針刀整體松解術配合蠲痹湯治療肝腎虧虛型膝骨性關節炎臨床觀察

余紅超　孫菊　董博

[摘要] 目的 觀察針刀整體松解術配合蠲痹湯治療肝腎虧虛型膝骨性關節炎的臨床效果。 方法 應用隨機數字法將2013年9月～2015年6月在陜西中醫藥大學附屬醫院門診和住院部治療的120例肝腎虧虛型膝骨性關節炎患者分成治療組和對照組，每組60例。治療組給予針刀整體松解術配合蠲痹湯治療，對照組單純給予中藥蠲痹湯內服， 15 d為1個療程。1個療程后觀察兩組臨床療效，并評價治療前后兩組患者視覺模擬評分（VAS）和Lysholm膝關節評分。 結果 治療組總有效率為95.0%，對照組總有效率為81.7%，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組治療后VAS評分和Lysholm評分均較治療前明顯改善（P < 0.05），且治療組改善更明顯（P < 0.05）。 結論 針刀整體松解術配合蠲痹湯治療肝腎虧虛型膝骨性關節炎效果顯著，能明顯減輕患者疼痛，提高患者膝關節功能活動度。

[關鍵詞] 針刀整體松解術；蠲痹湯；肝腎虧虛；膝骨性關節炎；疼痛；膝關節功能活動度

[中圖分類號] R684.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0169-04

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of overall acupotome lysis cooperated with Juanbi Decoction in the treatment of deficiency of liver and kidney type of knee osteoarthritis. Methods According to the method of random number table， 120 cases of patients with deficiency of liver and kidney type of knee osteoarthritis treated in Outpatient and Inpatient Department of the Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine from September 2013 to June 2015 were divided into treatment group and control group， with 60 cases in each group. The treatment group was given overall acupotome lysis cooperated with Juanbi Decoction， the control group was only given Juanbi Decoction orally， 15 d was as a course. After a course of treatment， the clinical efficacy of the two groups was observed， and the scores of visual analogue scale （VAS） and Lysholm knee score of the two groups before and after treatment were evaluated. Results The total effective rate of treatment group was 95.0%， which of control group was 81.7%， with statistically significant difference （P < 0.05）； after treatment， the VAS scores and Lysholm knee scores of the two groups were significantly improved compared with those before treatment （P < 0.05）， and the treatment group was improved more significantly （P < 0.05）. Conclusion The curative effect of overall acupotome lysis cooperated with Juanbi Decoction in the treatment of deficiency of liver and kidney type of knee osteoarthritis is remarkable， which can significantly relieve the pain of patients and improve the activity of knee joint function.

[Key words] Overall acupotome lysis； Juanbi Decoction； Deficiency of liver and kidney； Knee osteoarthritis； Pain； Activity of knee joint function

膝骨性關節炎（KOA）又稱為增生性關節炎、退行性骨關節病等，多發生于中老年女性，主要臨床癥狀為膝關節疼痛、腫脹、僵硬、活動受限，嚴重者關節畸形，并由此引起走路、起立和上下樓梯困難，重者影響患者生活。KOA屬于中醫學“痹證”“骨痹”范疇，肝腎虧虛、筋骨虛弱是其主要發病原因?！稄埵厢t通》指出：“膝為筋之府，膝痛無不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之?！备沃鹘?，主束骨而利關節。腎主骨，藏精氣而充髓壯筋骨。絕大多數患者為年老體弱，肝腎虧虛，筋脈凝滯，筋骨失養，又復感寒濕之邪，流注關節而發為本病。目前對KOA發病機制的闡述尚未完全清楚，臨床仍無特效治療方法，目前的治療方法大多采取綜合治療。本研究應用針刀整體松解術結合蠲痹湯治療肝腎虧虛型KOA患者120例，臨床效果較好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例肝腎虧虛型KOA患者均來自2013年9月～2015年6月陜西中醫藥大學附屬醫院骨科門診和住院部患者，按隨機數字法將其分為兩組。治療組60例，女35例，男25例，年齡50～75歲，平均（56.5±1.5）歲；對照組60例，女34例，男26例，年齡50～75歲，平均（54.5±1.0）歲。兩組均無脫落病例，病程均為1.5～10年，患肢均為單側KOA。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷依據 依據中華醫學會骨科分會《骨關節炎診治指南》[1]中KOA的診斷標準：①近1個月內膝關節反復多次疼痛，以靜息痛為主；②X線檢查（負重位）提示關節間隙變窄、軟骨面硬化和關節邊緣骨贅形成；③晨僵<30 min；④關節活動時有骨摩擦感（音）。

