件的位置和作用, 掌握各種乳腺疾病的B超影像學描述及診斷；嚴格掌握乳腺麥默通微創旋切適應證、禁忌證及相關并發癥等；嚴格掌握麥默通微創旋切治療的術前準備、術后注意事項以及并發癥的處理等。我們也結合廣西實踐編寫乳腺外科專業麥默通微創旋切治療手冊供學員們學習借鑒。最后進行一系列相關考核。這種以問題為核心、以學員為主題的PBL教學模式，提高了教學培訓效率，為麥默通微創旋切實踐操作奠定了扎實的理論基礎。

4 初期觀摩教學，指導操作

在實踐培訓初期，學員以觀摩為主，先觀摩老師操作，增加感性認識，熟悉B超下各種病變的影像學表現，掌握最佳旋切部位的選擇原則及方法操作、注意事項。在指導操作階段：B超定位局部浸潤麻醉操作熟練后，在帶教老師指導下，學員根據已經獲得的感性認識模仿實踐操作，通過“一對一，手把手”的規范教學法進行實際訓練，期間帶教老師可教授學員一些較為復雜的操作技巧。帶教老師站在學員身后共同操作練習。帶教老師注重培養學員服務意識、風險意識；應規范學員的操作手法和技巧，在可能出現不規范手法、危險動作苗頭前及時終止操作；遇到復雜情況，帶教老師應及時干預制止，避免“放手”操作的盲目性。指導學員實際操作過程中要做到全程“放手不放眼”，這樣不僅提高了針對性和對關鍵技術的認識，也增強了學員的積極性和自信心。近年來我們先后舉辦了多期全區培訓班并多次派出骨干到區內各地開展教學，學員普遍反映教學效果明顯并受到廣泛好評。

5 適當獨立操作，嚴格分級考核

學員經上述培訓后基本上可掌握麥默通微創旋切的基礎操作和乳腺超聲的初步診斷技術，經過考核后合格的學員,可在帶教老師的陪同指導下進行適當的獨立操作。學員獨立操作時應該選擇病情相對較輕、較為配合及身體耐受性好的病例。學員獨立操作時期，帶教醫師須進一步提高風險意識，更應進一步采取“放手不放眼”的指導措施，現場跟蹤點評，學員出現問題時及時接手進行處理更正，避免給病人帶來不必要痛苦，杜絕醫療事故及醫患糾紛的發生。學員獨立操作后，鼓勵其重復練習以熟練掌握操作。引導學員仔細體會每個操作步驟及技巧，查缺補漏并及時總結，提高操作和診療水平。我們的整個教學培訓過程做到既有集中演示、講評及總結，又有個體化教學，并進行嚴格的理論及操作分級考核。每一階段考核合格后方可進入下一階段的相關培訓。理論考試合格后方可進行實踐操作，最后通過帶教老師考核實際操作后，方可頒發結業證書。這種整合式學習的過程，極大拓展了學員自身的臨床醫學知識面，提高了操作水平，并且可預防可能出現的并發癥及其他風險。

6 持續評價反饋，跟蹤評估

我們的教學培訓模式為專人帶教、多人幫扶的模式。通過帶教老師定期與學員進行溝通，發放調查問卷等方法手段，及時了解學員的學習狀態、學習進程及培訓效果等。對于學員工作中遇到的實際問題，做到盡力答疑解惑，指導并幫助他們解決實際問題。學員實際工作中遇到的困難及反饋的情況，也為我們進一步調整和改善教學培訓提供依據。我們為每位培訓學員建立學員檔案，根據學員的聯系方式，進一步跟蹤學員回原單位后開展工作情況，學員在實際工作中碰到問題可以隨時聯系我們進行遠程咨詢，提供技術幫扶指導。這種模式有利于我們制定更具有針對性的教學計劃或培訓方法，從而進一步提高教學質量。

7 狠抓師資力量的培養及建設

B超引導下麥默通微創旋切活檢或切除的規范化教學培訓，需要有受過嚴格系統訓練的優秀師資隊伍，帶教老師自身理論水平及實際操作能力直接影響教學質量。為提高教師的理論知識、實踐操作水平等教學能力，我們積極安排帶教老師參加國內外學術會議、學習班及培訓班，并定期邀請國內外知名專家來作理論培訓及演示操作等，同時定期將帶教教師送出進行短期培訓，拓展思路、開拓眼界，提高師資力量的綜合能力。我們要求帶教老師定期進行示范授課，言傳身教，師資同樣須定期進行考核，以多樣化教學手段充實并規范師資力量，更好地服務于臨床教學，提高教學質量。

B超引導下麥默通微創旋切技術是專業性及實踐性很強的技術，近年由于乳腺疾病發病率增加及女性自身保健意識的增強，對于B超引導下麥默通微創旋切活檢或切除培訓規范化的要求越來越迫切和嚴格。我們上述的規范化教學培訓模式，不僅提高了培訓學員的綜合素質，使學員在較短的時間內掌握B超引導下麥默微創通旋切診療技術，而且也促進我們不斷地完善自身，實現“教學相長”，更好服務臨床，使更多患者受益。

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廣西醫科大學教育教學改革2014年立項項目(編號：2014XJGA19)

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1673-6575(2017)02-0243-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.25

2017-01-23

2017-03-19)