1.2.2 中醫診斷依據 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中肝腎虧虛型骨痹的辨證標準，臨床表現如下：膝部酸痛，遇勞加重，臥則痛減，靜臥后疼痛不減或反加重，遇陰雨天或勞累疼痛加重，關節疼痛，活動不利，舌質紅，苔薄或薄白，脈細弦或弱。

1.3 納入標準

①符合KOA的中西醫診斷標準；②年齡50～80歲；③近1個月內沒有應用其他方法治療；④能積極主動完成本次臨床試驗，符合知情同意要求者。

1.4 排除標準

①并發如風濕、類風濕性關節炎、急性創傷、代謝性骨病、銀屑病等其他疾病影響到關節者；②合并心、腦血管、內分泌系統、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病及精神疾病患者；③不按規定服藥者。

1.5 方法

治療組給予針刀整體松解術配合蠲痹湯內服，對照組單純給予蠲痹湯內服。

1.5.1 針刀整體松解術

1.5.1.1 膝前區 （1）定點：髕下脂肪墊處（髕尖下緣）定1點，內外膝眼各定1點，內側副韌帶中點（膝內側間隙處）定1點，鵝足囊滑囊定1點?；颊呷⊙雠P位，患肢膝關節屈曲60°～70°，一助手扶患肢踝關節。治療區按外科常規皮膚消毒，然后鋪無菌洞巾，采取“退出式”局部麻醉，每個治療點均注入0.50%～0.75%鹽酸利多卡因注射液1～1.5 mL，治療選用Ⅰ型4號直形0.8 mm針刀。（2）針刀操作：①髕下脂肪墊處，針刀刀口線與髕韌帶縱軸平行，刀體和髕韌帶皮膚呈90°角刺入。按四步操作規程進針刀，針刀快速刺入皮膚、皮下組織、髕韌帶，達髕韌帶下與脂肪墊之間。先在脂肪墊的正中線上，順勢提插切割2～3刀，深度約0.5 cm（不穿透脂肪墊）。然后將刀刃提至髕韌帶下，刀口線方向不變，將刀體向內或向外傾斜，在髕韌帶和脂肪墊之間刺入，刀刃達髕韌帶邊緣，在此層內進行提插切割，將髕韌帶和脂肪墊分離開來。再提起刀刃至髕韌帶下，向對側同法進行提插切割，盡量使髕韌帶與脂肪墊組織之間充分松開。②內、外膝眼點，此兩點的操作方法相似，只是方向相反，刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮膚呈90°角刺入，快速刺入皮膚，穿過關節囊，到達髕骨滑膜皺襞，行縱行提插切割2～3刀。然后調轉刀口線近90°（即刀口線橫行），退出刀鋒至韌帶表面，再提插切割韌帶1～2刀完畢。③內側副韌帶中點（膝內側間隙處），針刀體與皮膚垂直，針刀刀口線與大腿縱軸平行，按針刀四步進針操作規程進針刀，經皮膚、皮下組織達韌帶骨面，先縱行刺切2～3刀，范圍不超過0.5 cm，然后調轉刀口線近90°（即刀口線橫行），進膝內側間隙，深度不超過0.5 cm。④鵝足滑囊，針刀刀體與皮膚呈90°角刺入，刀口線與小腿縱軸平行，按四步操作規程進針刀，針刀經皮膚、皮下組織達鵝足滑囊部，行通透剝離2～3刀，范圍不超過0.5 cm。

1.5.1.2 膝后區 （1）定點：股骨內、外側髁各定1點，脛骨內側髁稍下方定1點，脛骨外側髁定1點?；颊卟捎酶┡P位，膝關節略屈曲。治療區嚴格按外科皮膚消毒操作，然后鋪消毒后洞巾，采取退出式局部麻醉，每個治療點注射0.75%～1.00%鹽酸利多卡因注射液1 mL，針刀治療選用Ⅰ型4號0.8 mm直行針刀。（2）針刀操作：①股骨內、外側髁點，兩點操作方法一致，先找到腓腸肌內、外側頭。刀口線與股骨干縱軸平行，刀體與皮面呈90°角刺入，按四步操作規程進針刀，快速刺入皮膚，直達骨面?？v行提插切割2～3刀，如肌腱十分緊張可調轉刀線90°，鏟剝1～2刀。②脛骨內側髁稍下方點，刀口線與小腿縱軸平行，刀體與皮面呈90°角刺入，按四步操作規程進針刀，快速刺入皮膚，直達骨面，調轉刀口線，與腘肌纖維走形方向一致，行提插切割2～3刀，刀下有松動感出刀。③脛骨外側髁點，刀口線與小腿縱軸平行，刀體與皮面呈90°角刺入，按四步操作規程進針刀，快速刺入皮膚，直達骨面，縱行提插切割2～3刀，如肌腱十分緊張可調轉刀線90°，鏟剝1～2刀。

1.5.1.3 膝前區 （1）定點：髕股韌帶內、外上緣點，髕骨內、外側支持帶壓痛點?；颊呷⊙雠P位，患肢膝關節屈曲大約60°，膝下墊置枕頭。治療區常規皮膚消毒，鋪無菌洞巾，采取局部麻醉，每個治療點均注射0.50%～0.75%鹽酸利多卡因注射液1～1.5 mL，治療選用Ⅰ型4號直形0.8 mm針刀。（2）針刀操作：①髕股韌帶內、外上緣點：針刀體與皮膚呈90°角刺入，刀口線與股四頭肌方向一致，按四步操作規程進針刀，快速刺入皮膚直達骨面，先縱行提插切割2～3刀，然后調轉刀口線90°，再鏟剝1～3刀，刀下有松動感后出針。②髕骨內、外側支持帶壓痛點，在髕骨中點內、外緣旁開2 cm處定位，刀體與皮膚垂直，針刀刀口線與下肢縱軸一致，按照針刀四步進針規程進針刀，經皮膚、皮下組織，刀下有韌性感，深入其中，縱行刺切2～3刀，范圍不超過1 cm。

以上每5天1次，膝前區-膝后區-膝前區，共3次，15 d為1個療程。

1.5.2 蠲痹湯

治療組在針刀之后即服中藥蠲痹湯，該方是由獨活寄生湯加減所得：獨活9 g、桑寄生12 g、杜仲12 g、牛膝15 g、細辛3 g、秦艽12 g、肉桂9 g、川芎12 g、防風12 g、茯苓12 g、人參9 g、當歸12 g、白芍12 g、熟地黃9 g、甘草6 g等。腎陽虛者酌加狗脊、兔絲子、肉蓯蓉、補骨脂等以溫補腎陽。腎陰虛者酌加丹皮、鱉甲、龜板等以滋補腎陰。用法：每日1付，水煎400 mL，分早晚溫服。共服中藥1付為1個療程。

1.6 觀察指標及療效評價標準

觀察兩組治療前后關節疼痛情況及膝關節功能活動度。關節疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，膝關節功能活動度參考Lysholm膝關節評分系統[3]制訂。臨床療效標準如下[4]，顯效：疼痛、腫脹及活動度等指標都有改善，平均改善率≥50%；有效：疼痛、壓痛、腫脹及活動度等指標至少有3項改善，平均改善率≥30%，但<50%；無效：平均改善率<30%。

1.7 統計學方法

數據應用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，應用t檢驗；計數資料應用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組VAS評分及Lysholm評分比較

治療后兩組VAS評分、Lysholm評分均較治療前明顯改善（P < 0.05），且治療組改善更明顯（P < 0.05）。見表2。

3 討論

目前中醫將KOA歸屬于“骨痹”范疇[5]，臨床證型多以肝腎虧虛型最為常見[6-9]?！秲冉洝氛J為本病是因肝腎虧虛、長期勞損及外感風寒濕邪所致?！端貑枴繁宰C篇、刺節論篇、上古天真論篇、脈要精微論篇等中均有相關內容提及，例如提出“筋痹”“脈痹”“骨痹”等的概念，以及“風寒濕三氣雜至，合而為痹”等。

根據針刀醫學關于慢性軟組織損傷的病理構架論——網眼理論，KOA的病因首先是各種原因引起的膝關節周圍廣泛的軟組織慢性損傷（滑膜囊、側副韌帶、髕內外支持帶、關節囊、鵝足、髕下脂肪墊）-動態平衡失調-膝關節粘連、瘢痕、攣縮、堵塞-膝關節力學異常（膝關節受力不對稱，壓力增加，主要以內側壓力增加為主）-人體對抗性調節結果（硬化、鈣化、骨化）-髁間嵴、關節邊緣出現骨質增生[10-13]，進而在X線片上顯示關節間隙變窄及骨質增生等。由于膝關節外翻角的存在，大部分患者的病變是從膝關節內方的脛側副韌帶及鵝足滑囊的勞損開始，進而影響到髕內外側支持帶、髕下脂肪墊、膝關節囊、內側副韌帶等?？傊?，KOA是一種自我代償性疾病，在人體代償過程中，不僅僅是由一個點的代償性修復，而是由以點代面、以面成線、以線成體的立體網狀整體修復，這樣可以更加促進組織恢復[14-16]。因此，針刀整體松解膝關節周圍的病變點才是其治療的主要目的。

蠲痹湯是由獨活寄生湯化裁而來，其來源于唐代孫思邀所著的《備急千金要方》，文中曰：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱、臥冷濕地當風得之，不時速治，喜流入腳膝為偏枯冷痹、緩弱疼重或腰痛攣腳重痹，宜急服此方?！逼浜蠖嘤么朔街委煴宰C日久、肝腎兩虛、氣血不足之證。該方主藥為獨活、桑寄生，祛風除濕，活絡通痹，養血和營；輔藥為杜仲、牛膝、熟地黃，補益肝腎，強壯筋骨；當歸、川芎、芍藥補血活血；茯苓、人參、甘草益氣扶脾，使氣血旺盛，有助于祛風除濕；又佐以細辛以搜風治風痹，肉桂祛寒止痛，使以秦艽、防風祛周身風寒濕邪。諸藥合用，具有補肝腎、益氣血之功，達到標本兼顧、扶正祛邪的目的。

在臨床治療中，單純針刀痛點松解已不能完全糾正膝關節力學平衡失調，大多數患者膝關節可以正常屈曲，但不能完全伸直，一部分原因就是因為后側腓腸肌內外側頭附著點及股二頭肌腱、腘肌附著點病變所致。而對于無痛點鵝足滑囊的針刀松解，不僅能糾正罹患膝關節的內翻畸形，還能松動髕骨的活動度。針刀整體松解術配合蠲痹湯治療該病，內可以補肝腎、益氣血，外可以松解、疏通膝關節周圍的病變粘連點，標本同治，并與中醫學的整體觀念相符合，安全快速有效，且治療費用較低，遠期療效更好，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-09-17 本文編輯：張瑜杰）